（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建福州350122）指導謝德聰

謝德聰教授治療經斷前后諸證經驗探析

洪建勛

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福建福州350122）指導謝德聰

經斷前后諸證；肝腎陰虛；謝德聰；經驗

經斷前后諸證是指婦女絕經前后出現(xiàn)烘然而熱，面赤汗出，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰酸背痛，手足心熱，或伴月經紊亂的一組臨床癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病主要和卵巢功能衰退，性激素水平下降等有關，因此在治療上以補充激素治療為主，但是其副作用較大［1］。謝德聰教授是福建省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年，在治療經斷前后諸證方面，積累了較為豐富的經驗，筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將謝師經驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睆呐佣咴率乱詴r下和七七地道不通中不難發(fā)現(xiàn)，月經的來去與腎氣、天癸、沖任關系密切［2］。而天癸是腎中先天之精，《素問·靈樞注證發(fā)微》曰“天癸者，陰精也，蓋腎主水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生，故謂陰精為天癸也”；沖任二脈的充盛與衰少都是以腎氣的盛衰為前提的，腎為沖任之本，因此總的來說腎氣在月經的生理病理中發(fā)揮著決定性的作用［3］。婦女年過四十，腎精逐漸虧虛，腎氣化生不足，故見腎陽虛、腎陰虛或陰陽兩虛，腎為五臟六腑之根，腎虛?？捎绊懙礁巍⑿?、脾而出現(xiàn)肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交等一系列病癥。

謝師認為腎虛是本病的核心，而五臟六腑因腎虛引起的的功能失調是本病發(fā)生的重要因素。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，而五臟六腑功能正常的發(fā)揮也需要腎精的濡養(yǎng)?！额惤浢T》曰“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)”，圍絕經期婦女腎氣不足、精血虧虛日久必及他臟。肝腎同屬下焦，肝屬木，腎屬水，五行上水生木，腎陰不足，水不涵木，肝陽易亢，則脾氣急躁，肝陽上擾清竅則頭暈耳鳴、兩顴潮紅。腎屬水，心主火，生理上水火既濟，腎水上濟心火而使心火不至于過亢，但絕經前后婦女腎陰不足，腎水不能上濟心火，心火獨亢，熱擾心神，故心悸、失眠、情志異常、烘熱汗出等。腎陽不足，火不暖土，脾陽不振，氣化失司，痰濕停滯，阻滯中焦則納差，上犯清竅則健忘失眠、精神困頓等。以腎虛為主的五臟六腑失調最終又容易因虛致實生痰生瘀，痰瘀的產生又容易進一步促進臟腑功能失調從而加重病情。

另外，經斷前后諸證的發(fā)生和情志的關系密切，主要表現(xiàn)在以下兩個方面。第一，性格孤僻、內向、自閉、固執(zhí)、拘謹、多疑多慮、自尊心強，不善交流的人容易罹患此病。第二，工作、家庭、經濟、地位、人際關系的變遷等造成的心理壓力增大是本病的重要影響因素［4］?！鞍俨∩跉狻?，情志異常則氣機紊亂，氣血不和，進一步導致臟腑功能失調，從而誘發(fā)或加重本病。

2 辨證論治

根據(jù)腎虛陰陽失調并影響到肝、心、脾等病理變化，謝師臨床上以補腎養(yǎng)肝、健脾寧心為治則，組方：女貞子15 g，旱蓮草6 g，川續(xù)斷20 g，山茱萸15 g，白芍10 g，當歸6 g，枸杞子15 g。方中女貞子味甘、苦，性涼，可補益肝腎；旱蓮草味甘、酸，性寒，可滋陰益腎，兩藥合用即為二至丸，滋陰清熱。川續(xù)斷補肝腎，行血脈；山茱萸可補益肝腎，收斂固澀，兩者合用補肝腎。白芍、當歸補血養(yǎng)肝，柔肝緩急，合補腎藥又可使精血互化。白芍、山茱萸味酸合女貞子、旱蓮草可以酸甘化陰，寧心安神。若腎陰不足，舌紅少苔，口干，可酌加滋陰補腎之黃精、生熟地黃、知母滋陰清熱；若腎氣不足，形寒肢冷，小腹冷痛綿綿，喜溫喜按可加黨參、黃芪、鹿角霜，少用附子大辛大熱之品，以免耗傷陰血；若舌紅少苔，急躁易怒，表現(xiàn)為肝陰虛可加沙參、麥冬、知母；若脾氣虛，神疲乏力，面色萎黃，少氣懶言可加黨參、黃芪、白術；若氣虛造成月經量多色鮮紅，或者月經后期淋漓不盡，此時在補氣的同時再加止血之阿膠、蒲黃炭、烏賊骨、煅牡蠣、金櫻子等；若月經量少，月經后期，脈細，表現(xiàn)為血虛可加雞血藤、丹參、益母草、懷牛膝，另因氣為血之帥，血為氣之母，補血時可稍加補氣藥如黃芪、黨參以補氣生血；心陰不足，心血虧虛，心煩失眠可加酸棗仁、柏子仁、五味子養(yǎng)心安神；若心經有熱者則用麥冬清心養(yǎng)陰安神。若陰虛火旺，烘熱汗出，虛熱明顯者可以加龜甲、地骨皮清熱；若胸悶脅痛，乳房脹痛，善喜太息，肝郁明顯，加柴胡、香附、郁金；若肝郁化火，癥見口苦咽干，煩躁易怒，舌紅脈弦可加黃芩、梔子、丹皮、赤芍，并用茯苓、澤瀉引火從小便而走；若肝氣上逆，頭暈可加天麻、鉤藤、牡蠣；見肝之病，知肝傳脾，對于肝郁之證，謝師一般加茯苓、白術，先安未受邪之地；若脾虛濕阻癥見舌苔厚膩，脘痞納呆加陳皮、蒼術、半夏等；若血熱經量多，經下如崩可加生地黃、生地榆、側柏葉、苧麻根、蒲黃炭、山楂炭等；若月經色暗，血塊多可加茜草、丹參、雞血藤等。謝師還強調藥物的選擇和配伍，如當歸，對于崩漏需要補血時，謝師認為其味辛，容易動血，所以用量宜小，一般為6 g，或者不用；又如對于素有脾胃疾病患者在用熟地黃時，一般配伍砂仁或者陳皮，使其不至于礙胃。

3 典型案例

患者，女，52歲。2015年12月8日初診。主訴：煩躁汗出2年，加重1年?；颊?年前絕經，絕經后逐漸出現(xiàn)頸紅面赤，伴煩熱汗出，汗后熱退身涼，一如常人。夜晚煩躁，不易入睡，睡后易醒。胃脘怕涼，納呆腹脹，口苦。舌紅偏暗苔白偏厚，脈弦細。中醫(yī)診斷：經斷前后諸證，證屬腎陰虧虛，脾氣不足。治以滋陰益腎，益氣健脾。方擬：太子參15 g，麥冬6 g，五味子6 g，白芍10 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，茯神15 g，白術10 g，續(xù)斷20 g，地骨皮9 g，炒麥芽15 g，山楂5 g，陳皮5 g，甘草3 g。10劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。并跟患者解釋病情，打消疑慮。后隨訪患者服藥后煩躁汗出、失眠癥狀明顯改善。

按：患者年過五十，月事已竭，腎氣不足，陰陽失調，腎陰不足，陽氣外浮，故潮熱汗出，腎氣不足，水不濟火，故煩躁失眠，口苦，舌紅，脈弦細均為心腎不足之證。腎陽不足，脾失溫煦，運化失職，故腹脹納呆，舌苔厚為脾虛不運之象。方中女貞子、山茱萸、續(xù)斷滋陰補腎，白芍補血，茯神、白術健脾益氣，炒麥芽、山楂、陳皮消食理氣，地骨皮清虛熱?；颊吆苟?，汗為心之液，汗多耗傷氣陰，以太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，合茯神養(yǎng)心安神，甘草調和諸藥。本方切中病機，且兼顧兼證，有主有次，面面俱到，故效如桴鼓。

4 體會

絕經前后諸證病機在于以腎虛為主引起的五臟六腑功能失和，在治療上要緊扣病機，著力幫助患者恢復臟腑陰陽氣血的平衡。處方用藥以平為期，滋陰不可礙胃，少用熟地黃等滋膩之品，而用女貞子、旱蓮草，滋而不膩；補陽勿過峻猛，少用附子等辛燥之品，而用菟絲子、枸杞子、巴戟天、鹿角霜；活血而不破血，多用蒲黃、山楂化瘀而不傷正；理氣而不破氣，多用香附、郁金行氣兼能活血；腎陰不足，注重心腎同調，滋陰補腎，寧心安神；肝氣郁結，強調肝脾并舉，疏肝理氣，培補中焦。同時注重心理調理，給患者以戰(zhàn)勝疾病的信心。最終使患者的陰陽、氣血、情志重新實現(xiàn)平衡。

［1］謝幸，茍文麗.婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：364-367.

［2］謝德聰，陳應鐘.陳雨蒼中醫(yī)婦科臨床經驗［M］.北京：科學出版社，2013：12.

［3］吳冬梅，張良琴.謝德聰教授治療月經過少臨床經驗舉隅［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2016（3）：45-46.

［4］劉春梅.絕經前后諸證肝氣郁結型與情志因素的相關性研究［D］.長沙：湖南中醫(yī)藥大學，2010.

（編輯 弓艷玲）

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2095-4441（2016）04－0052－02

2016－09－20