夏小軍 段赟 開金龍 姚金華

中西醫(yī)結(jié)合治療急性單核細胞白血病48例

夏小軍 段赟 開金龍 姚金華

目的：探討回生膠囊配合小劑量化療治療急性單核細胞白血?。ˋNLL-M5）的臨床療效。方法：對48例ANLL-M5患者行小劑量柔紅霉素（DNR）加阿糖胞苷（Ara-C）組成的DA3-7方案，或高三尖杉酯堿（HHT）加Ara-C組成的HA方案化療，同時口服中藥回生膠囊進行治療。結(jié)果：經(jīng)1～3療程治療，CR率72.9%，PR率12.5%，總有效率85.4%，且毒副作用較輕，感染、出血等并發(fā)癥少。結(jié)論：回生膠囊配合化療治療ANLL-M5療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

白血病/急性單核細胞白血病；柔紅霉素；阿糖胞苷；高三尖杉酯堿；回生膠囊

急性單核細胞白血?。ˋNLL-M5）是臨床上較常見的一種急性白血病，其惡性程度較高，治療難度較大，誘導緩解率較低。自2004年1月至2014年12月，我們采用慶陽市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)中藥制劑回生膠囊加聯(lián)合化療治療ANLL-M548例，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 48例ANLL-M5患者均為慶陽市中醫(yī)醫(yī)院血液病科住院患者，占該科同期收治急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）296例中的16.2%。所有病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、組織化學染色等確診，少數(shù)患者結(jié)合流式細胞檢測確診，均符合FAB診斷分型標準［1］。其中男31例，女17例，中位年齡33歲（6～78歲），≥60歲6例，78歲1例。初治患者27例，復治患者21例。白細胞計數(shù)（WBC）≥10.0×109/L者30例，≤4.0× 109/L者6例；血紅蛋白（Hb）≤60g/L者12例，60～100g/L者28例。骨髓增生極度活躍者18例，明顯活躍者13例，減低者8例；原幼單核細胞比例31%～84%。病程9～600d，中位數(shù)112.5d。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案。以柔紅霉素（DNR）40mg/（m2·d）連續(xù)靜滴3d，阿糖胞苷（Ara-C）100～150mg/（m2·d）連續(xù)靜滴7d（DA方案）；或以高三尖杉酯堿（HHT）3～4mg/（m2·d）連續(xù)靜滴7d，Ara-C100～150mg/（m2·d）連續(xù)靜滴7d（HA方案）。如果用以上其中一種化療方案1～2療程未取得完全緩解（CR），則應(yīng)更換另一種方案。兩療程之間間隔10～14d，其間根據(jù)外周血象恢復情況可在化療結(jié)束第8天前行骨髓象檢查，判斷化療的效果和白血病細胞的殺傷情況，決定是否進行下一療程化療。48例患者中應(yīng)用DA方案32例，HA方案16例。誘導緩解之后，均用原方案強化1～2療程，再更換其他方案鞏固治療。

1.2.2 中藥應(yīng)用。48例治療過程中均口服院內(nèi)中藥制劑回生膠囊〔甘肅省慶陽市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，批號：2004年以前，慶衛(wèi)普制準字（2000）146-02；2004年之后，甘藥制字Z04101013〕，由天藍苜蓿、墓頭回、龍葵、紫河車等14味中藥組成，具有清熱敗毒、活血化瘀、化痰散結(jié)之功效。每粒0.45g，成人每次口服3粒，每日3次。10～15歲每次2粒，每日3次；5～10歲兒童每次1粒，每日3次。服用期間禁食辛辣刺激及炙煿之品。經(jīng)治療CR后，仍繼續(xù)服用回生膠囊鞏固治療。

1.2.3 支持治療。48例治療期間除9例因骨髓抑制及感染并發(fā)癥嚴重者住層流病房之外，其余39例均住普通病房，每日予紫外線燈空氣消毒2次；予銀菊合劑（批號：甘藥制字Z04101016）每日漱口不少于6次，以預防口腔感染及潰瘍；予樸硝散（批號：甘藥制字Z04101020）便后坐浴，以預防肛周感染；化療用藥后予紫草合劑（批號：甘藥制字Z04101014）沿靜脈穿刺血管循行部位皮表涂搽，以預防靜脈炎的發(fā)生。48例化療前均以恩丹西酮或格雷司瓊靜滴，預防胃腸道反應(yīng)；以別嘌呤醇或大量飲水及靜脈輸液，預防高尿酸血癥。合并感染時使用有效抗生素。血Hb、BPC嚴重減低者，予成分血輸注；骨髓嚴重抑制時，予粒細胞集落因子治療。

1.2.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治。48例患者中5例就診時有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，均給予甲氨蝶呤（MTX）5～10mg、地塞米松5mg，或加Ara-C25～50mg鞘內(nèi)注射，每周2次。在鞏固強化治療階段，所有患者均用以上方案5次，以防治CNSL。

1.3 評價指標 按1987年全國白血病化學治療討論會“急性白血病療效標準”［1］，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR）。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 48例患者中CR 35例，占72.9%（35/ 48），PR 6例，占12.5%（6/48），總有效率85.4%；NR 3例，占6.3%（3/48），死亡4例，占8.3%（4/48），其中2例死之于DIC-顱內(nèi)出血，2例死之于嚴重感染。35例達到CR平均需要2療程（約60d），化療期后骨髓抑制率58%?；熀蟮?0～14dWBC降至最低，WBC≤1.0× 109/L者占14.5%（7/48），恢復到3.0×109/L平均需要8d；BPC≤50×109/L者占16.7%（8/48），最低為8×109/L，恢復到50×109/L以上需要10.5d。

2.2 毒副反應(yīng) 48例患者治療期間毒副作用均較輕，其中26例有輕度至中度的消化道反應(yīng)，常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉等，均經(jīng)對癥處理后緩解。并發(fā)明顯脫發(fā)者15例，上呼吸到感染者14例，肺部感染者6例，口腔黏膜潰瘍者3例，DIC者3例，肝腎功能異常者2例，肛周膿腫者1例。以上并發(fā)癥者除2例DIC并發(fā)顱內(nèi)出血及2例肺部嚴重感染者死亡外，其余患者在治療結(jié)束后均恢復正常。

2.3 隨訪結(jié)果 未緩解的7例患者中，有4例在住院治療過程中死亡，2例轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院治療后失訪，1例因放棄治療后失訪。達到CR的35例患者給予回生膠囊加DA、HA、MA等方案交替鞏固強化治療，CR持續(xù)時間為2～38個月，平均時間11.4個月。目前已有24例復發(fā)，11例仍為持續(xù)CR狀態(tài)，復發(fā)的病例已有17例死亡或失訪。

3 討論

ANLL-M5臨床較為常見，其惡性程度較高，易出現(xiàn)髓外浸潤及凝血功能障礙，治療難度較大，同時原發(fā)耐藥者多，早期死亡率高，誘導緩解率較低。世界上大多數(shù)研究中心對年輕體質(zhì)好的ANLL患者，仍主要采用連續(xù)靜脈輸注Ara-C聯(lián)合蒽環(huán)類藥物化療（3+ 7方案）的誘導治療方案，該方案進行誘導化療的緩解率為50%～80%［2］。對ANLL-M5的治療，雖然近代治療療效進展很大，聯(lián)合化療、骨髓移植可使CR率明顯提高，但5年無病生存期（DFS）還不高，大多很快復發(fā)并產(chǎn)生耐藥而死亡［3］。

回生膠囊是在挖掘民間單方驗方的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)理論為指導，集多年臨床經(jīng)驗研制而成的治療白血病的純中藥制劑，其藥物組成為甘肅隴東特產(chǎn)天藍苜蓿、墓頭回、龍葵等14味中藥材，具有清熱敗毒、活血化瘀、化痰散結(jié)之功效，故對于本虛標實，虛實夾雜的老年AML，可起到標本同治的目的。急性毒性試驗結(jié)果表明，回生膠囊無毒；藥效學實驗結(jié)果表明，回生膠囊與化療或放療藥物聯(lián)合應(yīng)用具有明顯的增效和減毒作用，同時能增強機體的免疫功能［4］。

本組中西醫(yī)結(jié)合治療48例ANLL-M5，其CR率為72.9%，總有效率為85.4%，骨髓抑制發(fā)生率為58%，骨髓抑制發(fā)生的程度均較輕，且持續(xù)時間短，平均緩解約需要2療程。其中緩解率與總有效率均高于單純應(yīng)用化療治療的相關(guān)文獻報道［5，6］。緩解后持續(xù)時間較長，感染、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均較低，費用也比較低廉，患者容易接受，故可以在臨床上有選擇的推廣應(yīng)用。

臨床資料表明，該方案治療ANLL-M5雖然緩解率較高，毒副作用較少，但是獲得CR的時間較長，影響其無病生存。本組患者中35例平均CR時間約為60d，最短需1個療程（30d），最長需3個療程（90d）。究其原因，一是本組48例中復診患者較多，占43.8%（21/48），治療難度較大；二是配合中藥治療起效較慢，但一經(jīng)起效，鞏固維持緩解作用時間則較長，并可明顯改善預后，提高生存質(zhì)量。同時，強有力的支持治療是提高臨床療效、防止復發(fā)及改善預后的重要保證；對于ANLL-M5患者，在治療過程中正確掌握中醫(yī)藥的應(yīng)用，不僅針對原發(fā)病具有明顯的治療效果，配合化療可達到增效減毒的治療效應(yīng)，而且可明顯減少口腔黏膜潰瘍、肛周膿腫、感染、出血等常見并發(fā)癥，另外，進行CNSL及時有效防治，也是取得滿意療效的關(guān)鍵。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［M］.第3版.北京:科學出版社，2007:106-131.

［2］王靜（譯）.2012年歐洲骨髓移植登記處手冊:造血干細胞移植治療成年人急性髓系白血?。跩］.白血病·淋巴瘤，2013，22（8）:501.

［3］黃世林，張素芬，王曉波.現(xiàn)代中醫(yī)白血病治療學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:前言.

［4］夏小軍.夏小軍醫(yī)學文集［M］.蘭州:甘肅科學技術(shù)出版社，2007:385-390.

［5］鄧家棟.臨床血液學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2001:675.

［6］葛晉源.HA方案治療16例急性單核細胞性白血病療效觀察［J］.白血病·淋巴瘤，2005，14（5）:311-312.

A

1004-2725（2016）05-0359-03

730050甘肅 蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院（夏小軍、段赟）；745000甘肅 慶陽，慶陽市中醫(yī)醫(yī)院血液病科（開金龍、姚金華）

段赟，E-mail:binbinduan@126.com