李堂江

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003)

兒童毒蛇咬傷26例臨床治療分析

李堂江

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒矯形外科，貴州 遵義 563003)

兒童； 蛇咬傷； 抗蛇毒血清； 季德勝蛇藥

對(duì)兒童毒蛇咬傷早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。我科2014年5月至2015年9月收治蛇咬傷兒童26例，均治愈?，F(xiàn)將其診療特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床與方法

1.1 一般臨床資料 26例患者中男18例，女患8例，年齡最小2歲4個(gè)月，最大13歲，平均7.6歲，上肢咬傷8例，下肢咬傷18例，以夏秋季節(jié)多發(fā)，集中在5～10月份。能明確并將蛇打死拿來(lái)醫(yī)院4例，不明確何種蛇咬傷22例。就診時(shí)間：傷后最早就診3 h，最晚就診時(shí)間為7 d，平均27.2 h，平均住院6.92 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 22例可見(jiàn)咬痕，4例因入院前已經(jīng)行切開引流，故咬痕不明顯，但均有咬痕處血流不止，患肢腫脹，并向近心端發(fā)展;17例出現(xiàn)咬傷處麻木感;2例因肢體腫脹有骨筋膜室綜合征先兆，予以切開引流；2例因院外包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙;19例出現(xiàn)頭昏、乏力、惡心、嘔吐、呼吸困難，心悸、視物模糊等表現(xiàn);2例出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌酶升高9例，凝血功能障礙2例、電解質(zhì)紊亂及高鉀血癥2例。

1.3 治療方法 (1)局部處理：立即生理鹽水、3%過(guò)氧化氫或1:1 000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗傷口，“+”或“++”字沿牙痕切開，切口深度皮下組織(注意保護(hù)切口下重要血管神經(jīng))，使血液或淋巴管液外露，促進(jìn)排毒，同時(shí)由右近心端向遠(yuǎn)端擠壓，使毒液自傷口排除。傷肢盡量保持下垂位，減少毒素吸收。季德勝蛇藥用白醋調(diào)成糊狀涂于腫脹部位并保持濕潤(rùn)，注意不要將蛇藥涂于切口處，同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素或免疫球蛋白。(2)全身治療：①抗蛇毒血清，抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的特效藥，早期使用抗蛇毒血清至關(guān)重要，且用得越早效果越好，最好在傷后6 h內(nèi)使用。抗蛇毒血清的用法和用量和成人相同。對(duì)確認(rèn)毒蛇，優(yōu)先選用單效價(jià)抗蛇毒血清，不能確定毒蛇種類時(shí)可選用多效價(jià)抗蛇毒血清。使用抗蛇毒血清前必須做皮試，陰性者才能使用。皮試陽(yáng)性者可考慮性脫敏療法。②季德勝蛇藥,季德勝蛇藥是效果較為明確的治療蛇藥傷最常規(guī)的藥物。該藥對(duì)蛇毒患者中毒血管具有雙向調(diào)節(jié)的保護(hù)作用，從而改善微循環(huán)，促進(jìn)肝、腎功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體排毒解毒功能，并且有顯著而持久的通雙便、保護(hù)肝臟及促進(jìn)毒肝細(xì)胞恢復(fù)功能的作用[1]。首次20片，以后每6 h服用1次，10片/次，直至癥狀減輕，腫脹消退時(shí)停用。同時(shí)用白醋調(diào)成稀糊狀外敷患肢。③腎上腺皮質(zhì)激素：早期、大量、短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，可防止腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，抑制和減輕組織的過(guò)敏反應(yīng)及壞死，增強(qiáng)機(jī)體解毒能力，提高機(jī)體對(duì)蛇毒的應(yīng)激。常規(guī)予以地塞米松10 mg加入5%葡萄糖鹽水中靜脈滴注，連用4～5 d，一般不超過(guò)7 d。④抗生素維生素應(yīng)用：蛇咬傷時(shí)，常常合并感染，因此治療過(guò)程中抗生素的應(yīng)用必不可少，一般我們都選用肝腎毒性較小的半合成青霉素或一代頭孢類。⑤全身支持治療，心臟驟停者，及時(shí)行心肺復(fù)蘇；對(duì)呼吸困難或呼吸肌麻痹者，及時(shí)行氣管切開并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸；休克時(shí)積極抗休克治療；有出血傾向者使用止血藥，貧血時(shí)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血；心肌受損時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心??；加強(qiáng)利尿，堿化尿液，保護(hù)腎功能，促進(jìn)毒素排出，腎功能受損嚴(yán)重時(shí)及時(shí)行替代治療。肢端壞死者，待界限清楚后行截肢處理。

2 結(jié) 果

26例中，治愈23例，顯效2例，除1例患兒家屬簽字出院外(后經(jīng)追蹤電話詢問(wèn)恢復(fù)好，肢體無(wú)活動(dòng)障礙)，2例肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙經(jīng)改善微循環(huán)等治療后痊愈。無(wú)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，無(wú)死亡病例，平均住院6.92 d。

3 討 論

兒童因心理、生理發(fā)育未成熟，適應(yīng)能力較成人差，被蛇咬傷后患肢的疼痛、腫脹會(huì)引起患兒哭鬧、恐懼、焦慮、煩躁等情緒不穩(wěn)定，且因?yàn)榛純簩?duì)毒蛇引起的中毒癥狀較成人耐受差，病情較嚴(yán)重，容易造成心衰、腎功能衰竭及多器官功能不全等危及生命并發(fā)癥，因此對(duì)蛇咬傷兒童要進(jìn)行積極的治療。

蛇咬傷救治的原則是阻斷蛇毒繼續(xù)吸收，促進(jìn)蛇毒排除，保護(hù)重要臟器功能，防止并發(fā)癥，盡可能減輕局部損傷的綜合治療?？股叨狙迨寝卓股叨镜奶匦紫人嶽2-4]，傷后6～8 h使用效果最佳。本組中有8例超過(guò)24～48 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍然使用，且效果明顯，說(shuō)明游離毒素體內(nèi)滅活時(shí)間較長(zhǎng)?？股叨狙鍍和褂脛┝亢统扇艘粯樱荒軠p量使用。由于目前對(duì)毒蛇種類的診斷缺乏有效技術(shù)，很難針對(duì)性的使用抗蛇毒血清。本組中除了4例患兒能明確毒蛇種類而使用特效單效價(jià)抗蛇毒血清外，另外 22例不能提供毒蛇相關(guān)資料，但我們結(jié)合遵義地區(qū)特有毒蛇種類，選擇性的使用多效價(jià)的抗蝮蛇蛇毒血清，效果令人滿意。

毒蛇咬傷后釋放的毒量與病情發(fā)展關(guān)系密切，本組中1例患兒哥哥被咬傷后當(dāng)場(chǎng)死亡，弟弟為了救哥哥也被同一毒蛇咬傷，傷后中毒性休克的相關(guān)表現(xiàn)。因此在明確毒蛇咬傷后，無(wú)論入院時(shí)病情急緩，均因予以程序化的綜合治療。早期局部切開引流、抗蛇毒血清的使用、季德勝蛇藥外敷內(nèi)服、大劑量糖皮質(zhì)激素及抗生素的使用，監(jiān)測(cè)生命體征及全身病情變化，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室動(dòng)態(tài)變化，以便及早發(fā)現(xiàn)呼吸、肝腎功能、心功能及凝血功能等的變化情況，是毒蛇咬傷綜合治療所必不可少的。

兒童因分別能力差，自我保護(hù)能力有限，缺乏防護(hù)蛇咬傷相關(guān)知識(shí)，被毒蛇咬傷后癥狀重，并發(fā)癥多，易延誤診治，因此在農(nóng)村加強(qiáng)對(duì)毒蛇防護(hù)相關(guān)知識(shí)的宣傳顯得尤為重要。被毒蛇咬傷后早診斷、早治療，及時(shí)正確有效的處理蛇咬傷及其并發(fā)癥，是減少毒蛇咬傷、降低死亡率和致殘率的有效手段[5]。

[1] 饒敏,甘云萍.早起綜合救治毒蛇咬傷52例分析[J].人民軍醫(yī).2013,56(12)：1442-1443.

[2] Alohassan AM,Borham MM,Barshomy S.Snake bite：clinical presentation,complication and outcome in relation to time of polyvalent snake antivenin in Yemen[J].J Egypt Soc Parasitol,2012,42(3):713-720.

[3] 寧國(guó)妙,陳勇.緊急救治五步蛇咬傷1例[J].人民軍醫(yī),2012.55(12)：1186.

[4] 朱飚,羅小林,楊國(guó)清,等.毒蛇咬傷的綜合救治[J].中華全科醫(yī)師雜志,2004,3(2):102-104.

[5] 劉明華,文亮,朱朝安,等.小兒毒蛇咬傷49例[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(4)：267-268.

R646；R459.7

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1000-744X(2016)06-0620-02

2016-04-15)

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