蔡一波，鐘紫鳳，謝玲女，洪小芳，陳秀云

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州　310022；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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造口探訪對永久性腸造口患者康復(fù)早期自我護(hù)理能力的影響

蔡一波1，鐘紫鳳2，謝玲女1，洪小芳1，陳秀云1

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州310022；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：目的觀察造口探訪對永久性腸造口患者術(shù)后6個月內(nèi)自我護(hù)理能力的影響。方法將148例行永久性腸造口的結(jié)直腸癌患者，按收治醫(yī)療組不同分為觀察組(n=75)和對照組(n=73)。對照組患者給予常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理、知識宣教和造口治療師專業(yè)指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加造口探訪干預(yù)，探訪頻率為2周1次，持續(xù)6個月。比較兩組患者出院時及出院后1個月、3個月和6個月造口自我護(hù)理能力量表評分情況。結(jié)果觀察組患者出院后1個月和3個月造口自我護(hù)理量表得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論造口探訪在永久性腸造口術(shù)后早期能有效提高造口患者的自我護(hù)理能力。

關(guān)鍵詞：永久性腸造口；自我護(hù)理；造口探訪

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.002

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的逐年增高，每年有數(shù)以萬計(jì)的患者步入造口人行列，腸造口又稱人工肛門，是指將近端腸段固定于腹壁外，糞便由此排出體外[1]。造口早期是再造器官的成熟期，容易發(fā)生并發(fā)癥，不僅增加護(hù)理難度，還容易使患者受挫折而喪失自信心，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。有研究結(jié)果顯示, 患者早期的自我護(hù)理能力影響后期自我護(hù)理能力[2],國內(nèi)學(xué)者研究表明[3-4]，目前只有70%左右的患者自我護(hù)理能力處于中等水平，因此，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者出院后早期的造口護(hù)理情況，早期發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高患者的造口自我護(hù)理水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[5]。造口探訪又稱造口訪問，是由已經(jīng)接受腸造口手術(shù)若干年，具有較好的造口護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會，同時具備一定素質(zhì)的造口人對即將或已經(jīng)行造口手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后、康復(fù)期的院內(nèi)外訪視的一種形式[6]，在國外開展已有50余年的歷史，在國內(nèi)也逐步興起。2012年8月起，浙江省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科進(jìn)行造口探訪提高腸造口術(shù)后患者自我護(hù)理能力的研究，旨在為探索提高患者自我護(hù)理能力尋求更行之有效的方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1對象納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌并行永久性腸造口的患者，預(yù)期生命周期>1年以上，年滿18周歲；意識清楚，溝通無障礙者；知情同意且自愿參加、能積極配合者。采用便利抽樣方法，選取本院結(jié)直腸外科2012年8月至2014年2月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為研究對象。研究初始共納入165例，剔除研究過程中因各種原因不能完成全部4次調(diào)查問卷者及問卷不完整者，最終入組患者148例，按收治醫(yī)療組不同分別設(shè)為觀察組75例和對照組73例，兩組患者在性別、年齡、家庭支持情況、居住地、術(shù)前生活自理情況和術(shù)后造口護(hù)理方式方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1對照組給予常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理、院內(nèi)知識宣教和造口治療師(ET)專業(yè)指導(dǎo)，內(nèi)容包括術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、營養(yǎng)支持等，術(shù)后腸造口的一般護(hù)理、不同階段造口袋的選擇、患者的飲食選擇、造口袋的更換和造口并發(fā)癥的觀察等。

1.2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施造口探訪干預(yù)。借助造口患者QQ群、聯(lián)誼會等途徑招募熱心于公益事業(yè)、富有愛心、樂于助人的造口人[6]為造口探訪者，經(jīng)培訓(xùn)由ET認(rèn)定其具備探訪員資格后正式上崗。在患者住院期間，由ET或高年資護(hù)理組長根據(jù)入組患者具體情況，安排造口探訪者在術(shù)前和術(shù)后各探訪1次，使患者與造口探訪者建立結(jié)對互助關(guān)系，雙方互留聯(lián)系方式。出院后造口探訪者對患者繼續(xù)院外探訪，探訪形式包括上門探訪、電話探訪、短信探訪等多種形式，以雙方能接受為主旨，探訪內(nèi)容主要圍繞心理疏導(dǎo)和造口護(hù)理知識交流，探訪頻率每2周1次，持續(xù)6個月以上。探訪過程中，探訪者按要求對探訪過程進(jìn)行簡要記錄，每月匯報(bào)探訪實(shí)施情況；ET每半個月電話隨訪被探訪的患者，詢問與探訪者聯(lián)系是否順暢，有無問題，遇到探訪者違反探訪原則的立即核實(shí)并作出提醒。對于探訪過程中患者提出的探訪者無法回答的專業(yè)知識相關(guān)問題，可直接聯(lián)系ET，由ET通過電話隨訪跟進(jìn)；對于探訪過程中產(chǎn)生的其他問題，如情緒安撫、尷尬冷場、患者拒絕繼續(xù)接受探訪等，也可以在每月召開的探訪者討論會上提出，共同討論解決。

1.3效果評價(jià)

1.3.1評價(jià)工具采用由臺灣學(xué)者高啟雯設(shè)計(jì)的造口自我護(hù)理能力量表[7]評價(jià)患者的自我護(hù)理能力。量表包括自我意愿、自我護(hù)理知識和自我護(hù)理技能3維度。自我意愿維度12條目，采用4級評分，非常不同意、不同意、同意、非常同意分別賦值1～4分，其中第5、9、11、12條目采用反向計(jì)分，總分48分，得分≥36分為高水平，29～35分為較高水平，<29分為低水平；自我護(hù)理知識維度21條目，以對錯方式選擇，“對”得1分，其余答案不得分，其中第3、6、8、20、21條目采取反向計(jì)分，總分21分，得分≥17分為高水平，13～16分為較高水平，<13分為低水平；自我護(hù)理技能維度12條目，“會”得l分，反之不得分，總分12分，得分≥10分為高水平，7～9分為較高水平，<7分為低水平。

1.3.2評價(jià)方法量表原則上要求由患者本人填寫，對于能夠溝通，但不能自行閱讀、填寫者，由家屬協(xié)助共同完成，要求量表所有選項(xiàng)均為患者本人意見?；颊哂诔鲈呵巴瓿墒状瘟勘硖顚?，對于不能明確或不理解的部分，由ET或參與項(xiàng)目的高年資責(zé)任組長給予逐條解讀，量表填寫后當(dāng)場收回，查看填寫完整并編號。出院時向患者發(fā)放量表3份，各份注明填寫日期及編號，告知患者在出院后1個月、3個月、6個月時分別填寫，研究者定期提醒并強(qiáng)調(diào)在擬定日期前后1周內(nèi)完成。所有量表填寫完畢后于6個月返院復(fù)查時交回主管醫(yī)生或護(hù)士處。

2結(jié)果

兩組患者出院時、出院1個月、出院3個月、出院6個月造口自我護(hù)理能力量表自我意愿、自我護(hù)理知識和自我護(hù)理技能維度評分見表2、表3、表4。

3討論

3.1造口探訪使患者提高自我意愿本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自我意愿維度得分隨時間推移顯現(xiàn)出直線上升的趨勢，3個月時得分達(dá)到(37.11±2.83)分，為高水平，明顯高于對照組6個月時的評分(35.47±3.52)分，也高于張利[3]報(bào)道的術(shù)后1～12個月的患者自我意愿維度得分。李瓊等[5]報(bào)道國內(nèi)患者與國外患者相比，較晚進(jìn)入自我護(hù)理階段的原因是由于在家人過分的呵護(hù)和關(guān)心下，患者自我護(hù)理的意愿得不到提升。造口探訪使患者從家人、親戚朋友的過度呵護(hù)中脫離出來，促使患者參與自我護(hù)理；另一方面，造口探訪者作為“造口一族”，與患者立場相同，經(jīng)歷相似,地位平等，患者會覺得彼此的距離感縮小，更容易接受探訪者的指導(dǎo)，提高了溝通的有效性；造口探訪者健康積極的生活態(tài)度，良好的心身狀態(tài)，以言行感染著造口患者，使患者對“造口社會人”有了全新認(rèn)識，促使患者提高自我護(hù)理的意愿，盡早回歸社會。

3.2造口探訪實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理知識的按需喂哺造口作為一個再造器官，早期患者不僅需要如何飲食、飲水等方面使胃腸功能與新造器官的功能盡快相適應(yīng)的知識，更需要造口袋如何更換、排放、清洗，造口產(chǎn)品如何選擇，常見的并發(fā)癥如何辨別等自我護(hù)理知識，甚至患者著衣、運(yùn)動、外出活動等行為習(xí)慣都需要適應(yīng)“造口”這一特殊情況。薛瑜等[8]研究結(jié)果提示，造口患者在術(shù)后不同階段對自我護(hù)理知識的需求存在差異性，術(shù)后早期患者面臨造口相關(guān)問題較多，知識需求明顯。患者獲得造口知識的最主要渠道是醫(yī)護(hù)人員，但目前普遍存在造口專科醫(yī)生、ET及?？谱o(hù)士不足，患者的造口知識大部分來源于非專業(yè)人員，普通醫(yī)護(hù)人員造口知識缺乏直接影響患者的知識掌握程度[9]，另一方面，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)超負(fù)荷的工作狀態(tài)使得醫(yī)護(hù)人員很難滿足患者的院后需求，同時，院后護(hù)理機(jī)構(gòu)尚不健全，也影響了患者知識的獲取。國內(nèi)研究顯示[5,10-12]，微信、造口聯(lián)誼會等多種方式均能提高患者造口護(hù)理知識。造口探訪作為社會支持資源，術(shù)后早期就進(jìn)入了社會支持干預(yù)，給患者提供了院外健康指導(dǎo)平臺，滿意的社會支持度有利于患者自我護(hù)理能力的提高, 社會支持越好的患者，造口自我護(hù)理能力越高[4]。造口探訪不受時間地點(diǎn)的限制，雙方在醫(yī)院以外借助網(wǎng)絡(luò)、電話甚至上門拜訪等多種形式進(jìn)行交流，探訪者憑借自身豐富的造口自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)不同的患者需求提供指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者造口自我護(hù)理知識的掌握程度在1個月、3個月時明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者3個月時自我護(hù)理知識維度得分達(dá)到(16.36±2.49)分，為較高水平，接近對照組6個月時的得分。

3.3造口探訪提高患者早期自我護(hù)理技能研究結(jié)果顯示，雖然觀察組患者造口自我護(hù)理技能維度得分在1個月、3個月時明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者造口自我護(hù)理技能維度得分均處于低水平狀態(tài)，這結(jié)果與其他報(bào)道一致[4]。分析原因，自我護(hù)理技能不同于自我護(hù)理知識之處在于其更注重實(shí)踐操作能力，患者住院期間，護(hù)士為患者提供全部護(hù)理服務(wù)，患者本人沒有參與自我護(hù)理的機(jī)會[13]；而出院后一定時期內(nèi)患者多處于康復(fù)中，或者進(jìn)入持續(xù)治療期，如化療、放療等，體力上達(dá)不到自我護(hù)理能力，相當(dāng)一部分患者家屬出于對患者的疼惜與愛護(hù)，成為造口護(hù)理的主要承擔(dān)者，因而使造口患者缺乏更多的實(shí)踐機(jī)會。出院后1個月和3個月觀察組患者造口自我護(hù)理技能得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察組患者接受造口探訪后增強(qiáng)了自我護(hù)理的信心和意愿，更為積極主動的嘗試進(jìn)行自我護(hù)理，增加了實(shí)踐的機(jī)會，因而提高了造口自我護(hù)理技能的得分。造成患者自我護(hù)理技能維度得分較低的另一原因，可能與量表中條目內(nèi)容設(shè)置有關(guān)，自我護(hù)理技能維度12條目中有5條目與使用造口袋護(hù)理技能相關(guān)，7條目與造口灌洗的技能相關(guān)，造口灌洗較造口袋而言患者接受度欠缺，本研究148例患者中只有10例患者后期實(shí)施造口灌洗，由于應(yīng)用少，技能掌握程度自然較低。這一點(diǎn)提示在今后的研究中，需研制更為合理、更適合國情的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，客觀反映造口患者的自我護(hù)理能力。出院后6個月，兩組患者在自我護(hù)理能力各方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與對照組患者經(jīng)過6個月的實(shí)踐，其自我護(hù)理能力也得到提高有關(guān)，只是相對耗時更多。這一結(jié)果提示造口探訪實(shí)施的意義在于讓造口患者更早的進(jìn)入自我護(hù)理的良好穩(wěn)定狀態(tài)，更利于提高患者的生活質(zhì)量。

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Effect of colostomy visitor on self-care ability in early rehabilitation for patients with permanent colostomy//

Cai Yibo1, Zhong Zifeng2, Xie Lingnv1, Hong Xiaofang1, Chen Xiuyun1//

1.Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou Zhejiang 310022, China; 2.The First Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou Zhejiang 310003, China

Key words:permanent colostomy; self-care; colostomy visitor

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of colostomy visitor on self-care ability in early rehabilitation for patients with permanent colostomy. MethodDivide 148 patients with permanent colostomy from different medical group into observation group (n=75) and control group (n=73) Patients in control group receive routine perioperative nursing, nosocomial knowledge education and professional guidance from therapist. Patients in observation group receive extra colostomy visitor once two weeks for 6 months based on control group. Compare the scores on colostomy self-care ability scale between two groups at discharge and 1 month, 3 months and 6 months after discharge respectively. ResultScore on colostomy self-care ability scale is higher in observation group than in control group 1 month and 3 months after discharge. The difference is significant (P<0.01). ConclusionColostomy visitor in early rehabilitation can improve self-care ability for patients after permanent colostomy operation.

作者簡介：蔡一波(1980-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，副護(hù)士長.

收稿日期：2016-01-12

通信作者：鐘紫鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)06-0514-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：2012KYB029