年輕甲狀腺癌 86例臨床分析

孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠(yuǎn) 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕甲狀腺癌 86例臨床分析

孔凡立 程曉明 曾峰 胡康 趙洪遠(yuǎn) 馮國麗 方小玉 羅迤

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，貴州 遵義 563003)

年輕人甲狀腺癌； 確診； 細(xì)針或空芯針穿刺活檢； 甲狀腺癌根治術(shù)； 功能性頸淋巴結(jié)清掃

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是頭頸部最常見惡性腫瘤之一，近年來臨床資料顯示甲狀腺癌的發(fā)病率有所增高，尤其是青年人和青少年的甲狀腺癌也較前常見[1]，現(xiàn)將我院2008年1月至2014年6月收治的年輕甲狀腺癌患者的診治情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組86例，年齡13～35歲，平均年齡25.8歲。其中13～20歲20例，21～30歲45例，31～35歲21例，男22例(25.6%)，女64例 (74.4%)，男女比1∶2.9。單側(cè)甲狀腺癌50例，雙側(cè)甲狀腺癌28例，單純峽部甲狀腺癌8例。 86例患者中大多數(shù)以頸前區(qū)甲狀腺部位腫塊或頸側(cè)區(qū)腫塊就診而無其它自覺癥狀。術(shù)后病理證實乳頭狀癌 58例，濾泡癌23例，髓樣癌5例：伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移48例，其中單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移30例，雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例。

1.2 主要輔助檢查和診斷 所有患者均做入院常規(guī)檢查。甲狀腺球蛋白明顯增高52例。行彩超示甲狀腺實性腫塊和結(jié)節(jié)影及其周圍豐富的血流征象，肯定或可疑癌變64例；其中除實性腫塊和結(jié)節(jié)影外，還伴有囊實性改變或鈣化灶30例。另外22例患者探查出實性腫塊或囊實性改變或伴有鈣化灶，考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或纖維腺瘤等良性病變。68例患者彩超探查到單側(cè)或雙側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。本組有55例患者做甲狀腺CT或胸頸部CT相關(guān)檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊影或占位病變，同時38例探查到單側(cè)或雙側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)，其中有35例行甲狀腺周圍頸部腫塊空芯針穿刺活檢提示為轉(zhuǎn)移癌，高度考慮來源于甲狀腺。本組有65例患者同時行甲狀腺核素顯像掃描檢查(ECT)發(fā)現(xiàn)冷結(jié)節(jié)，均提示可能為甲狀腺惡性腫瘤。

1.3 方法 本組86例患者均采用甲狀腺癌根治性手術(shù)治療，其中45例做功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃30例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃 15例。術(shù)后有55例患者又行放射性131I治療。所有患者術(shù)后或行放射性131I治療結(jié)束后均持續(xù)予左甲狀腺素鈉片(加衡)50～150 μg/d或甲狀腺素片 40～80 μg/d口服治療。

2 結(jié) 果

86例經(jīng)手術(shù)治療的患者均順利康復(fù)。隨訪觀察3個月至5年，有18例(20.9%)患者復(fù)發(fā)，其中10例再發(fā)甲狀腺腫塊而再次行根治性切除，另8例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行功能性頸淋巴結(jié)清掃。目前所有患者均健在。

3 討 論

年輕人甲狀腺癌發(fā)病原因至今仍不完全清楚。近年來許多臨床資料顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率增高，使得癌變的發(fā)生也相應(yīng)增加，尤其見于甲狀腺單發(fā)的實性結(jié)節(jié)，至今大多數(shù)學(xué)者[2-3]認(rèn)為甲狀腺癌發(fā)生與碘攝取有關(guān)，尤其是碘缺乏地區(qū)食鹽加碘后。另外長期暴露于外部射線、環(huán)境污染、遺傳基因異常等也是易發(fā)因素。

青年人和青少年甲狀腺癌多見于女性(本組64例，占74.4%)，臨床上以甲狀腺單發(fā)實性結(jié)節(jié)和頸部區(qū)域淋巴結(jié)腫大多見，短期內(nèi)可迅速增長且易發(fā)生頸部淋巴結(jié)的早期轉(zhuǎn)移，這點有別于中老年人甲狀腺癌[4-5]。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，術(shù)前確診困難，誤診率高，易與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病、腺瘤等相混淆[6]。甲狀腺球蛋白不能為惡性腫瘤提供可靠依據(jù)，因為在一些良性腫瘤患者中也同樣檢測出較高水平的甲狀腺球蛋白。術(shù)前對于甲狀腺區(qū)和頸部的占位性病變，常規(guī)彩超和CT檢查，幾乎都能判斷腫塊的具體位置和大小。我們對本組86例患者術(shù)前均行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)、鈣化灶有些伴有周圍豐富的血流征象，無論是單個或多個的實性結(jié)節(jié)、腫塊，甚至能明顯觸及腫塊質(zhì)地偏硬，結(jié)合ECT掃描發(fā)現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，就已高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤。

結(jié)合文獻[7]我們認(rèn)為以下情況需警惕年輕人和青少年甲狀腺癌變的可能：(1)以往曾有頭頸部放射線接觸史或治療史；(2)年齡<30歲，尤其男性患者；(3)有甲狀腺癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史；(4)甲狀腺結(jié)節(jié)生長迅速，質(zhì)地硬，形狀不規(guī)則，固定，邊界不清；(5)伴有持續(xù)性聲嘶和頸前梗塞感，甚至出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難等臨床癥狀；(6)早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；(7)超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺實性、單發(fā)的微小結(jié)節(jié)和細(xì)小鈣化灶，尤其為砂礫樣鈣化和周圍有異常豐富的血流信號。加之術(shù)前腫塊空芯針或細(xì)針穿刺活檢和術(shù)中冰凍病理活檢幾乎可確診，尤其是針對數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺活檢就能明確是否良性或惡性病變，可以指導(dǎo)我們是否采取手術(shù)治療還是隨診觀察。Vasudev等[8]報道，這類年輕患者的甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性病變，細(xì)針穿刺活檢能明確診斷從而避免不必要的外科手術(shù)干預(yù)。本組共有81例甲狀腺癌術(shù)前或術(shù)中證實。我們術(shù)前空芯針穿刺活檢主要是針對甲狀腺組織以外的頸部實質(zhì)性腫塊(多為腫大的淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移瘤)，在B超引導(dǎo)下進行而很少做甲狀腺組織內(nèi)的空芯針穿刺(除非病灶較大或表淺)，防止并發(fā)甲狀腺組織出血不止；而針對甲狀腺組織內(nèi)的較小實性結(jié)節(jié)、腫塊、鈣化灶，我們做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，由于其假陽性率和假陰性率都較高，故而主要重視術(shù)中常規(guī)做冰凍病理活檢。

年輕人甲狀腺癌惡性程度低，治愈率高。病理類型以乳頭狀癌多見(本組58例)，與成人病理類型相同，一旦確診或可疑癌變，均應(yīng)積極手術(shù)治療。對于頸部有腫大的淋巴結(jié)，甚于已有轉(zhuǎn)移者，我們在行甲狀腺癌根治性切除的同時，現(xiàn)都采用功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，最主要是中央?yún)^(qū)(Ⅵ組)的淋巴結(jié)清掃。這樣既可保留局部重要組織、器官的形態(tài)和功能，也利于減少手術(shù)并發(fā)癥、增加手術(shù)安全性，更有利于提高患者生存質(zhì)量，這對于年輕人尤其青少年、兒童更為重要。文獻[9-10]報道，傳統(tǒng)的擴大根治術(shù)與現(xiàn)行的改良根治術(shù)和功能性頸淋巴結(jié)清掃(或預(yù)防性頸清掃)相比較，其治療效果如生存率和復(fù)發(fā)率均無明顯差異。本組患者隨訪結(jié)果：3例6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，5例1年復(fù)發(fā)，10例2年后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。所有患者均健在，且終身服用甲狀腺素治療，術(shù)后甲狀腺激素替代治療可延長患者的生存，可有效抑制TSH分泌，降低殘存甲狀腺組織的增生，減少復(fù)發(fā)[11]。年輕人甲狀腺癌術(shù)前、術(shù)中的確診不能依賴單一的檢查方法，而應(yīng)采取多種形式的檢查手段以提高其確診率。手術(shù)是主要治療方法，采取合適的手術(shù)方式是影響預(yù)后的最重要因素，可最大限度地降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而放射性碘治療、促甲狀腺素抑制及外照射只是輔助性治療。

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