趙波

十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)的療效觀察

趙波

目的：探討十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)的臨床療效。方法：選擇腦出血患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例；對(duì)照組為常規(guī)微創(chuàng)椎顱血腫引流組，觀察組經(jīng)過(guò)確定血腫穿刺靶點(diǎn)（H）、穿刺頭表點(diǎn)（G）、穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)（L），通過(guò)十字枕巾的水平線和垂直線協(xié)助調(diào)整引流管放置的方向以達(dá)到理想的置入位置；分析兩組患者的手術(shù)效果、治療效果及術(shù)后三個(gè)月生活能力評(píng)定。結(jié)果：十字枕巾引導(dǎo)下微創(chuàng)椎顱血腫引流術(shù)后40例患者血腫清除率為82%，對(duì)照組40例患者的血腫清除率77.36%。術(shù)后隨訪，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：十字枕巾引導(dǎo)下椎顱血腫引流術(shù)解決了常規(guī)穿刺方法中穿刺方向偏離及引流管置入位置不理想或偏差的問(wèn)題，明顯提高了穿刺準(zhǔn)確率及引流管置入血腫中心的成功率，取材方便，操作技術(shù)簡(jiǎn)單易掌握。

腦出血；椎顱血腫引流術(shù)；十字枕巾

腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科中一種常見(jiàn)的疾病，高血壓為腦出血最常見(jiàn)的原因［1］，是腦血管病中最為嚴(yán)重的疾病之一，具有較高的致殘率和病死率［2］?；坠?jié)區(qū)出血約占高血壓腦出血的50%以上，好發(fā)于中老年人群。目前腦出血的手術(shù)治療方式有：開(kāi)顱血腫清除、小骨窗顯微鏡下血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除、局麻下微創(chuàng)血腫引流術(shù)等。隨著CT機(jī)的普及以及立體定向技術(shù)的發(fā)展，立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血的治療方式已得到國(guó)內(nèi)外臨床研究和學(xué)術(shù)的認(rèn)可，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者，具有血腫清除率高，費(fèi)用低廉，操作方法簡(jiǎn)單便捷的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是不在直視下操作，有一定的盲目性；在引流管置入血腫過(guò)程中，導(dǎo)絲的方向略有偏斜則會(huì)導(dǎo)致引流管位置不理想，繼而影響術(shù)后療效，我院2012年1月開(kāi)始對(duì)各類自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血患者設(shè)計(jì)了十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)，解決了穿刺方向偏離及引流管置入位置不理想或偏差的問(wèn)題，取得了滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院自2012年1月至2015年12月行立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療各類自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血患者80例，其中男48例，女32例，年齡48～77歲，平均年齡61.2歲，44例存在明確高血壓病史；31例既往未測(cè)血壓，入院時(shí)血壓大于180/120mmHg；3例1～2級(jí)高血壓，平時(shí)素食患者；2例原因不明。從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24h 48例，24～48h 32例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫量以多田公式計(jì)算，出血量在19～47ml不等。80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例，兩組患者性別、年齡、體重等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2材料自制畫(huà)有“十”字的枕巾一個(gè)（無(wú)紡織布材質(zhì)）、顱錐、硅膠引流管、導(dǎo)絲及其他常規(guī)微創(chuàng)血腫引流手術(shù)所需器械。

1.3方法一般處理方法包括降顱壓、合理控制血壓及腦保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡等。術(shù)前進(jìn)行CT檢查，確定血腫位置及范圍，均給予心電監(jiān)測(cè)、術(shù)前靜注安定10mg。

1.3.1觀察組：①根據(jù)頭顱CT，立體定位時(shí)盡量避開(kāi)大血管及大腦的重要功能區(qū)，選擇血腫最大層面，確定血腫穿刺頭表點(diǎn)（G）及穿刺靶點(diǎn)（H），穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)（L），即穿刺點(diǎn)到穿刺靶點(diǎn)延長(zhǎng)線至頭顱對(duì)稱的交點(diǎn)；記錄頭表點(diǎn)（G）至穿刺靶點(diǎn)（H）的距離，即穿刺深度。②在較硬的枕頭上鋪好畫(huà)有十字的枕巾，患者取穿刺點(diǎn)向下的側(cè)臥位。③首先于頭皮上測(cè)繪出穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)（L），經(jīng)過(guò)（L）點(diǎn)畫(huà)出水平線及垂直線于頭皮上，長(zhǎng)度大于1/2頭圍，翻身至穿刺點(diǎn)向上方的體位，將枕巾上的十字線交點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)（L）、頭皮所標(biāo)記的十字線對(duì)準(zhǔn)枕巾的十字線。④在穿刺側(cè)進(jìn)行頭表（G）穿刺點(diǎn)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾以后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺頭表點(diǎn)（G），在經(jīng)皮錐顱鉆孔時(shí)，助手查看頭皮十字線與枕巾十字線的交點(diǎn)是否重合，術(shù)者參照十字枕巾的水平線和垂直線假想患者頭部下面的穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)來(lái)調(diào)整錐顱方向，直至鉆透顱骨和硬腦膜。⑤在置入硅膠引流管時(shí)，助手再次確認(rèn)穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)與十字枕巾交點(diǎn)是否重合，術(shù)者將導(dǎo)絲尖端的方向?qū)?zhǔn)十字枕巾上可以直視的兩條垂直線的假想交點(diǎn)、也就是穿刺瞄準(zhǔn)點(diǎn)（L），通過(guò)十字枕巾的水平線和垂直線來(lái)掌握置管方向，看到有暗紅色陳舊出血溢出后繼續(xù)進(jìn)管，至預(yù)測(cè)深度，即穿刺靶點(diǎn)（H）、血腫腔中心。

1.3.2對(duì)照組：①根據(jù)頭顱CT立體定位時(shí)盡量避開(kāi)大血管及大腦的重要功能區(qū)，選擇血腫最大層面。②確定血腫穿刺頭表點(diǎn)（G）及穿刺靶點(diǎn)（H），記錄頭表點(diǎn)（G）至穿刺靶點(diǎn)（H）的距離。③常規(guī)消毒鋪巾以后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉穿刺頭表點(diǎn)（G），以顱錐鉆透頭皮及顱骨、硬腦膜。④拔出顱錐后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下垂直插入硅膠引流管，看到有暗紅色陳舊出血溢出后繼續(xù)進(jìn)管，至穿刺靶點(diǎn)（H），即血腫腔中心。

1.3.3引流管插入預(yù)測(cè)穿刺靶點(diǎn)之后，兩組處理方法相同。將針芯拔出，外接注射器緩慢抽吸血凝塊，抽出出血量的20%～30%后將引流管固定在頭皮，5ml生理鹽水加2萬(wàn)U尿激酶注入血腫腔，然后將引流管夾閉，4h后再次緩慢抽吸至不順暢時(shí)夾閉引流管，間隔4小時(shí)后再次抽吸，不順暢時(shí)再次注入尿激酶，2次/d反復(fù)。根據(jù)血腫抽吸情況決定引流時(shí)間，平均為2～5d。粗略計(jì)算抽吸總數(shù)量接近血腫總量或抽吸不暢時(shí)復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況，血腫消失或大部分被清除可拔除引流管。所有患者均需要保持呼吸道的通暢，降低顱內(nèi)壓，并且嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止發(fā)生感染，維持水電解質(zhì)平衡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)效果。①置管成功率：術(shù)后復(fù)查頭顱CT引流管插入位置在血腫腔穿刺靶點(diǎn)周圍15%之內(nèi)視為滿意，大于15%視為不理想；②留管時(shí)間；③血腫清除率；④并發(fā)感染率。

1.4.2治療效果。高血壓腦出血的治療療效共分為5個(gè)等級(jí)，基本治愈、顯著進(jìn)步及進(jìn)步視為有效，無(wú)變化及惡化視為無(wú)效。①基本痊愈：為接受手術(shù)后病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減分率在91%～100%間，殘疾等級(jí)為0級(jí)；②顯著進(jìn)步：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減分率在46%-90%間，病殘等級(jí)為1～3級(jí)；③進(jìn)步：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減分率在18%～45%間；④無(wú)變化：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減分率18%；⑤惡化：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）減分率18%以下，或者死亡。

1.4.3隨訪?；颊叱鲈汉箅S訪進(jìn)行日常生活能力（ADL）評(píng)估，一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)視為滿意，四級(jí)、五級(jí)視為不理想。①一級(jí)：為患者完全恢復(fù)日常生活；②二級(jí)：為患者部分恢復(fù)日常生活，能夠獨(dú)立完成基本生活；③三級(jí)：為患者需要在他人的幫助下完成日常生活需要；④四級(jí)：為患者只能臥床，不能夠恢復(fù)日常生活，但是其意識(shí)清醒；⑤五級(jí)：植物人。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS14.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較術(shù)后即刻及拔管當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，觀察引流管位置、計(jì)算引流量。觀察組置管成功率、血腫清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，留管時(shí)間觀察組明顯少于對(duì)照組，顱內(nèi)感染率兩組無(wú)明顯差異；兩組手術(shù)效果比較有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組手術(shù)效果比較

2.2兩組治療效果比較參照神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），觀察組治療有效例數(shù)35人，有效率87.5%；對(duì)照組有效人數(shù)30例，有效率75%。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　治療效果比較（例）

2.3隨訪兩組患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力（ADL）評(píng)估比較，觀察組滿意例數(shù)35人，滿意率87.5%；對(duì)照組滿意人數(shù)29例，滿意率72.5%。觀察組術(shù)后康復(fù)率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　術(shù)后3個(gè)月日常生活能力評(píng)估（例）

3　討論

腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)疾病，高血壓是腦出血最常見(jiàn)的病因。腦出血發(fā)病急，病情變化快，致殘率及致死率高，因不良生活方式的流行發(fā)病年齡也更趨年輕化.高血壓腦出血主要是顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)壓迫腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞而致使腦組織損傷，最終導(dǎo)致腦部的水腫、缺血、腦部組織細(xì)胞不可逆死亡，最終腦部功能受損，在語(yǔ)言、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)功能方面等造成不可逆的影響，嚴(yán)重威脅著患者的生命。頭顱CT可以確定診斷，但其治療目的不僅是搶救生命，降低死亡率，更重要的是最大限度地恢復(fù)患者神經(jīng)功能，近年來(lái)，微創(chuàng)錐顱技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用［3］，早期穿刺引流療效可靠，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)［4］，可提高患者的生活質(zhì)量。既往高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科保守治療、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫引流術(shù)，中、大量腦出血內(nèi)科保守治療的病死率比較高，而外科開(kāi)顱血腫清除雖然能有效清除原發(fā)灶的血腫，但創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，部分老年患者及患有較多基礎(chǔ)疾病的患者不能耐受，CT引導(dǎo)下立體定位的微創(chuàng)血腫引流術(shù)在臨床已被廣泛應(yīng)用。

CT立體定位微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，利用顱內(nèi)血腫穿刺抽吸和生化酶技術(shù)對(duì)血腫進(jìn)行沖洗、引流以達(dá)到清除血腫的目的，在迅速縮小血腫緩解腦組織受壓的同時(shí)減輕血腫中血紅蛋白、凝血酶等產(chǎn)物的神經(jīng)及細(xì)胞毒性作用，使得腦水腫明顯減輕，繼而降低顱內(nèi)壓，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，具有操作簡(jiǎn)單、迅速，對(duì)腦組織損害小，花費(fèi)少，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。顱內(nèi)血腫椎顱血腫清除術(shù)在臨床中應(yīng)用多年，傳統(tǒng)的定位方法在進(jìn)行穿刺時(shí)，因穿刺方向無(wú)參照物，容易發(fā)生偏差導(dǎo)致引流管置入位置不理想，尤其外側(cè)裂深部的血腫，避開(kāi)外側(cè)裂斜行穿刺、自額部穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)距離穿刺靶點(diǎn)較長(zhǎng)，常出現(xiàn)因難以掌控引流管的方向而導(dǎo)致穿刺不理想或失敗，本方法通過(guò)術(shù)者以十字枕巾的水平線和垂直線的交點(diǎn)來(lái)確定穿刺及引流管放置的方向，解決了穿刺方向偏斜導(dǎo)致的引流管置入位置不理想或偏差的問(wèn)題，提高引流管置入預(yù)設(shè)位置的成功率達(dá)92.5%，本方法在原有穿刺方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了簡(jiǎn)單改進(jìn)，無(wú)須特殊器材和昂貴設(shè)備，費(fèi)用低廉，置管成功率高，平均縮短留管時(shí)間2天，降低術(shù)中并發(fā)癥，有助于患者生存質(zhì)量的提高。

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744000甘肅平?jīng)?，平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

作者：趙波，E-mail：407737048@qq.com

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1004-2725（2016）10-0777-04