陳軍華，錢　坤，江　燕，熊　慧

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持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)管理及效果評價

陳軍華，錢坤，江燕，熊慧

Nutritional management of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients and its effect evaluation

Chen Junhua,Qian Kun,Jiang Yan,et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD) 病人營養(yǎng)管理方法，提高CAPD病人的生存質(zhì)量。[方法]將100例CAPD病人隨機分為兩組各50例，觀察組應用主觀綜合營養(yǎng)評價量表(SGA)評估病人的營養(yǎng)狀況，并進行營養(yǎng)自我管理方法指導；對照組采取傳統(tǒng)方法進行評估和飲食指導，比較兩組營養(yǎng)狀況及相關檢查指標。[結(jié)果]觀察組營養(yǎng)狀況各項指標改善優(yōu)于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，觀察組營養(yǎng)干預后各項臨床指標較干預前明顯改善(P<0.05或P<0.01)。[結(jié)論]綜合營養(yǎng)評估結(jié)合營養(yǎng)自我管理，可改善病人的營養(yǎng)狀況，提高病人的生存質(zhì)量。

關鍵詞：持續(xù)非臥床腹膜透析；腹膜透析；營養(yǎng)管理；效果評價；主觀綜合營養(yǎng)評價

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)具有操作簡單、安全、價廉、可居家治療等優(yōu)點，成為腎病終末期病人的重要替代療法，越來越多地用于治療終末期腎衰竭。隨著透析技術的不斷發(fā)展，CAPD病人腹膜炎發(fā)生率明顯下降，但是發(fā)生營養(yǎng)不良問題越來越突出，嚴重影響腹膜透析病人的預后[1-2]，成為腹膜透析技術失敗和死亡率增加的重要原因[3-7]。我院通過應用主觀綜合營養(yǎng)評價(SGA)評估病人的營養(yǎng)狀況，并進行營養(yǎng)自我管理方法指導，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料隨機選取2013年1月—2015年1月在門診隨訪或在腎內(nèi)科住院的CAPD病人100例。其中男61例，女39例；年齡20歲～79歲(51.7歲±3.9歲)；腹膜透析時間1年～5年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎43例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病 9例，間質(zhì)性腎病4例，多囊腎2例。納入標準：①病情穩(wěn)定，規(guī)律CAPD治療3個月以上老年病人；②無認知障礙；③病人及家屬均同意參加本研究。排除心力衰竭、活動性肝炎、肝功能異常、各種原因致腹膜炎及其他感染、結(jié)核、惡性腫瘤等消耗性疾病、活動性風濕性疾病、使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、手術等情況及不同意參加本研究的病人。采取隨機分組的方法，將100例病人分為觀察組和對照組，各50例，兩組性別、年齡、病情、CAPD情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2營養(yǎng)管理方法對照組采用常規(guī)方法進行評估和飲食指導；觀察組由腹膜透析(PD)護士采取SGA綜合評估方法對病人進行營養(yǎng)狀況評估，根據(jù)評估結(jié)果進行有針對性的營養(yǎng)自我管理方法指導，具體如下。

1.2.1營養(yǎng)評估

1.2.1.1填寫評估表內(nèi)容包括病人的一般情況：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟水平、婚姻狀況、職業(yè)性質(zhì)、社會支持情況等。觀察前通過問卷法、訪談法及專家咨詢法進行調(diào)查。出院病人進行門診隨訪，在病人知情同意后，通過訪談及病人、家屬自填問卷的方式收集資料。記錄過去3 d的飲食，包括食物種類、數(shù)量、結(jié)構、飲水量、食物過敏史等情況。

1.2.1.2主觀綜合營養(yǎng)評價由經(jīng)過培訓且相對固定的PD護士運用SGA量表[8]，根據(jù)病人的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥的發(fā)生以及身體檢查等內(nèi)容進行評估。SGA量表包括8個項目，即飲食改變、體重改變、胃腸道癥狀、活動能力、皮下脂肪測定、臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)、 踝部及骶部水腫、并發(fā)癥。每個項目中有5方面內(nèi)容。SGA評分根據(jù)以上量化指標來判斷，分值越高營養(yǎng)狀況越差?？偡?5分， 7分為營養(yǎng)正常；8分～15分為輕中度營養(yǎng)不良；≥16分為重度營養(yǎng)不良。

1.2.1.3蛋白質(zhì)攝入與熱量情況評價評價參照美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南(K/DOQI)，蛋白質(zhì)為1.2 g/(kg·d),總熱量為146 kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入低于標準的90%視為攝入不足，熱量攝入低于標準的80%為攝入不足[9]。

1.2.1.4人體測量指標包括上臂中部周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中部肌圍(MAMC)、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)。測量時每個指標重復3次，取平均值。根據(jù)亞太地區(qū)成年人體重標準，男性MAC標準為25.3 mm，女性為16.5 mm；男性TSF標準為12.5 mm，女性為16.5 mm；低于標準值的90%視為營養(yǎng)不良，低于60%視為嚴重營養(yǎng)不良。BMI標準為18.5 kg/m2～23.9 kg/m2,低于此值視為營養(yǎng)不良。

1.2.1.5生化指標空腹采集病人血標本測血清清蛋白(ALB)、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。

1.2.1.6其他指標標準化蛋白分解率(nPCR)、尿素清除率(Kt/V)。

1.2.2營養(yǎng)自我管理方法

1.2.2.1評估階段營養(yǎng)干預前對所有病人采用問卷法進行飲食營養(yǎng)攝入不足原因調(diào)查。觀察前采用回顧法，記錄過往3 d的飲食，經(jīng)專家核實后，參照《食物成分表》《食物等值交換表》分析飲食成分，計算平均每天每千克體重的蛋白質(zhì)及熱量攝入量。

1.2.2.2實施階段根據(jù)評估結(jié)果對病人進行營養(yǎng)管理干預，對病人或家屬進行培訓，重點傳授營養(yǎng)管理知識，采取個別培訓和集體培訓相結(jié)合的形式。①個別培訓：主要對新病人進行宣教，對一些行動不便的病人進行家訪；制定合理的培訓方案，針對不同層次、學歷、接受能力、不同需求的個體，進行有計劃、有目標、有針對性的培訓。②集體培訓：采用多媒體(PPT)、DVD放映、書籍圖片、宣傳展板、宣傳資料、仿真實物模具、示范菜單、病人互相交流和討論等形式進行培訓，每月1次(每月第1周的周五)；舉辦腎友會，組織腹膜透析病人以座談的形式相互溝通，交流各自的經(jīng)驗以及營養(yǎng)管理中的問題，共同分享并解決，每月1次(每月第2周的周五)。同時，建立社會支持網(wǎng)絡，有效利用各種醫(yī)療資源，如專業(yè)咨詢電話、網(wǎng)絡、透析手冊等。培訓內(nèi)容：①營養(yǎng)管理的目的、意義；②食物的營養(yǎng)結(jié)構；③腹膜透析營養(yǎng)不良的原因和后果；④鐵劑和促紅細胞生成素的應用等；⑤常用食物的成分、膳食攝入的計算、食品交換法；⑥自我管理教育：讓病人學會確定目標和解決問題的技巧；⑦自我監(jiān)測方法，教會病人如何記錄每日食譜和腹膜透析情況等。通過培訓，使病人及家屬掌握自我管理的經(jīng)驗，了解營養(yǎng)管理的目的和意義、常用食物的成分、膳食攝入的計算、食品交換方法等知識，學會并自覺進行營養(yǎng)自我監(jiān)測和自我管理。

1.2.3效果評價比較干預前與干預后CAPD病人血肌酐、膽固醇、血紅蛋白、血清清蛋白、葉酸、維生素B12、鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力、尿素、尿酸等情況。

1.2.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，組間比較用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果(見表1)

表1　CAPD病人營養(yǎng)干預前后各項臨床指標比較±s)

3討論

3.1營養(yǎng)不良的原因分析營養(yǎng)不良的原因包括很多方面，如病人缺乏營養(yǎng)知識，依從性差；營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足和丟失過多；透析不充分；代謝性酸中毒；殘余腎功能的減少；糖尿病等。營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足是導致病人營養(yǎng)不良的重要原因，維持充分的營養(yǎng)物質(zhì)攝入是非常重要的[10]。造成病人營養(yǎng)攝入不足的主要原因是缺乏營養(yǎng)知識。尿毒癥終末期病人進入透析時期較晚，絕大多數(shù)病人在腹膜透析前經(jīng)過長期的飲食控制，已存在較嚴重的營養(yǎng)不良。而缺乏全面的營養(yǎng)知識又使病人對透析時營養(yǎng)攝取的特殊要求知之甚少，個別病人仍然習慣于以往非透析治療時的營養(yǎng)控制，不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量，加之胃腸道吸收功能不良，食量少，腹膜透析液中大量糖吸收引起的飽脹感，以及精神、藥物、經(jīng)濟等因素，加重了蛋白質(zhì)和熱量攝入的相對不足，提示醫(yī)護人員應該對腹膜透析病人進行有效的營養(yǎng)監(jiān)測、干預和指導。本組部分病人對透析時特殊飲食知道較少，仍習慣平時飲食，不敢增加蛋白質(zhì)攝入，還有部分病人得不到家庭的理解和支持，導致營養(yǎng)管理困難，因此，進行營養(yǎng)管理和指導具有十分重要的意義。

3.2重視CAPD病人的營養(yǎng)管理合理的飲食可以減少CAPD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生，在不影響病人病情的情況下，指導病人根據(jù)飲食習慣選擇喜好的食物。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對CAPD病人進行營養(yǎng)管理，采用SAG綜合營養(yǎng)評估，對病人飲食進行管理和干預，病人營養(yǎng)狀況明顯改善。表1顯示，觀察組病人的血肌酐、尿素、尿酸、膽固醇均明顯下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；血紅蛋白、血清清蛋白、葉酸、維生素B12、鐵蛋白、血清鐵、總鐵結(jié)合力明顯升高(P<0.05或P<0.01)。

3.3提高病人對營養(yǎng)管理的依從性CAPD病人的飲食護理是一個長期漫長的過程，最終落實具體膳食靠病人本人及家屬，因此，培養(yǎng)病人及家屬的依從性很有必要，是影響PD質(zhì)量的重要因素。對于大多數(shù)病人來說，自我營養(yǎng)管理、復診和治療整合為日常常規(guī)，會出現(xiàn)一些困難。本組研究中，實施營養(yǎng)管理前，部分病人對飲食治療等不依從，在培訓時告知病人及家屬，使其知道不依從可以導致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，反而增加PD的治療費用，降低PD的質(zhì)量。

總之，營養(yǎng)管理是一項長期而艱巨的任務，加強營養(yǎng)管理對提高CAPD病人的生活質(zhì)量有重大意義。科學的營養(yǎng)管理能夠改善CAPD病人的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量。營養(yǎng)管理和指導，對改善病人的飲食依從性、營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量有積極的影響。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-03-23；修回日期：2016-01-18)

中圖分類號：R459.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.026

文章編號：1009-6493(2016)02B-0595-03

作者簡介陳軍華，主任護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院；錢坤(通訊作者)、江燕、熊慧單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

基金項目2014年湖北省自然基金項目(面上基金)，編號：2014CFB968。