吳文楨　張昀車　瑾賈佳

結(jié)合CBCT修復牙列重度磨耗患者牙合重建的應(yīng)用研究

吳文楨張昀車瑾賈佳

牙列重度磨耗伴牙齒缺損會導致患者垂直距離降低。通過結(jié)合口腔CBCT檢查，觀察修復重建前后顳下頜關(guān)節(jié)的位置變化，對其進行咬合間隙分析，指導臨床建立穩(wěn)定、正確的咬合關(guān)系，再行固定等義齒修復，對長期牙列重度磨耗伴缺損患者可達到良好的修復效果。目前，國內(nèi)外學者對咬合重建修復治療的各類方法進行了大量的研究。本文就結(jié)合CBCT行牙合重建修復治療牙列重度磨耗患者的臨床技術(shù)要點及適應(yīng)證做一論述。

CBCT；牙合重建；牙列重度磨耗

牙列重度磨耗伴缺損的病因復雜，多見于中、老年人，由于長期牙列缺損未修復，引起余留牙咬合面重度磨損、缺失牙對合伸長、咬合關(guān)系異常、余留牙傾斜移位以及牙體、牙周等疾患，甚至可能影響患者面容，導致咀嚼功能降低，引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。?，2］。隨著生活條件的提高和生活節(jié)奏的加快，錯頜畸形、牙齒先天發(fā)育異常、口腔不良咬合習慣和牙列缺損、精神緊張等成為現(xiàn)代人牙列重度磨損的主要原因［3］。長期牙列重度磨耗導致（或引發(fā)）修復間隙不足，常規(guī)義齒修復治療往往很困難，并且效果欠佳，已經(jīng)成為口腔修復治療中的難題。臨床中長期牙列缺損未修復，牙齒重度磨耗，顳下頜關(guān)節(jié)疾病，均需要做咬合修復重建。為滿足臨床修復治療和美觀的要求，盲目地強迫性升高患者的垂直距離，忽視咀嚼系統(tǒng)有限的適應(yīng)能力，則會不可避免地導致牙齒在修復后發(fā)生壓低、移位或漸進性磨損以及咬合不穩(wěn)定、修復體的破損、顳下頜關(guān)節(jié)或咀嚼肌肉的疲勞、疼痛等嚴重并發(fā)癥［4］。

1　基本概念

1.1咬合重建咬合重建（reconstructs）是指用口腔修復學技術(shù)對牙列的咬合狀態(tài)進行改造，重新建立的一種特殊修復方法，包括頜位的修正，全牙弓頜面的再造，并且重新建立正常的咬合關(guān)系及恢復合適的距離，使之與咀嚼肌的功能及顳下頜關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)一致，從而消除因咬合異常而引起的口頜系統(tǒng)紊亂，使口頜系統(tǒng)恢復正常的生理功能［5-7］。咬合重建一般用于咬合關(guān)系過緊，并且需要開辟修復間隙而升高垂直距離的患者或牙列重度磨耗致顳下頜關(guān)節(jié)病。咬合重建中頜位關(guān)系的再建立非常重要，在牙列磨損致顳下頜關(guān)節(jié)病病變過程中，隨著垂直距離降低，顳下頜關(guān)節(jié)中髁狀突在關(guān)節(jié)窩的位置發(fā)生改變，關(guān)節(jié)后間隙減小，前間隙增寬，髁狀突后間隙所充滿的軟組織受壓迫，感覺不適，從而表現(xiàn)為疼痛，咀嚼效率降低。在修復重建治療過程中，可摘式合墊可以通過去除上下頜牙齒牙尖斜面的咬合誘導作用，從而打破咀嚼系統(tǒng)的神經(jīng)肌肉對牙列重度磨損的代償性適應(yīng)機制，從而迅速而有效地放松咀嚼肌，使下頜重新定位，至后退接觸位，起到保護患者剩余的牙體組織、創(chuàng)造修復體所需空間的作用［8-11］。但這種改建必須是漸進的，任何急性的改變過程，如合干擾、垂直距離修復不當、正畸加力過快均會導致改建異常［12］。

1.2CBCT技術(shù)計算機斷層圖像重建技術(shù)（Comput?ed Tomography，CT）現(xiàn)已發(fā)展到第五代錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）技術(shù)［13］。CBCT與傳統(tǒng)CT比較具有很多優(yōu)點。CBCT檢查時間較短，患者照射劑量僅為大型高分辨率CT檢查放射劑量的1/400。CBCT能夠有效減少X射線管的負載輸出，具有更高的輻射率和掃描速度，可以降低掃描成本，在螺旋CT進行一次圓周掃描的時間周期內(nèi)完成數(shù)百個斷層圖像的投影掃描；獲得比螺旋CT更高精度的空間分辨率。CBCT具有局部放大掃描能力，可獲得真三維斷層圖像數(shù)據(jù)，而對比度比膠片投影成像高50～100倍［14-16］。CBCT可以在三個位置（冠狀位、軸位和矢狀位）以及多個層面上準確地反映髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置及其骨質(zhì)改變的情況，全面地反映顳下頜關(guān)節(jié)的骨質(zhì)改變狀況，清楚顯示關(guān)節(jié)間隙的大小并進行測量，還可對髁突內(nèi)外極骨質(zhì)改變做出診斷［17］。Hon2da等［18］研究發(fā)現(xiàn)，對患者行CBCT檢查可以對顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)、位置做出全面明確的診斷，提高臨床診療率。

2　咬合重建的步驟

2.1修復前準備術(shù)前詳細詢問病史，了解患者的主觀要求及期望值，對患者進行全面系統(tǒng)的口腔牙體、牙周、咬合及顳下頜關(guān)節(jié)檢查，拍攝口腔CBCT，檢查顳下頜關(guān)節(jié)的髁狀突位置。制取全口上下頜模型，確定合關(guān)系，轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系至可調(diào)式頜架上進行咬合分析。結(jié)合牙列缺損的部位和數(shù)目，牙列磨耗的程度，合曲線形狀，息止頜間隙的大小等，來確定需要咬合修復重建的牙列及修復體的設(shè)計類型。其次，對要保留的余留牙進行系統(tǒng)的牙體及牙周治療，盡可能保留可利用殘根，行樁核冠或覆蓋義齒修復。

2.2過渡合重建修復根據(jù)設(shè)計方案及分析結(jié)果，制取模型，結(jié)合CBCT確定咬合關(guān)系以及垂直距離需要升高的高度。常規(guī)完成修復體的制作，缺牙區(qū)用樹脂牙修復，抬高的牙齒合面用白色熱凝材料作為牙墊恢復，試戴并調(diào)合。每兩周復診一次，檢查關(guān)節(jié)的咀嚼狀況、咬合狀況及自我感覺予以調(diào)整。以患者感覺舒適、咀嚼有力、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)癥狀明顯減輕或消失時所處頜位作為咬合重建的最適位。過渡性義齒戴2～3個月后，再行永久性頜重建修復。

2.3永久性合重建修復過渡咬合重建修復三個月后再次拍攝口腔CBCT，觀察顳下頜關(guān)節(jié)的前后變化，檢查患者的基牙、牙周、顳下頜關(guān)節(jié)等口腔軟硬組織狀況。觀察詢問患者主觀感覺、咀嚼功能、顳下頜關(guān)節(jié)狀況，檢查義齒咬合關(guān)系，患者面型協(xié)調(diào)性，以試戴過渡義齒的最終垂直距離作為標準，采用合墊式可摘義齒或固定義齒制作完成最終修復體。試驗性牙墊或過渡義齒的修復治療是牙列重度磨耗咬合重建的重要步驟［19］。咬合重建患者先試戴過渡義齒或暫時性合墊2～3個月，直至患者感覺雙側(cè)咬肌咀嚼有力，顳頜關(guān)節(jié)無不適，以此時頜位作為患者咬合重建的最適頜位［20］。合重建主要在上頜還是下頜取決于牙齒磨耗的程度、力量及頜曲線的形狀［21］。

3　小結(jié)

隨著經(jīng)濟及材料學的迅速發(fā)展，各類義齒在臨床上得到廣泛應(yīng)用。牙列重度磨耗的咬合重建是一項非常復雜的臨床問題，傳統(tǒng)的修復治療方法并不適合每位患者的具體病情。因此，進行咬合重建修復的患者應(yīng)首先進行系統(tǒng)的臨床檢查和評估，考慮個體差異以及口頜系統(tǒng)的形態(tài)和功能，協(xié)調(diào)機體的適應(yīng)性，從而確立患者最佳的垂直距離，使新建立的合位適應(yīng)關(guān)節(jié)肌肉的解剖生理狀況，最大程度恢復患者正常的生理功能。咬合重建修復治療過程時間較長，短者需要三個月，長者需要半年或一年的時間戴過渡性義齒，主要因為患者需要對新建立的咬合系統(tǒng)有一個緩慢的適應(yīng)過程，等完全適應(yīng)后才能完成最終永久義齒修復［22］。目前國內(nèi)外有關(guān)結(jié)合CBCT行咬合重建修復技術(shù)報道不多。首都醫(yī)科大學周翊翛［23，24］利用CBCT對牙齒重度磨耗咬合重建患者升高咬合前、后的顳下頜關(guān)節(jié)間隙變化研究結(jié)果顯示，在現(xiàn)有樣本量中，尚未發(fā)現(xiàn)牙齒重度磨耗患者的不同垂直距離增高值與修復前顳下頜關(guān)節(jié)間隙之間有明顯線性相關(guān)。綜上所述，在牙齒重度磨耗患者的咬合重建修復過程中，進行顳下頜關(guān)節(jié)的CBCT檢查有助于對治療提供可靠的監(jiān)測和評價。

4　展望

咬合重建的修復效果是毋庸置疑的，其為口腔修復的系統(tǒng)性序列治療提供了良好的基礎(chǔ)，具有廣闊的應(yīng)用前景。咬合重建不僅是咬合關(guān)系的重新建立，也是口頜系統(tǒng)的再改建、再平衡過程。咬合重建修復過程技術(shù)要求高，往往要求多學科的協(xié)同治療，需要醫(yī)生具備全面的口腔知識，根據(jù)患者的要求、口腔情況、經(jīng)濟能力等制訂合適的治療計劃，并對修復效果有一定的預見性。此過程療程長，涉及了口頜系統(tǒng)的生物學以及生物力學等內(nèi)容，主觀因素較多，一直是口腔修復的難點。通過結(jié)合口腔CBCT觀察修復重建前后顳下頜關(guān)節(jié)的變化，可以指導臨床上如何正確判定牙列重度磨損患者的正確咬合高度，對治療提供可靠的監(jiān)測和評價。牙列重度磨耗患者咬合重建的義齒修復，恢復了患者咀嚼肌，口頜系統(tǒng)，顳下頜關(guān)節(jié)的生理平衡關(guān)系，使患者咀嚼功能得到了明顯提高，效果較為理想［23，24］。結(jié)合口腔CBCT量化重建前后髁狀突的位置變化來確定合適的垂直距離，提高準確性，體現(xiàn)個性化的咬合重建，能夠取得更加完美的修復效果。

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