卞凌云，徐亞光，李杰云

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追蹤護(hù)理模式在血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)全程管理中的應(yīng)用

卞凌云，徐亞光，李杰云

Application of tracing nursing model in whole process management of nutritional status of hemodialysis patients

Bian Lingyun,Xu Yaguang,Li Jieyun

(Second People’s Hospital of Liaocheng City of Shandong Province,Shandong 252600 China)

摘要：[目的]探討追蹤護(hù)理模式對(duì)血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)全程管理效果。[方法]應(yīng)用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)篩選存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的血液透析病人82例，建立營(yíng)養(yǎng)檔案，定期進(jìn)行膳食調(diào)查、飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，6個(gè)月后對(duì)追蹤護(hù)理效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。[結(jié)果]病人蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)發(fā)生例次明顯減少，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，血清清蛋白、前清蛋白增加，血脂下降，血磷下降，人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點(diǎn)肌肉周徑(MAMC)均升高(P<0.05)。[結(jié)論]應(yīng)用追蹤護(hù)理模式對(duì)血液透析病人進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和追蹤管理，可以減少蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)的發(fā)生和進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：追蹤護(hù)理模式；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；慢性腎臟??；蛋白質(zhì)能量消耗；鈣磷代謝；脂質(zhì)代謝

追蹤護(hù)理模式是一種新興的慢性病管理模式，是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用追蹤方法對(duì)某種疾病和特殊群體建立的長(zhǎng)效管理方法。研究證實(shí)，建立長(zhǎng)效的護(hù)理管理機(jī)制對(duì)慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人的康復(fù)具有良好的促進(jìn)作用[1]。蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energy wasting，PEW)是指各種原因?qū)е碌捏w內(nèi)蛋白質(zhì)、能量物質(zhì)儲(chǔ)備下降的狀態(tài)。國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)代謝協(xié)會(huì)將這種消耗綜合征統(tǒng)一命名為PEW。流行病學(xué)資料顯示，CKD由于大量血漿蛋白從腎小球毛細(xì)血管壁濾走，30%～50%的病人表現(xiàn)出不同程度的PEW[2-4]。美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院扎德教授指出，CKD病人營(yíng)養(yǎng)不良或PEW是預(yù)測(cè)病人死亡的最強(qiáng)因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2014年在本院治療的CKD血液透析病人160例，應(yīng)用主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表(SGA)進(jìn)行PEW風(fēng)險(xiǎn)篩查，入組病人共計(jì)82例，其中男52例，女30例， 由于CKD治療方面不存在性別特異性，因此本研究中未根據(jù)性別進(jìn)行分組。本次研究根據(jù)病人自愿參加的原則，依據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)制定的腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分冊(cè)[5]為依據(jù)設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案，確定蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)加低鹽、低脂、低磷飲食，由護(hù)士進(jìn)行全程追蹤管理與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。

1.2方法

1.2.1研究小組人員組成及分工研究小組由腎內(nèi)科和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員組成，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)方案制定。護(hù)理人員在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和腎內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)全程追蹤管理，通過(guò)電話隨訪和定期門診復(fù)查的形式對(duì)病人進(jìn)行膳食管理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和相關(guān)知識(shí)宣教。

1.2.2追蹤護(hù)理方法

1.2.2.1建立病人營(yíng)養(yǎng)檔案包括病人基本信息、人體測(cè)量指標(biāo)、人體生化指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案等。護(hù)理人員定期采集病人的病情信息和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)記錄在檔案中。

1.2.2.2病人營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)設(shè)定①保證病人基礎(chǔ)耗能需要，預(yù)防低蛋白血癥；②合理控制鈉鹽和出入液量，避免鈉水潴留，降低心臟負(fù)荷；③控制高磷食物攝入，預(yù)防高磷血癥；④控制脂肪攝入，預(yù)防高脂血癥。

1.2.2.3電話隨訪內(nèi)容及頻次護(hù)理人員對(duì)入組病人每月進(jìn)行電話隨訪2次，隨訪內(nèi)容主要為飲食狀況、體重變化和一般狀況，隨訪過(guò)程中除定項(xiàng)詢問(wèn)和健康宣教外，對(duì)病人提出的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行解答和相關(guān)指導(dǎo)。

1.2.2.4營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查人體測(cè)量指標(biāo)包括體重指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold，TSF)、同側(cè)上臂中點(diǎn)肌肉周徑(mid-arm muscle circumference，MAMC)等。生化指標(biāo)包括血清清蛋白、前清蛋白、血鈣、血磷、總膽固醇、三酰甘油等。SGA包括體重改變、進(jìn)食、胃腸道癥狀、功能異常、體檢指標(biāo)(皮下脂肪、肌肉消耗、水腫、腹腔積液)的評(píng)估，并給出SGA評(píng)分等級(jí)(營(yíng)養(yǎng)良好、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

1.2.2.5追蹤護(hù)理工作方法對(duì)入組病人每月評(píng)估1次體重和BMI，每月檢測(cè)1次生化指標(biāo)，3個(gè)月～6個(gè)月進(jìn)行1次人體組成測(cè)定，6個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)6個(gè)月內(nèi)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的變化。

2結(jié)果

2.1干預(yù)前后血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較(見表1)

表1　干預(yù)前后血液透析病人

2.2干預(yù)前后血液透析病人生化指標(biāo)比較(見表2)

表2　干預(yù)前后血液透析病人生化指標(biāo)變化±s)

2.3干預(yù)前后血液透析病人人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的比較(見表3)

表3　干預(yù)前后血液透析病人人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)變化

2.4干預(yù)前后病人蛋白能量消耗狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)改善狀況比較營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前，對(duì)入組病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和PEW狀態(tài)評(píng)定，存在PEW狀態(tài)的病人5例，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月病人評(píng)價(jià)指標(biāo)均有不同程度的改善，至6個(gè)月時(shí)入組病人PEW狀態(tài)發(fā)生1例次，發(fā)生率明顯下降。

3討論

血液透析病人普遍存在蛋白質(zhì)、熱量攝入不足[6]，內(nèi)分泌紊亂、代謝性酸中毒等均可促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，再者血液透析本身就是一個(gè)能量消耗的過(guò)程[7-8]。2013年3月22日，CKD營(yíng)養(yǎng)與代謝菁英論壇中專家指出，血液透析病人低蛋白飲食常常帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良以及死亡率增加的擔(dān)心，高蛋白飲食又會(huì)導(dǎo)致高磷血癥和高鉀血癥，增高病人死亡率。2011年，扎德教授在《Nat Rev)》雜志發(fā)表的文章中提出CKD營(yíng)養(yǎng)治療流程，提出病人應(yīng)進(jìn)行周期性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食咨詢，因此血液透析病人的營(yíng)養(yǎng)追蹤管理對(duì)于提高生存率具有重要意義。本研究通過(guò)追蹤護(hù)理管理模式，由腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員和營(yíng)養(yǎng)師組成營(yíng)養(yǎng)支持小組，指導(dǎo)病人計(jì)算能量及蛋白質(zhì)需要量，完善營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，適時(shí)給予腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的建議，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，病人營(yíng)養(yǎng)狀況均明顯改善，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后病人的高血脂、低蛋白、血磷升高等狀態(tài)均有改善，可能機(jī)制為：通過(guò)全程對(duì)病人實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，提高自身免疫力，減少由營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的并發(fā)癥，減少心血管并發(fā)癥和透析中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使血液透析病人的生存質(zhì)量得到改善。由于本課題通過(guò)追蹤護(hù)理法對(duì)腎臟病病人定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和長(zhǎng)效飲食管理，根據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的KDOQI指南，按照腎臟病病人不同疾病狀態(tài)的蛋白質(zhì)攝入量標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)膳食種類和數(shù)量，通過(guò)追蹤隨訪和周期性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，可以減少或避免CKD病人PEW狀態(tài)的發(fā)生，預(yù)防和改善高脂血癥的發(fā)生，減少CKD并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-04；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號(hào)：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.05.020

文章編號(hào)：1009-6493(2016)02B-0581-02

作者簡(jiǎn)介卞凌云，主管護(hù)師，本科，單位：252600，山東省聊城市第二人民醫(yī)院；徐亞光、李杰云單位：252600，山東省聊城市第二人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2015年度聊城市醫(yī)學(xué)科研課題立項(xiàng)項(xiàng)目，編號(hào)：96.