重視藥物性肝損傷免疫機(jī)制的研究

陳成偉

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重視藥物性肝損傷免疫機(jī)制的研究

陳成偉

200235上海南京軍區(qū)臨床肝病研究中心

近年來(lái)，特異質(zhì)性藥物性肝損傷(IDILI)的免疫學(xué)機(jī)制倍受關(guān)注。本次會(huì)議首日，第一個(gè)主題就圍繞“藥物再激發(fā)的危險(xiǎn)性”展開(kāi)。而藥物再激發(fā)反應(yīng)所致肝損傷正印證了DILI的免疫機(jī)制，是由記憶性T細(xì)胞介導(dǎo)的一個(gè)經(jīng)典的免疫記憶反應(yīng)；另一方面，盡管繼續(xù)藥物治療，輕度的特異質(zhì)性藥物反應(yīng)(IDRs)通?？勺杂徽J(rèn)為是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，可能涉及記憶性T細(xì)胞的清除。如再次用藥后未迅速激發(fā)，可能表明記憶性T細(xì)胞缺乏、清除或者失能，同時(shí)也清除了免疫記憶。

當(dāng)前新藥成功研發(fā)為許多難治疾病患者帶來(lái)了新的曙光，但隨之而來(lái)的藥物不良反應(yīng)，尤其是藥物再激發(fā)(rechallenge)性肝損傷常導(dǎo)致治療中斷、甚至災(zāi)難性后果。特別是治療性蛋白開(kāi)發(fā)和審批越來(lái)越普遍，其為腸外給藥，無(wú)“首過(guò)效應(yīng)”，藥代動(dòng)力學(xué)知之甚少，半衰期長(zhǎng)。就臨床而言，如何認(rèn)識(shí)再激發(fā)反應(yīng)的危險(xiǎn)性、如何識(shí)別治療中止時(shí)機(jī)、如何權(quán)衡患者的利益/風(fēng)險(xiǎn)比是面臨的挑戰(zhàn)。從根本來(lái)看，重視DILI的免疫學(xué)機(jī)制的研究，規(guī)避特定的人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)基因，尋求免疫適應(yīng)和免疫耐受可能是最終的出路。

藥物是小分子物質(zhì)，可作為半抗原與肝臟蛋白共價(jià)結(jié)合，形成免疫原性的藥物-蛋白加合物，或直接刺激T細(xì)胞識(shí)別啟動(dòng)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。早在1973年，就發(fā)現(xiàn)一種與蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合的活性代謝產(chǎn)物是引起小鼠對(duì)乙酰氨基酚(APAP)肝毒性的原因，其不但與ALT和AST升高有關(guān)，且與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。B淋巴細(xì)胞通過(guò)以下四種方式主導(dǎo)免疫過(guò)程：(1)產(chǎn)生自身抗體；(2)將自身抗原遞呈給T細(xì)胞；(3)產(chǎn)生細(xì)胞因子；(4)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞結(jié)構(gòu)異位。樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)抗原遞呈在自身耐受中也有重要作用，未成熟的DC存在于組織中，通過(guò)誘導(dǎo)Treg細(xì)胞無(wú)反應(yīng)性和缺失，保持免疫耐受。

對(duì)一批異煙肼導(dǎo)致IDILI病史的患者進(jìn)行了淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)(LTT)，在治療期間出現(xiàn)ALT升高者95%為陽(yáng)性。對(duì)照組和無(wú)ALT升高者均為陰性。在ALT輕度升高且繼續(xù)用藥ALT恢復(fù)正常者，僅在ALT升高時(shí)才出現(xiàn)LTT陽(yáng)性。相反，如有明顯的肝損傷或ALT持續(xù)升高，則在ALT復(fù)常后LTT仍保持陽(yáng)性。這一現(xiàn)象強(qiáng)烈提示異煙肼誘導(dǎo)的DILI是由免疫介導(dǎo)的，但在大多數(shù)病例由于免疫耐受和記憶性T細(xì)胞的清除而好轉(zhuǎn)，也提示這種免疫反應(yīng)針對(duì)的是被異煙肼修飾的蛋白成分。但在某些病例，這種免疫反應(yīng)可擴(kuò)展至原藥，稱(chēng)為表位擴(kuò)展(epitope spreading)，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的肝損傷。

隨著DILI基因多態(tài)性的深入研究，越來(lái)越多數(shù)據(jù)證實(shí)多種藥物所致肝損傷與HLA Ⅰ、Ⅱ類(lèi)基因變異相關(guān)，表明適應(yīng)性免疫在DILI中發(fā)揮重要作用。如阿莫西林-克拉維酸肝損傷與 HLA-DRB1 *1501強(qiáng)相關(guān)，HLA-B5701基因型是氟氯西林引起DILI一個(gè)主要決定因素，其為藥物特異性T細(xì)胞活化提供免疫學(xué)基礎(chǔ)，可提高DILI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)80倍。

在肝臟內(nèi)針對(duì)藥物修飾蛋白的主要反應(yīng)是免疫耐受。僅在極少數(shù)患者，免疫耐受反應(yīng)被打破時(shí)才會(huì)造成肝損傷。免疫耐受區(qū)別于免疫抑制，是指淋巴細(xì)胞對(duì)抗原的無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，具有抗原特異性。如果具有高親和力的HLA/T細(xì)胞受體識(shí)別了藥物修飾蛋白上的蛋白部分，則會(huì)導(dǎo)致自身免疫應(yīng)答；如果具有高親和力的HLA/T細(xì)胞受體識(shí)別了藥物修飾蛋白上的藥物部分，就會(huì)導(dǎo)致抗藥物的免疫應(yīng)答。

藥物代謝酶系(細(xì)胞色素P450等Ⅰ相代謝酶系和多種Ⅱ相代謝酶系)、跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(ATP結(jié)合盒B11等)及溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1等)的基因多態(tài)性可導(dǎo)致這些酶或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能異常，而HLA的基因多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)某些藥物較易產(chǎn)生適應(yīng)性免疫應(yīng)答，這些基因多態(tài)性及其表觀遺傳特點(diǎn)可增加宿主對(duì)DILI的易感性。因此，適應(yīng)性免疫攻擊可能是DILI的最后共同事件。

CD4+輔助T細(xì)胞(Th細(xì)胞)是參與DILI適應(yīng)性免疫應(yīng)答的主要免疫細(xì)胞。在DILI發(fā)展過(guò)程中，由這些免疫細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)，如IL-6、TNF、IL-4、IL-10、IL-17、IL-13、IL-1β、IFN-γ貫穿于免疫系統(tǒng)活化以及適應(yīng)性免疫攻擊的全過(guò)程。已有報(bào)道，IL-17產(chǎn)生的CD4+輔助T細(xì)胞(Th17)參與DILI的進(jìn)程，在各種可疑藥物導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生之初，IL-17顯著升高，并與肝臟炎癥及損傷程度密切相關(guān)。而人類(lèi)輔助性T細(xì)胞(Th22細(xì)胞)及其主要效應(yīng)分子IL-22與肝細(xì)胞再生修復(fù)相關(guān)，在DILI患者中可以發(fā)揮保護(hù)作用，表明適應(yīng)性免疫反應(yīng)參與DILI的發(fā)病過(guò)程。

IDILI的免疫發(fā)病機(jī)制是非常有吸引力的，因?yàn)樗鼮檫@類(lèi)反應(yīng)的特異質(zhì)性、發(fā)作的即時(shí)或延遲性、以及不同病例之間IDR類(lèi)型的差異等提供了一個(gè)比較好的解釋。希望深入研究其本質(zhì)，從規(guī)避特定的HLA基因、免疫適應(yīng)和免疫耐受中尋找出預(yù)防的方法，使藥物能更安全地為人類(lèi)健康服務(wù)。

(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2016-04-08)