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      放射性核素在臨床診療中用藥途徑及其防護的護理研究

      2016-03-09 20:26:41
      護理研究 2016年19期
      關(guān)鍵詞:核輻射防護護理

      黃 瀛

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      放射性核素在臨床診療中用藥途徑及其防護的護理研究

      黃瀛

      摘要:對放射性核素用藥途徑、輻射特性及防護措施進行分析,針對目前臨床核輻射防護現(xiàn)狀及不同輻射特性,提出應采取科學的防護措施,加強病人的健康宣教,加強公眾教育,強化專科培訓,提高防護依從性,減少核輻射損傷,降低核輻射職業(yè)傷害。

      關(guān)鍵詞:放射性核素;用藥途徑;核輻射;防護;護理

      近年來放射性核素應用于臨床診斷和治療的技術(shù)迅速發(fā)展,核素使用時開瓶、稀釋、分裝、標記、淋洗、注射和給藥的過程均需要護理技術(shù)密切配合,護士在操作及防護中起著重要作用,現(xiàn)將放射性核素在臨床診療中用藥途徑及防護研究的新進展綜述如下。

      1在臨床診療中放射性核素的用藥途徑及特點

      1.1口服途徑給藥小劑量口服131I用于甲狀腺疾病診斷及甲狀腺功能亢進治療,一般給藥劑量<400 MBq;大劑量口服131I用于甲狀腺癌的治療,一般給藥劑量1.11 GBq~9.25 GBq。

      1.2肌內(nèi)注射途徑給藥目前臨床基本不采用。

      1.3皮內(nèi)及皮下途徑給藥SPECT/CT檢查淋巴及淋巴管顯像需要將99mTc放射性標記物進行皮內(nèi)注射,要求針尖刺入皮內(nèi)回抽無血,避免顯像劑進入血管致淋巴結(jié)及淋巴管顯像不佳。

      1.4靜脈途徑給藥核素經(jīng)靜脈途徑給藥用于診斷和治療最多見、最常用,根據(jù)不同檢查,要求在靜態(tài)或動態(tài)下注射、給藥劑量準確,不能有血管外注射或藥物外滲,對靜脈穿刺技術(shù)操作提出較高要求。

      1.4.1普通靜脈注射普通靜脈注射指病人在安靜狀態(tài)下,病人選擇坐位、臥位及舒適體位,護士可用生理鹽水建立靜脈通道,確認靜脈通暢才可推注藥物。常見99mTc 用于SPECT/CT骨顯像、18F用于PET檢查,89SrCl2用于癌癥骨轉(zhuǎn)移疼痛治療。要求將核素準確地注入靜脈內(nèi),避免外滲或血管外注射,如果顯像劑外滲,出現(xiàn)注射部位放射性濃聚,影響病灶成像效果。若89SrCl2外滲時治療藥量減少,影響治療效果。重要的是含有射線的核素外滲后產(chǎn)生局部紅腫、水皰,甚至造成局部組織壞死。

      1.4.2“彈丸式”靜脈注射應用99mTc于SPECT/CT腎動態(tài)顯像檢查,要求“彈丸式”靜脈注射:靜脈穿刺成功后,在盡可能短的時間內(nèi)快速推注藥物,在靜脈內(nèi)形成“彈丸”狀藥物團塊入血,當藥物團塊通過腹主動脈、腎動脈、腎血管床時,醫(yī)師同步采集腎血流成像,用于了解雙腎形態(tài)、大小及血流灌注等有關(guān)參數(shù)。“彈丸式”靜脈注射技術(shù)操作是否成功直接影響到動態(tài)圖像質(zhì)量。應選擇粗直、距離心臟較近的血管,確保一次穿刺成功,盡量選擇肘正中靜脈,不選擇周圍靜脈血管,因路途長,“彈丸”易破碎[1]?!皬椡枋健弊⑸涑晒εc否可以上腔靜脈內(nèi)顯像劑通過曲線的半高度(FWHM)來度量,F(xiàn)WHM小于3 s者為“彈丸”形成良好。需要觀察血流通過及血液供應狀況的檢查,要求“彈丸”注射顯像劑的體積不大于1 mL[2]?!皬椡枋健膘o脈注射操作要求:①靜脈穿刺必須成功,操作快、穩(wěn)、準,不能使用生理鹽水建立靜脈通道,使用2 mL注射器時體積不低于0.3 mL,不大于1 mL,一般以0.5 mL~0.6 mL為宜的99mTc標記物顯像劑,直接進針、見回血、確認在靜脈內(nèi)立即推注;②護士必須在病人上檢查床前評估血管,選擇最佳注射部位;③如果“彈丸”注射不成功,醫(yī)師無法采集理想圖像,當日病人不能重復檢查,需多喝水,加速放射性藥物排出體外,24 h后才能再次檢查。

      1.4.3運動狀態(tài)下靜脈注射核素心肌灌注顯像(MPI)應用于冠心病的診斷,使用99mTc標記物顯像劑檢查時,病人遵醫(yī)囑進行平板運動試驗,達到運動高峰時,護士在病人運動不停的狀態(tài)下靜脈注射顯像劑,注射后再持續(xù)運動1 min~2 min。所謂運動高峰[3]指達到終止運動的指標,包括:①出現(xiàn)進行性心絞痛;②心電監(jiān)護儀顯示ST段極度降低,血壓下降或出現(xiàn)心房撲動、心房顫動、房室傳導阻滯等;③疲乏式肌肉、骨骼疼痛不能繼續(xù)試驗;④達到最大預定心率(190-年齡);⑤其他癥狀。心肌灌注顯像效果的好壞、診斷符合率高低,除了取決于醫(yī)師技術(shù),最重要的因素與護士靜脈注射顯像劑操作是否成功有密切關(guān)系。護士必須確保一次靜脈穿刺成功,注射劑量準確,嚴防藥物外滲或血管外注射。如果藥物劑量不準確、外滲或血管外注射不但導致進入體內(nèi)顯像劑不足,使顯像結(jié)果失去診斷和治療價值,病人當日不能再次進行此項檢查,延誤診斷,加重病人經(jīng)濟負擔及肉體痛苦,藥物外滲還可引起局部血腫、靜脈血栓或敗血癥。護士必須在平板運動前評估血管,必要時用靜脈留置針預先開通靜脈,在病人運動到達高峰指標時不停止運動狀態(tài)下護士完成藥物推注。

      1.4.4持續(xù)靜脈注射SPECT/CT下肢靜脈顯像,為使顯像清晰,持續(xù)足背靜脈注射99mTc標記物顯像劑,在顯像時間內(nèi)使靜脈內(nèi)始終有顯像劑存在。要求護士準確計算藥物體積與推注時間,有計劃控制推注藥物的速度和濃度,讓藥物均勻地進入體內(nèi),確保靜脈通暢及藥物成像效果。

      1.5蛛網(wǎng)膜下隙注射及腦室注射診斷與腦脊液循環(huán)通路有關(guān)的疾病,按常規(guī)行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺及腦室穿刺,將核素顯像劑注入,為避免注射因素對成像效果的影響,腰穿時盡量減少創(chuàng)傷,選用22號細穿刺針,穿刺成功后勻速推注顯像劑后取出穿刺針,延長對針眼按壓時間,以減少藥物外滲。推注藥物不宜過快,以免壓力過大導致顱內(nèi)壓增高。

      1.6局部注射臨床上應用核素進行局部治療,如腹直肌后鞘注射、胸腔注射等,要求注射部位要準確,操作熟練,不使藥物滲出腔外。

      2放射性核素輻射特性及其防護

      2.189SrCl2的輻射特性及防護應用89SrCl2治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛具有重要意義。89SrCl2是一種放射性核素發(fā)射出純β粒子,射程6mm~8mm,能量1.46 MeV,半衰期50.5 d,病人注射后引起內(nèi)照射作用,對周圍環(huán)境影響小,藥物經(jīng)腎臟排泄[4]。給藥劑量1.48 MBq~2.22 MBq(40 μCi/kg~60 μCi/kg),成人一般劑量111 MBq~148 MBq。護士操作前核對藥物劑量無誤后,直接抽取置于鉛盒內(nèi)[5],或在裝有89SrCl2注射器外加一層相同規(guī)格的塑料套可屏蔽β射線[6],將靜脈穿刺物品一并攜至注射區(qū),再次核對病人姓名及劑量,選擇肘正中靜脈及貴要靜脈,緩慢推注時間不少于2 min,避免快速給藥,30 s內(nèi)快速注射可引起面部毛細血管擴張,出現(xiàn)面部潮紅不適、惡心、嘔吐、便意感[7]。89SrCl2進入人體后10%經(jīng)腎臟排泄,其余經(jīng)膽道排泄,注射后48 h尿中排泄量最大。病人接受89SrCl2治療后,短時間內(nèi)出現(xiàn)“高活性區(qū)”的反應,無論是陪護或醫(yī)護人員都不能與病人貼身接觸,告知病人使用流動水清洗雙手、沖洗便池,避免與兒童、孕婦、嬰幼兒近距離接觸[8]。胡幼林[9]認為:89SrCl2放射純β粒子,β射線射程很短,體外輻射劑量極低,治療時無須特殊防護。梁瑛等[10-11]認為:89SrCl2不發(fā)射γ射線,輻射局限,周圍正常組織受損害小,家屬無須隔離防護。王玉蘭等[12-13]報道:核醫(yī)學檢查與核武器、核污染是完全不同的兩個概念。89SrCl2治療僅相當于做一次X線胸片所吸收的放射線,不會對身體造成傷害,不必擔心[14]??梢姡?9SrCl2發(fā)射β射線穿透力小、射程短,但經(jīng)口腔、鼻腔吸入對人體可以造成輻射損傷,而且核輻射對身體損傷是達到一定累積量而產(chǎn)生的,護士長期工作接觸核素輻射,建議護理操作時應規(guī)范做好自身防護,減少不必要的核輻射損傷。

      2.2131I輻射特性及防護從20世紀40年代開始應用放射性核素131I治療甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌,美國已將其作為治療甲狀腺功能亢進首選方法[15],有效率在95%以上,復發(fā)率僅1%~4%,具有安全、有效、經(jīng)濟特點[16]。131I屬于放射性核素,釋放β射線治療疾病同時,也釋放穿透力較強γ射線,醫(yī)護人員進行131I分裝、給藥過程中必須嚴格做好個人防護。甲狀腺癌病人口服大劑量131I后,為避免造成對他人外照射,應置于有防護設(shè)施的單人病房隔離3 d~5 d,不留陪護,1周內(nèi)在專用廁所大小便,便后徹底沖洗,探視人員與病人保持1.5 m以上距離,拒絕孕婦、兒童、嬰幼兒探視或進入病區(qū)。病人體內(nèi)殘留131I治療劑量≤400 MBq方可出院,出院后避免與孕婦、嬰幼兒接觸,避免意外照射[17]。處于生育年齡的婦女,131I治療后1年~2年內(nèi)身體狀況良好、門診連續(xù)隨訪一直未發(fā)現(xiàn)新的病灶、染色體檢查、卵泡發(fā)育未見異常,可以生育[18]。應用小劑量400 MBq 以下131I口服治療甲狀腺功能亢進或診斷檢查,囑病人當日大量飲水,避免到公共場所,避免與孕婦、嬰幼兒親密接觸,便后流水沖廁。

      2.3顯像劑輻射特性及防護用于核醫(yī)學診斷檢查的核素99mTc標記物顯像劑發(fā)射γ射線,穿透力強,加入洗脫液+加熱煮沸10 min~15 min,冷卻后測定放射性化學純度,用注射器抽取需要的劑量,置于鉛盒備用,常用于腎顯像、骨顯像、心肌灌注顯像。①骨顯像劑(常用99mTc-MDP):放化純度>90%,740 MBq(20 mCi),注射后2 h飲水至少1 000 mL[19],3 h~4 h進行全身骨顯像掃描,為減少周圍軟組織和腎臟的本底,使圖像清晰,需大量飲水,促進尿液排出,囑病人排尿時避免污染身體的任何部位,有污染應更換衣物并洗澡。為避免尿液對盆腔疾病及骶尾骨的病變影響,檢查前需排空膀胱,對于腎臟功能不良的病人飲水需遵醫(yī)囑[20]。②心肌灌注顯像劑(99mTc-MIBI):能量較低,半衰期短,僅為6.02 h,通過腎臟隨尿液排出,檢查當日病人需大量飲水、排尿,試驗時備好急救藥物和急救設(shè)備[21]。

      3核醫(yī)學科醫(yī)護人員輻射防護現(xiàn)狀及對策

      3.1核醫(yī)學科醫(yī)護人員輻射防護現(xiàn)狀2015年7月通過發(fā)放問卷調(diào)查廣西10所醫(yī)院“核醫(yī)學科醫(yī)護人員核輻射防護現(xiàn)狀”,調(diào)查結(jié)果顯示:100%配備有充足防護用品,包括口罩、鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、鉛手套、鉛圍脖、鉛圍裙;配藥間100%配備有通風櫥[22]。廖洪春等[23]對柳州市5所醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示:5所醫(yī)院配備有充足的防護用品及配藥間安裝通風櫥,其中3所醫(yī)院配備有移動鉛屏風,1所醫(yī)院配備有核素自動分裝儀及可視對講設(shè)備??傊?,醫(yī)護人員核輻射防護措施及防護意識有較大提高,防護設(shè)備逐步完善。但存在以下問題:個別醫(yī)院對核醫(yī)學科垃圾分類處置分區(qū)不合理,需要進一步規(guī)范及改進,調(diào)查中已提出整改措施,追蹤整改效果滿意。

      3.2防護對策

      3.2.1醫(yī)院核醫(yī)學科布局要符合規(guī)范、分區(qū)合理,建立健全放射工作制度根據(jù)《中華人民共和國放射性污染防治法》和《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》,各醫(yī)院結(jié)合科室特點,制定各崗位工作職責及應用核素操作流程、應急預案、工作質(zhì)量考核標準。

      3.2.2建立監(jiān)督機制科室配備專職放射防護管理人員,定期監(jiān)測,保障醫(yī)護人員和病人的安全。要求醫(yī)護人員每年進行全面健康體檢1次,按國家規(guī)定補助崗位津貼,每年享有放射假,并建立工作人員健康檔案,對身體不適宜從事核醫(yī)學科工作的醫(yī)護人員及時調(diào)換工作崗位。

      3.2.3強化專科培訓,降低核輻射職業(yè)傷害每位核醫(yī)學科工作人員上崗前必須接受規(guī)范培訓,熟練掌握輻射防護知識及??撇僮骷寄埽莆蘸怂胤派涮匦?、放射強度、衰變規(guī)律,經(jīng)考核合格持證上崗。長期從事核醫(yī)學工作的醫(yī)護人員,應強化??婆嘤?,護士應嚴格執(zhí)行操作規(guī)范,做好自身防護,盡量防止和減少放射性污染,降低輻射累積量,降低職業(yè)損傷發(fā)生率,減少核輻射職業(yè)傷害。應用核素給藥、注射或分裝、淋洗藥物時,對外照射應采取時間防護、距離防護、屏蔽防護3種基本方法,對內(nèi)照射防護要加強個人防護,養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣,盡量避免放射性核素攝入體內(nèi)。采取以下防護措施:①操作前應穿鉛衣,戴鉛圍脖、防護鏡、手套,穿專用鞋。②核醫(yī)學科要合理布局,根據(jù)三區(qū)制原則分為控制區(qū)、監(jiān)測區(qū)、非限制區(qū)[24];核醫(yī)學病房分為無活性區(qū)、活性區(qū)、高活性區(qū)3個區(qū)域[25],3區(qū)應設(shè)立醒目的電離輻射標識和清楚醒目的診療標示。③嚴格遵守放射性物質(zhì)的操作規(guī)范及流程,因照射劑量與時間呈正比,操作時盡量增大與放射源的距離,距離增加1倍,可使照射劑量減少到原來的1/4。④科學選擇防護屏蔽裝置,即根據(jù)放射性核素發(fā)射射線種類和能量選擇合適的屏蔽材料,如γ射線用鉛玻璃防護,β射線用有機玻璃防護,選擇具體屏蔽防護用品時既考慮經(jīng)濟,更重要的考慮操作方便,否則延長操作時間,增加護士受照劑量。如分裝、洗滌、測量等操作,用手直接拿盛有10 mCi99mTc的藥杯,手指與放射源只隔一層玻璃瓶壁,手指與99mTc的平均距離(即與藥物中心距離)為3 cm,接觸1 min受照射劑量為0.014 R,分藥、注射等過程中將1 mCi99mTc吸入注射器內(nèi),注射器外表面的劑量率達0.194 mGy/min,手指受照劑量最大[24]。⑤嚴格執(zhí)行核素醫(yī)療垃圾分類管理規(guī)范,即操作后用過的棉簽、手套、注射器、空藥瓶等物品,不可隨意丟棄,放置在專用的內(nèi)襯塑料袋的放射性廢物容器中,密閉、集中存放。當放射性廢物的比活度<7.4×104Bq/kg時可直接作為非放射性廢物排放。廢物容器表面顯著位置應標識廢物類型、核素種類、比活度范圍、存放日期,必須安排專人負責收集、存放、處理,并記錄備檔。⑥規(guī)范外照射劑量監(jiān)測,個人當年劑量不超過50 mSv[26]。

      3.2.4加強健康宣教,提高病人的防護依從性在進行核素診療過程中,護士對病人進行有效防護,保證診療效果的同時盡量降低其受照劑量,應選用毒性低、半衰期短、核素用量小的藥物,給藥劑量必須準確,按計劃嚴格分裝藥量,經(jīng)活度計測量后,再經(jīng)雙人核對無誤方可給病人施藥。病人受藥后自身受到內(nèi)照射,可作為放射源照射給其他人員,接受核素治療病人“談核色變”,內(nèi)心對“核輻射”恐懼和擔心,因此,護士應加強健康宣教,提高病人防護的依從性,取得病人知情同意,知曉和依從放射性防護措施,降低核輻射的損傷,是護理重要課題。加強核素病房管理,建立單人單間專用病房,受藥者排出的痰液、唾液、嘔吐物、排泄物,嚴格按放射性核素污物收集、清理的流程處理。

      3.2.5加大公眾宣傳力度,減少公眾核輻射損傷加大公眾宣傳力度,耐心講解核素治療及檢查的規(guī)定和要求,取得病人家屬對核素治療流程及注意事項的理解、支持和配合,盡量減少公眾核輻射的損傷。病人進行核素診療時盡量不要陪護,必須陪護時,陪伴者盡量縮短近距離接觸時間或采用鉛屏防護,接觸病人衣物、洗漱用品、餐具等物品應認真洗手,陪伴者不得在病房進食、喝水、吸煙、共臥一室。嚴禁孕婦、授乳婦女、嬰幼兒、青少年進入病房探視。按核素衰變時間要求遵醫(yī)囑出院,回家后,病人體內(nèi)仍有一定放射性物質(zhì)殘留,應住單間、單獨使用生活用品,便后用流動水充分沖洗便池,防止便池外污染,不要與家人擁抱或密切接觸,特別是嬰幼兒、孕婦。

      4小結(jié)

      核輻射看不見、摸不著,每種射線都有其特定的射程和輻射強度,輻射對人體傷害有確定效應和隨機效應。護士要掌握核素用藥途徑、操作規(guī)范及流程,準確配合做好核素診療工作,同時加強輻射防護的健康宣教,強化??婆嘤?,提高防護依從性,減輕核輻射損傷,保障職業(yè)安全,這對于維護護理人員身心健康具有重要臨床意義。

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      (本文編輯李亞琴)

      Nursing research on administration route and protection of radionuclide in clinical diagnosis and treatment

      Huang Ying

      (Liuzhou General Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guangxi 545006 China)

      基金項目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題,編號:Z2011284。

      作者簡介黃瀛,副主任護師,本科,單位:545006,廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院。

      中圖分類號:R815

      文獻標識碼:A

      doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.003

      文章編號:1009-6493(2016)07A-2312-04

      (收稿日期:2016-01-18;修回日期:2016-06-13)

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