代傳揚 謝興宇 江元瓊

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550004)

嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者早期集束化治療依從性調(diào)查

代傳揚 謝興宇△江元瓊

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550004)

集束化治療; 依從性; 嚴重膿毒癥; 膿毒性休克

膿毒癥是以全身性感染所致器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征。是創(chuàng)傷、嚴重感染等危重患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)的重要原因；在膿毒癥早期，機體產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，形成炎癥瀑布效應[1]，導致全身炎癥反應綜合征。《嚴重膿毒癥、膿毒性休克治療國際指南》[2]強調(diào)早期集束化治療的重要性。目前膿毒癥和膿毒性休克的治療有很大的突破，治療手段和方法不斷改進，但其病死率并未明顯下降。故2002年美國重癥醫(yī)學會、歐洲重癥醫(yī)學會、世界膿毒癥學會及世界衛(wèi)生組織共同發(fā)起拯救膿毒癥戰(zhàn)役(SSC)[3]，號召醫(yī)務人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至公眾聯(lián)合學習指南，力爭將嚴重膿毒癥、膿毒性休克的病死率降低。故代表11個國際組織的各國感染性疾病、呼吸病和危重病專家組成委員會，對膿毒癥的診治方案達成共識，于2008年對《嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南》進行了修訂，指南提出了早期集束化治療的概念[3]。

本實驗以貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診ICU中診斷為嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者作為研究對象，回顧性了解臨床醫(yī)師對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者的早期集束化治療依從性實施情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)2008年國際膿毒癥定義的最新診斷標準[4],選擇2013年1月至2015年1月在貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診ICU收治的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者共75例,其中男50例,女25例,平均年齡(52.7±14.3)歲；28 d病死率 36% (27/75)；75例患者中，來源于內(nèi)科疾病31例(41.3%)，來源于外科疾病44例(58.7%)。嚴重膿毒癥41例，膿毒性休克34例，其中肺部感染30例，胸、腹聯(lián)合傷20例，腹腔感染10例，腹腔感染合并肺部感染6例，重癥胰腺炎5例，膽道感染及顱內(nèi)感染各2例。

1.2 研究方法 (1)集束化治療：是指按照指南，結(jié)合醫(yī)療單位的實際情況，將一組針對膿毒癥的治療方法聯(lián)合或捆綁在一起的治療，將治療措施逐步實施的過程。早期治療需完成的具體措施:早期目標導向液體復蘇治療、縮血管藥物應用、合理抗生素應用、小潮氣量機械通氣、適量糖皮質(zhì)激素應用、胰島素控制血糖、人體活化蛋白C抗凝治療及中西醫(yī)結(jié)合等[5]。(2)排除標準：①年齡>90歲的老年患者；②白細胞減少<1.0×109/L或粒細胞缺乏<0．5×109/L；③大面積心肌梗死或急性冠脈綜合征；④不可恢復的臨終狀態(tài)。

1.3 治療方法 結(jié)合我院實際情況，早期集束化治療手段：(1)在廣譜抗生素治療前留取標本進行病原菌培養(yǎng)，以提供臨床醫(yī)師調(diào)整抗生素的依據(jù)；(2)1 h內(nèi)給予經(jīng)驗性廣譜抗生素應用；(3)2 h內(nèi)建立中心靜脈導管，進行中心靜脈壓監(jiān)測；(4)如血乳酸>4 mmoL/L，立即予液體復蘇(20 mL/kg)；(5)對膿毒性休克的患者6 h內(nèi)完成早期目標導向治療，臨床一旦確診嚴重膿毒癥并組織灌注不足，應盡快液體復蘇，使用縮血管藥物、血紅蛋白<10 g/dL時輸血等措施。

6 h內(nèi)達到的治療目標：(1)中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；(2)平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 mL/(kg·h);(4)中心靜脈氧飽和度(ScVO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。因我院目前還未開展ScVO2及SvO2檢查，故未能收集到相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

根據(jù)患者感染部位進行分類，包括肺部感染、腹腔感染、膽道感染、顱內(nèi)感染、重癥胰腺炎及混合感染。見表1。

表1 本組患者感染部位統(tǒng)計

本組研究病例共75例,存活48例,死亡27例,28 d病死率36%。1 h內(nèi)使用抗生素26例(34.7%)；2 h內(nèi)測中心靜脈壓41例(54.7%)；液體復蘇(20 mL/kg)占46.7%;75例完成血乳酸測定(100%)；64例使用多巴胺(85.3%)。

75例患者6 h達標率：中心靜脈壓(CVP：8～12 mmHg)達標33例(44%)、平均動脈壓(MAP)達標45例(60%)、尿量≥0.5 mL/(kg·h)39例(52%)。

3 討 論

嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者病死率高原因：目前膿毒癥患者治療方面的臨床研究已取得重大突破，但由于病情危重，且大多數(shù)患者合并有其他慢性疾病、基礎疾病多、自身免疫力低下、加之感染的病原菌常常是多重耐藥菌等，治療難度大，預后差，病死率高。本組資料顯示 75例嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28 d病死率高達36%(27/75)，與文獻報道相符，同時與醫(yī)務人員對指南依從性差、執(zhí)行力不到位有關(guān)。75例患者中，在1 h內(nèi)能應用廣譜抗生素的有34.7%(26/75)； 2 h CVP監(jiān)測率為54.7%(41/75)；及時液體復蘇為46.7%(35/75)；6 h達標率為58.9%(44/75)等值均低，是導致該類疾病病死率高的原因之一。反映出我院醫(yī)務人員對指南依從性差及認知不夠,需加強指南的教育及執(zhí)行程度。

集束化治療的依從性差原因：早期識別嚴重膿毒癥的意識欠缺，不能盡早對膿毒性休克進行正確的判斷、監(jiān)測及治療；初始治療不及時或雖初始治療及時，但未能在6 h內(nèi)達到治療目標值；從而延誤了最佳治療時機，導致病情惡化。

對如何提高膿毒癥及膿毒性休克集束化治療依從性的建議：(1)早期診斷是關(guān)鍵，強化醫(yī)護人員對集束化治療理念，在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的最初6 h內(nèi)達到治療目標值。(2)應加強團隊觀念，提高臨床醫(yī)護人員對集束化治療的認知性和依從性。(3)加強醫(yī)患溝通，增強患者對集束化治療方案的依從性，配合治療以取得最好療效。(4)建立危重患者搶救綠色通道，簡化取藥流程，縮短取藥耗時。加強醫(yī)院輔助科室間的協(xié)作關(guān)系，如影像科、臨檢科、生化科、中心實驗室等并及時出具報告，及時反饋給病房醫(yī)師做出相關(guān)處理,為患者贏得最佳治療時間。

總之，膿毒癥是一個涉及全身炎癥反應的復雜病理綜合征，其發(fā)生、發(fā)展與感染，炎癥，免疫等因素有關(guān)。早識別、早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵。通過培訓、規(guī)范臨床治療可提高臨床醫(yī)師對集束化治療的依從性，將有助于指南在臨床上的落實，從而達到降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克病死率的最終目標。

[1] 國際膿毒癥定義會議.關(guān)于膿毒癥的最新診斷標準[S].中國危重病急救醫(yī)學,2006，18(11):645.

[2] 郭琦，黎毅敏，農(nóng)凌波，等.嚴重感染集束治療的依從性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學雜志,2009,21(1):8-12.

[3] Paul M，ShaIli V，Muchtar E．et a1．Svstematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotic therapy for sepsis[J]．Antimicmb Agents Chemotiler， 2010，54(11)：4851-4863．

[4] Beale R，Janes JM，Bmnkhorst FM．et a1．C1obal utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock:a report from the PROGRESS registry[J].Critical Care，2010，14(3)： R102.

[5] Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J]. Intensive Care Med, 2008, 34:17-60.

[6] James W, Timothy TC, Hector RW, et al. The host response to sepsis and developmental impact[J]. Pediatrics, 2010,125(5): 1031-1041.

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