引導(dǎo)式教育訓(xùn)練對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者自我病恥感的影響

李鳳蘋(píng)，章小彩，李　琳

(浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州　310013)

?

·專(zhuān)科護(hù)理·

引導(dǎo)式教育訓(xùn)練對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者自我病恥感的影響

李鳳蘋(píng)，章小彩，李琳

(浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州310013)

摘要：目的觀察引導(dǎo)式教育訓(xùn)練對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者自我病恥感的影響。方法第一階段將40例首發(fā)精神分裂癥患者按隨機(jī)數(shù)字表分為A組和B組各20例，A組給予抗精神病藥物治療和工娛治療，B組給予抗精神病藥物治療和引導(dǎo)式教育訓(xùn)練；第二階段首發(fā)精神分裂癥患者20例(C組)，給予抗精神病藥物治療并與其家屬一起接受引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間均為4周；比較干預(yù)前后3組患者精神疾病內(nèi)在病恥感評(píng)估得分。結(jié)果第一階段A組和B組患者干預(yù)前后自我病恥感評(píng)估得分組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后B組患者自我病恥感評(píng)估得分低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二階段干預(yù)后C組患者及家屬組自我病恥感評(píng)估得分低于干預(yù)前，C組患者自我病恥感評(píng)估得分低于A組和B組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論患者與家屬共同接受引導(dǎo)式教育訓(xùn)練可降低首發(fā)精神分裂癥患者的自我病恥感。

關(guān)鍵詞：首發(fā)精神分裂癥；自我病恥感；引導(dǎo)式教育訓(xùn)練

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.013

病恥感(stigma)分為兩類(lèi)，一類(lèi)是公眾病恥感(public stigma)，另一類(lèi)是自我病恥感(self-stigma)，公眾病恥感是社會(huì)大眾對(duì)精神疾病患者的偏見(jiàn)及歧視，自我病恥感是精神疾病患者對(duì)公眾病恥感的內(nèi)化，是內(nèi)化精神疾病偏見(jiàn)而產(chǎn)生的主觀感受與體驗(yàn)，包括羞恥、責(zé)備、無(wú)望、無(wú)助、自罪和恐懼等[1]。在自我病恥感的影響下，一方面患者及家屬會(huì)選擇對(duì)疾病保密或遲疑，進(jìn)而喪失了最佳治療時(shí)機(jī)，延誤治療；另一方面也有可能造成患者的抵觸心理，拒絕接受被貶低的社會(huì)地位以及隨之而來(lái)的社會(huì)功能損害，而出現(xiàn)否認(rèn)疾病、拒絕治療，導(dǎo)致較差的治療依從性和較高的復(fù)發(fā)率[2]。針對(duì)如何降低病恥感，國(guó)外尤其是歐美國(guó)家開(kāi)展了大量系統(tǒng)的探索工作，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，大部分集中在公眾對(duì)精神疾病的偏見(jiàn)調(diào)查，或個(gè)體及家屬的病恥感狀況調(diào)查，較少開(kāi)展干預(yù)研究[3]。有研究認(rèn)為，對(duì)患者及家屬宣傳精神疾病的正確知識(shí)是減少疾病病恥感的重要舉措[4]。引導(dǎo)式教育起源于上世紀(jì)20年代，由匈牙利學(xué)者András Peto不斷探索后創(chuàng)建，該法的理論基礎(chǔ)是指通過(guò)他人的引導(dǎo)、誘發(fā)和教育，采用綜合的康復(fù)手段，調(diào)動(dòng)患者的自主運(yùn)動(dòng)等各方面的潛力，以?shī)蕵?lè)性和節(jié)律性意向來(lái)激發(fā)患者的興趣和參與意識(shí)[5]。2013年2月至12月，本院康復(fù)科采用引導(dǎo)式教育訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者及家屬進(jìn)行干預(yù)，以觀察對(duì)減少患者及家屬的自我病恥感的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD-10)及中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，首次發(fā)作，智力正常，癥狀穩(wěn)定，陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分[8]≤40分，能夠進(jìn)行溝通和交流的患者，知情同意并簽署知情同意書(shū)；排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙者，有物質(zhì)或乙醇依賴(lài)史者。研究分兩個(gè)階段，第一階段2013年2月至6月，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者按隨機(jī)數(shù)字表分A、B組各20例；A組：男8例，女12例；年齡18～40歲，平均(29.7±9.8)歲；文化程度，初中及以下8例，高中9例，大專(zhuān)及以上3例；基線陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分(33.4±1.6)分；服氯氮平9例、阿立哌唑2例、利培酮2例、奧氮平5例、喹硫平2例。B組，男10例，女10例；年齡18～40歲，平均(30.2±10.5)歲；文化程度，初中及以下7例，高中10例，大專(zhuān)及以上3例；陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分(34.3±1.7)分；服氯氮平6例、阿立哌唑3例、利培酮4例、奧氮平6例、喹硫平1例。第二階段2013年7月至12月，在原有患者納入標(biāo)準(zhǔn)上，增加患者家屬納入標(biāo)準(zhǔn)，要求家屬在患者住院期間陪同患者，無(wú)精神疾病史，智力正常，熟悉患者病情，并且和患者共同生活5年以上，且患者出院后仍會(huì)和該家屬生活在一起，家屬簽署知情同意書(shū)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者20例為C組：男8例，女12例；年齡18～40歲，平均(28.2±12.1)歲；文化程度，初中及以下6例，高中13例，大專(zhuān)及以上1例；陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分(33.8±1.3)分；服氯氮平8例、阿立哌唑2例、利培酮3例、奧氮平5例、喹硫平2例。3組患者在性別、年齡、文化程度、基線陽(yáng)性和陰性癥狀量表評(píng)分及用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家屬組：男4例，女16例；年齡35～60歲，平均(48.5±13.7)歲，文化程度,初中及以下12例，高中8例；其中患者父/母16例、配偶4例。

1.2方法3組患者均使用抗精神病藥物維持治療。A組患者在接受藥物治療的同時(shí)給予一般的工娛治療。B組患者在接受藥物治療的同時(shí)給予引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。C組患者在接受藥物治療的同時(shí)和家屬一起接受引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。

1.2.1一般工娛治療組織患者參加娛樂(lè)活動(dòng)，如唱卡拉OK、跳舞、打撲克、下象棋、打麻將、看電影等，將患者融入和諧融洽的群體氛圍中。

1.2.2引導(dǎo)式教育訓(xùn)練

1.2.2.1訓(xùn)練內(nèi)容參考Liberman的獨(dú)立生活技能訓(xùn)練程式，包括基本交談技巧、娛樂(lè)休閑、抗精神病藥物自我管理和精神癥狀自我管理4個(gè)模塊[9]。在抗精神病藥物自我管理模塊中包括3個(gè)主題：獲得抗精神病藥物作用的相關(guān)知識(shí)、學(xué)會(huì)正確地管理藥物和評(píng)價(jià)藥物作用的方法、識(shí)別和處置藥物的副作用，目的是培養(yǎng)患者院外自己管理自己服藥的能力，重點(diǎn)教授患者認(rèn)識(shí)自身所服用的抗精神病藥物類(lèi)型和劑量，知道服藥對(duì)自己的癥狀所帶來(lái)的改變以及了解并應(yīng)對(duì)抗精神病藥物可能會(huì)帶來(lái)的副作用；精神癥狀自我管理模塊也包括3個(gè)主題：識(shí)別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、監(jiān)控先兆癥狀、識(shí)別和處置持續(xù)癥狀，目的是培養(yǎng)患者對(duì)自我精神癥狀的認(rèn)知和監(jiān)控能力，并尋找恰當(dāng)?shù)姆椒☉?yīng)對(duì)精神癥狀對(duì)日常功能的影響，重點(diǎn)教授患者認(rèn)識(shí)自己的先兆精神癥狀和持續(xù)精神癥狀，并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)如何在院外監(jiān)控自己的先兆精神癥狀和持續(xù)精神癥狀[9]。筆者選用這兩個(gè)模塊內(nèi)容為基礎(chǔ)進(jìn)行引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，對(duì)精神分裂癥患者所體驗(yàn)到的自我病恥感進(jìn)行干預(yù)。引導(dǎo)式教育訓(xùn)練共8個(gè)主題，分別為自我介紹和引導(dǎo)式教育訓(xùn)練簡(jiǎn)介，獲得抗精神病藥物作用的相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)正確管理藥物和評(píng)價(jià)藥物作用的方法，識(shí)別和處置藥物的副作用，識(shí)別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀，監(jiān)控先兆癥狀，識(shí)別和應(yīng)對(duì)持續(xù)癥狀，回歸社會(huì)生活。將訓(xùn)練內(nèi)容制成《引導(dǎo)式教育訓(xùn)練》手冊(cè)，兩段視頻材料，每段視頻時(shí)間40～50 min。

1.2.2.2訓(xùn)練方法給患者發(fā)放《引導(dǎo)式教育訓(xùn)練》手冊(cè)，訓(xùn)練以團(tuán)體授課形式開(kāi)展，在康復(fù)科進(jìn)行，由康復(fù)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行課堂教育，通過(guò)講課、觀看視頻、互動(dòng)以及角色扮演等形式將8個(gè)主題訓(xùn)練知識(shí)傳授給患者及家屬。每周2個(gè)主題，共進(jìn)行4周的訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)間固定為每周一和周三下午，每次訓(xùn)練持續(xù)1 h，訓(xùn)練結(jié)束后康復(fù)護(hù)士給患者布置家庭作業(yè)，并在下一堂課開(kāi)始時(shí)對(duì)家庭作業(yè)完成情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。2013年2月至2013年6月，共進(jìn)行3期訓(xùn)練，第1期8例患者，第2期6例患者，第3期6例患者；2013年7月至12月，共進(jìn)行3期訓(xùn)練，第1期7例患者及家屬，第2期6例患者及家屬，第3期7例患者及家屬。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)采用精神疾病內(nèi)在病恥感評(píng)估(Internalized Stigma of Mental Illness，ISMI)[10]來(lái)判定患者及家屬對(duì)病恥感的主觀體驗(yàn)及內(nèi)心感受，ISMI由Ritscher等編制，包括5個(gè)分量表共29條目，即疏遠(yuǎn)、刻板印象、歧視知覺(jué)、抵抗病恥感、社會(huì)退縮因子。每條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，1分=強(qiáng)烈反對(duì)，2分=不同意，3分=同意，4分=非常同意，其中抵抗病恥感5條目采用反向計(jì)分，標(biāo)準(zhǔn)分=總分/條目數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分<2.0分為無(wú)病恥感，2.0～2.4分有輕度病恥感，2.5～3.0分有中度病恥感，>3.0分有重度病恥感。該量表中英文版均有較好的信效度[10]。

1.3.2評(píng)價(jià)方法在干預(yù)前及干預(yù)4周后，患者在心理治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行ISMI評(píng)定。為了避免人為因素的影響和干擾，心理治療師不參與干預(yù)訓(xùn)練。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和方差分析。

2結(jié)果

3組患者及家屬干預(yù)前后ISMI比較見(jiàn)表1。

注：1)表示與A組比較，P<0.05；2)表示與B組比較，P<0.05

3討論

3.1病恥感影響患者的生活質(zhì)量近年來(lái)大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神疾病患者及家屬身上存在不同程度的病恥感以及可能影響病恥感的因素[1,11-12]。由于精神疾病的復(fù)雜性、特殊性、傳統(tǒng)歷史以及傳媒等因素的影響，社會(huì)大眾普遍存在對(duì)精神疾病的刻板印象，認(rèn)為精神疾病患者存在極大的危險(xiǎn)性、暴力傾向、工作能力低下等。因此很多人不愿去了解精神疾病及精神疾病患者，甚至將疾病的存在與患者本人的道德感、人格缺陷聯(lián)系在一起，對(duì)精神疾病患者及家屬退避三舍[4]。這些來(lái)自社會(huì)的公眾病恥感給患者及家屬帶來(lái)極大的心理和社會(huì)壓力，影響患者及家屬的自我病恥感水平，限制了患者自我能力的發(fā)展，降低了自尊水平，嚴(yán)重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量[1]。而在中國(guó)，有精神疾病患者家庭可能存在更高的病恥感水平，這與中國(guó)的“面子”文化密不可分。有研究者指出，“面子”文化對(duì)社會(huì)融入非常重要，當(dāng)一個(gè)人體驗(yàn)到“丟面子”時(shí)，通常會(huì)報(bào)告自己羞于面對(duì)其他人，感覺(jué)到臉上無(wú)光[3-4]。而這種病恥感不僅可以表現(xiàn)在情緒表情，而且可以通過(guò)身體語(yǔ)言、社會(huì)地位以及社交情況等表現(xiàn)出來(lái)[13]。因此當(dāng)精神疾病在一個(gè)家庭中出現(xiàn)，患者本人及家屬對(duì)此都會(huì)認(rèn)為這是一件“丟面子”的事情。而在這種認(rèn)知及文化影響下，患者及家屬一方面可能會(huì)出現(xiàn)避諱就醫(yī)的情況，延誤最佳的治療時(shí)間或耽誤治療的持續(xù)性，另一方面可能會(huì)造成患者及家屬之間的緊張和矛盾，導(dǎo)致家庭氛圍惡化，進(jìn)而加劇雙方的心理壓力感，產(chǎn)生惡性循環(huán)。

3.2患者和家屬共同參與的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練能降低患者自我病恥感有研究[4]認(rèn)為，當(dāng)患者與家屬一旦對(duì)精神疾病有了正確的認(rèn)知表征，那么這種認(rèn)知就可以進(jìn)一步影響他們的態(tài)度和行為，進(jìn)而影響他們之間的互動(dòng)。就患者而言，這種互動(dòng)可以促進(jìn)患者對(duì)自身疾病的接受，提高患者治療的積極性和依從性；而就患者家屬而言，使家屬更全面地認(rèn)識(shí)患者的疾病表現(xiàn)，解除家屬對(duì)患者的誤解，降低了由于家庭中存在一位精神疾病患者而體驗(yàn)到的病恥感水平。本研究數(shù)據(jù)顯示，B組采用引導(dǎo)式教育訓(xùn)練僅對(duì)患者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，干預(yù)后ISMI評(píng)分低于干預(yù)前，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與A組患者(給予一般工娛治療)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組采用患者與家屬共同參與的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練4周后，患者和家屬的ISMI評(píng)分均低于干預(yù)前，也低于A組和B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明家屬參與的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練為患者及家屬之間提供了更深層次的溝通機(jī)會(huì)，增加了彼此之間的包容和理解，顯著降低了患者及家屬對(duì)疾病的自我病恥感。

3.3局限性本研究樣本量較少，且限定為首發(fā)精神分裂癥患者，因此研究結(jié)果難以向其他精神分裂癥患者推廣；研究中未對(duì)患者家屬及家庭關(guān)系進(jìn)行分型，而家屬的人格特征、知識(shí)水平及家庭關(guān)系可能是影響干預(yù)療效的重要因素，未來(lái)可將這些因素納入研究進(jìn)一步深入討論。

參考文獻(xiàn)：

[1] Brohan E,Slade M,Clement S,et al.Experiences of mental illness stigma,prejudice and discrimination:a review of measures[J].BMC Health Service Research,2010(10):80.

[2] 李麗華.精神科門(mén)診重性精神病患者及其家屬病恥感調(diào)查[D].長(zhǎng)沙:中南大學(xué),2008.

[3] 黃平,吳倩.精神疾病病恥感研究進(jìn)展[J].臨床心身疾病雜志,2014,20(5):96-97.

[4] 高文珺,李強(qiáng).心理疾病污名社會(huì)表征公眾影響初探[J].應(yīng)用心理學(xué),2008,14(4):358-364.

[5] 梅雪蕊,馬彩云,王靜.引導(dǎo)式教育對(duì)早期智力低下兒童的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2014,15(15):86.

[6] 董景五.疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:70-103.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:31-151.

[8] 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M].2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:163-166.

[9] 楊磊,姚貴忠.精神分裂癥患者的社交技能訓(xùn)練(綜述)[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2010,24(4):279-283.

[10] 楊琳,宋立升,曹雍華,等.精神疾病內(nèi)在病恥感調(diào)查表在精神分裂癥患者中的信度和效度[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(3):166-168.

[11] 徐韓,王勇,粟幼嵩,等.精神分裂癥患者自我病恥感及其相關(guān)因素研究[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(4):244-246.

[12] 張麗娟,張國(guó)富,鄭紅麗,等.精神病患者家屬病恥感的調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志,2011,19(8):917-919.

[13] Yang LH,Kleinman A,Link BG,et al.Culture and stigma: adding moral experience to stigma theory[J].Social Science & Medicine,2007,64(7):1524-1535.

作者簡(jiǎn)介：李鳳蘋(píng)(1972-)，女，本科，主管護(hù)師.

收稿日期：2016-01-23

通信作者:李琳，杭州市第七人民醫(yī)院

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0550-03

杭州市科技局醫(yī)療衛(wèi)生及重點(diǎn)專(zhuān)科專(zhuān)病科研攻關(guān)專(zhuān)項(xiàng)課題，編號(hào)：20140633B19