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1例口服別嘌醇致嚴(yán)重全身剝脫性皮炎病人的臨床觀察與護(hù)理

蒲俐，馬登艷，陳崇誠，宋曉麗，刁永書

關(guān)鍵詞：別嘌醇；口服；剝脫性皮炎；護(hù)理

1病例介紹

病人，女，40歲，患高血壓2年、慢性腎功能不全、慢性乙型肝炎1年余，20 d前病人因尿酸高口服別嘌醇(每次50 mg，每日2次)，10 d后出現(xiàn)全身皮疹伴紅斑、明顯瘙癢，繼而累及全身，面部大量皮疹融合成片，面部及雙足脫屑,口腔黏膜充血、水腫，胸部、背部見大量點(diǎn)狀紅疹，遂于2014年1月4日入院治療。檢查結(jié)果顯示：血紅蛋白80 g/L,白細(xì)胞14.31×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率64.4%，血肌酐522 μmol/L，血鉀5.59 mmol/L，乙肝表面抗原半定量1 223 COI,乙肝e抗體半定量0.006 COI,體溫39.5 ℃，血壓121/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),診斷為：慢性腎功能不全急性加重；嚴(yán)重全身剝脫性皮炎；肺部感染；腎性貧血；慢性乙型病毒性肝炎。入院后停止口服別嘌醇，行血液透析治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日1次；氨曲南2 000 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日2次；奧美拉唑40 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日1次；氯雷他定10 mg，口服，每晚1次；呋塞米20 mg，靜脈注射，每日1次；10%葡萄糖酸鈣20 mL，靜脈注射，每日1次；倍他米松尿素霜外用等治療。治療1周后，病人體溫再次升高至39 ℃，面部、軀干等處皮膚尼氏征(+)，散在水皰，皮膚觸痛，眼結(jié)膜充血，眼、口腔等部位較多膿性分泌物，加用頭孢哌酮舒巴坦鈉1 g加生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日2次；甲潑尼龍琥珀酸鈉改為80 mg加生理鹽水100 mL靜脈輸注，每日1次；酮替芬1 mg，口服，每晚1次；口靈含漱液漱口，每日4次；制酶菌素片1×104U加生理鹽水250 mL漱口，每日4次；典必舒眼液每日4次點(diǎn)雙眼；丙種球蛋白0.4 g/kg～0.6 g/kg每天靜脈輸入；加服拉米夫定0.1 g,每日1次；采用無菌注射器低位穿刺抽取皰液。經(jīng)過上述治療后病人全身皮膚潮紅，水皰吸收，皮疹消退，新生上皮生長良好，體溫恢復(fù)正常，1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。

2臨床觀察與護(hù)理

2.1皮膚觀察與護(hù)理全身剝脫性皮炎病人的皮膚護(hù)理至關(guān)重要，能有效保證病人疾病的治愈和預(yù)防感染的發(fā)生[1]。該例病人全身皮疹伴紅斑、明顯瘙癢，面部及雙足脫屑。因此，護(hù)士重點(diǎn)觀察皮膚顏色、脫屑程度，動態(tài)評估病人有無新發(fā)皮疹和水皰的發(fā)生；病人皮膚受損嚴(yán)重，遵醫(yī)囑使用倍他米松尿素霜外涂，每日2次，全身皮膚干燥處使用醫(yī)用保濕劑外涂。病人皮疹處瘙癢明顯，瘙癢處使用艾利克消毒皮膚，囑其勿撓抓瘙癢皮膚，同時(shí)協(xié)助病人修剪指甲，防止搔抓造成皮膚破損。每日更換床單位，保持床單平整、干凈，及時(shí)清理脫落的痂皮、皮屑,痂皮不易脫落時(shí),囑病人不可強(qiáng)行撕扯。小水皰及滲液少的水皰,讓其自然吸收,勿使其破潰,對于大皰,用碘伏消毒后,可用無菌注射器低位穿刺抽取皰液,嚴(yán)格無菌操作,盡量保持皰壁完整并保持局部干燥。靜脈輸液盡量采用留置針，減少皮膚穿刺，為保護(hù)血液透析置管處皮膚，使用繃帶代替膠布固定敷料。經(jīng)過以上護(hù)理，病人皮膚潮紅，水皰吸收，皮疹消退，新生上皮生長良好。

2.2眼部及口腔黏膜的觀察與護(hù)理病人口腔黏膜糜爛，眼結(jié)膜充血、水腫，眼、口腔等部位較多膿性分泌物。因此，日常護(hù)理中需注意觀察口腔黏膜糜爛面有無好轉(zhuǎn)，眼結(jié)膜充血、水腫有無消退，并做好病情記錄。每日眼部護(hù)理2次，遵醫(yī)囑予以典必殊眼液每日4次點(diǎn)雙眼。每日行口腔護(hù)理，遵醫(yī)囑給予口靈含漱液及制霉菌素鹽水漱口，每日4次，使用唇膏或液狀石蠟保持口唇濕潤。經(jīng)過以上護(hù)理后病人眼、口腔黏膜完整，未發(fā)生黏膜感染。

2.3高熱的觀察與護(hù)理病人入院時(shí)體溫高達(dá)39.5 ℃，考慮病人多處皮膚黏膜受損，應(yīng)注意避免脫水，因藥疹不輕易使用藥物退熱，宜采取物理降溫措施[2]，協(xié)助家屬給病人溫水擦浴，在頭部、前額、腋下、腹股溝等大血管處放置冰袋，勤換衣褲，鼓勵(lì)適量飲水，補(bǔ)充機(jī)體因發(fā)熱丟失的體液。密切監(jiān)測體溫變化，及時(shí)采取降溫措施。經(jīng)過上述處理，病人的體溫恢復(fù)正常。

2.4用藥觀察與護(hù)理糖皮質(zhì)激素是重癥藥疹病人的首選治療方法[3]，護(hù)士應(yīng)保證藥物及時(shí)、足量進(jìn)入病人體內(nèi)，治療過程中注意防止病情反復(fù)，藥物減量應(yīng)待病情穩(wěn)定后(體溫正常、皮疹控制無新發(fā))[4]，同時(shí)密切觀察激素的不良反應(yīng)，消毒隔離措施的落實(shí)對感染的預(yù)防起關(guān)鍵作用[1]。病室應(yīng)注意通風(fēng)，保證室內(nèi)空氣流通，溫度維持在22 ℃～24 ℃，濕度維持在50%～60%[5]，每日行臭氧消毒機(jī)空氣消毒2次。同時(shí)觀察口腔黏膜情況及血糖的變化，病人入院后即接受甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，遵醫(yī)囑每日監(jiān)測空腹及3餐后2 h指尖血糖,病人住院期間血糖均在正常范圍波動。經(jīng)過上述處理病人的病情得到控制，未發(fā)生其他感染。

2.5心理護(hù)理由于病人有腎臟基礎(chǔ)疾病，加之全身皮膚、黏膜受損，舒適度及自理能力下降，軀體形象發(fā)生紊亂，病人出現(xiàn)情緒低落、悲觀等消極情緒。護(hù)理人員應(yīng)給予病人更多的關(guān)心與理解，利用一切操作治療機(jī)會與病人溝通，給病人更多的正性心理支持，向病人說明引起疾病的原因并介紹治療要點(diǎn)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過護(hù)理，病人樹立正確看待疾病的態(tài)度，住院期間積極配合治療，與醫(yī)護(hù)人員建立了良好的護(hù)患關(guān)系。

3討論

剝脫性皮炎是一種以皮膚廣泛潮紅、腫脹、伴有持續(xù)性鱗屑剝脫為特征的炎癥性皮膚病，是嚴(yán)重的藥疹之一[6]，主要致敏藥物有磺胺類、抗生素、抗瘧藥、重金屬等[7]，別嘌醇藥疹報(bào)道不多。別嘌醇引起的皮疹表現(xiàn)為癥狀重，可伴發(fā)熱；全身大面積皮膚剝脫壞死，伴黏膜及嚴(yán)重肝、腎功能損害；病情易反復(fù)，不易治愈，病死率高。有報(bào)道，該病病死率為40%，提示了該病潛在的嚴(yán)重性[8]。在治療全身剝脫性皮炎病人時(shí)，需嚴(yán)密觀察病情，實(shí)施有效的心理護(hù)理，同時(shí)針對其皮膚大面積剝脫、極易感染的特點(diǎn)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和消毒隔離措施，避免感染的發(fā)生，同時(shí)對病人加強(qiáng)健康教育。本例病人護(hù)理過程中，護(hù)理人員動態(tài)評估現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，有計(jì)劃地采取干預(yù)性護(hù)理措施，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了病程。

參考文獻(xiàn):

[1]謝錦嫦.淺談1例萬古霉素致剝脫性皮炎的護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)前沿,2012(9):144-145.

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[3]黃慧嫦.重癥藥疹26例臨床特點(diǎn)及激素治療研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(10):1793-1794.

[4]李丹妮．別嘌呤醇藥疹的特點(diǎn)及治療[J]．中國誤診學(xué)雜志，2005，5(13)：2561．

[5]姜安麗，石琴．新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．北京：高等教育出版杜，1999:298-299．

[6]李應(yīng)專.剝脫性皮炎的觀察和護(hù)理 [J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006，27(1)：109-110.

[7]王俠生，廖康煌，楊國亮．皮膚病學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2005:525.

[8]顧瑞金,譯．帕特森變態(tài)反應(yīng)性疾病[M]．第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:296.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-03-02；修回日期：2015-11-05)

作者簡介蒲俐，護(hù)師，本科，單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；馬登艷、陳崇誠、宋曉麗、刁永書(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

中圖分類號：R473.75

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.044

文章編號：1009-6493(2016)02B-0638-02