封承會(huì) 舒義竹△ 向道康 龔啟華 令狐洪

(貴州省人民醫(yī)院，1.心臟外科，2.麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

△通信作者

1例冷抗體陽(yáng)性患者的體外循環(huán)處理

封承會(huì)1舒義竹1△向道康1龔啟華1令狐洪2

(貴州省人民醫(yī)院，1.心臟外科，2.麻醉科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

冷抗體； 體外循環(huán)； 先天性心臟病

冷抗體陽(yáng)性同時(shí)合并心臟病在體外循環(huán)(CPB)下手術(shù)的患者，術(shù)中必須嚴(yán)格掌控溫度，否則一旦冷抗體激活，可導(dǎo)致圍手術(shù)期心肌梗塞、心內(nèi)膜下心肌缺血、腎功能衰竭、冠狀動(dòng)脈血栓等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。冷抗體主要為IgM(l冷凝素)，其在30℃以下反應(yīng)活躍，使紅細(xì)胞凝集成塊，在循環(huán)中相撞溶血，冷凝素亦可使補(bǔ)體其它成分按經(jīng)典途徑結(jié)合成補(bǔ)體終末復(fù)合物C5～C9，直接破壞紅細(xì)胞。我院2011年12月收治1例先天性心臟病同時(shí)合并冷抗體陽(yáng)性患兒，并在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)，現(xiàn)與報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒男，12歲，體質(zhì)量25 kg，發(fā)現(xiàn)心臟雜音11年入院。入院后行心臟彩超等相關(guān)檢查后診斷為先天性心臟病室間隔缺損并膜部瘤形成，室水平左向右分流。輸血科對(duì)其進(jìn)行常規(guī)ABO血型鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)冷抗體陽(yáng)性。

1.2 方法 患者在氣管插管靜脈全麻下手術(shù)，常規(guī)建立體循環(huán)。使用STOCKERT-SC型人工心肺機(jī)，科威膜式氧合器，CPB預(yù)充羥乙基淀粉400 mL，紅細(xì)胞1 IU，新鮮冰凍血漿150 mL,甘露醇50 mL，碳酸氫鈉50 mL，氫化潑尼松20 mg ,加溫至36 ℃。體內(nèi)肝素400 IU/kg，機(jī)內(nèi)肝素1000 IU，室內(nèi)溫度不低于23 ℃，CPB中血溫保持34 ℃～37 ℃，ACT548 s,阻斷升主動(dòng)脈，加壓灌注常溫晶體停跳液350 mL，心電圖呈直線，心肌表面未降溫。轉(zhuǎn)流中鼻咽溫：34℃～37℃，動(dòng)脈流量100mL/kg·min-1,血壓58～72 mmHg, 心肌電機(jī)械活動(dòng)一直呈靜止?fàn)顟B(tài)，開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳。體外循環(huán)過(guò)程平穩(wěn)，每20 min復(fù)查一次ACT且均大于480 s，轉(zhuǎn)流中血?dú)?、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積均在正常范圍，停轉(zhuǎn)流后魚(yú)精蛋白中和肝素，尿量200 mL,色清。

2 結(jié) 果

體外循環(huán)時(shí)間為32 min,升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為15 min，術(shù)畢安返監(jiān)護(hù)室，術(shù)后6 h脫離呼吸機(jī)，拔出氣管插管，病情平穩(wěn)。術(shù)后9 d痊愈出院。

3 討 論

冷抗體又叫冷凝集素,系一種巨球蛋白抗體。冷抗體存在于機(jī)體，但在正常體溫下并不發(fā)生凝集反應(yīng)，但抗體陽(yáng)性的心臟病患者在低溫體外循環(huán)中主要面臨兩大問(wèn)題：(1)紅細(xì)胞凝集、微循環(huán)灌注障礙、器官缺血、缺氧。(2)紅細(xì)胞破壞是機(jī)械性碰撞和補(bǔ)體溶解作用的結(jié)果[1]。體外循環(huán)中常有血液破壞，原因有多方面，冷抗體因素所致的溶血往往易于忽視，在低溫時(shí)，這些患者的紅細(xì)胞發(fā)生凝集，易造成機(jī)械性的損傷，或嵌頓于微循環(huán)中。在非發(fā)紺性先天性心臟病患者，術(shù)中溫度一般控制在30 ℃～33 ℃，而冷抗體在31 ℃以下溫度時(shí)能作用于自身的紅細(xì)胞抗原而發(fā)生可逆性的紅細(xì)胞凝集，其抗原—抗體復(fù)合物可激活補(bǔ)體梯級(jí)反應(yīng)，最終導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞。所以在CPB中患者鼻咽溫控制在34 ℃～37 ℃,室內(nèi)溫度不低于23 ℃,避免產(chǎn)生冷抗體，常溫手術(shù)灌注流量采用中高度,灌注壓大于70 mmHg,頭低位,確保重要臟器的血供[2]，避免冠狀循環(huán)內(nèi)凝血或溶血的發(fā)生,避免冠脈栓塞,避免體溫降低。采用常溫晶體停跳液灌注，在晶體停搏液中加入能量物質(zhì)，最大限度地供應(yīng)心肌能耗。由于預(yù)計(jì)冠脈血流阻斷時(shí)間比較短,避免開(kāi)放升主動(dòng)脈時(shí)心肌溫度達(dá)不到23 ℃以上，心臟表面未降溫，ACT每隔20 min測(cè)一次，觀察泵壓變化，監(jiān)測(cè)鼻咽溫及肛溫,肢體末端需保暖。患者整個(gè)過(guò)程順利，未發(fā)生冷凝集反應(yīng)，取得了滿意療效。

嚴(yán)重的冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性患者術(shù)前常溫(24 ℃)配血時(shí)可發(fā)現(xiàn)有凝集現(xiàn)象且冷凝高滴度，術(shù)中常溫灌注避免激活冷凝素，以減少致敏紅細(xì)胞被單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞；抑制自身抗體和紅細(xì)胞間的免疫反應(yīng)；增加流量灌注，避免組織灌注不足。

[1] 龍村，李景文，主編，阜外心血管體外循環(huán)手冊(cè)[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：226-227.

[2] 龍村,徐建龍,于欽軍,等.冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性病人體外循環(huán)的處理[J].中華胸心血管外科雜志,1997,13:350.

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