張芳斌，莊縣建，賀志軍

（廣東省韶關(guān)市鐵路醫(yī)院 麻醉科，廣東 韶關(guān) 512023）

橈動(dòng)脈穿刺是臨床中常見的一種穿刺方法，尤其在臨床中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者循環(huán)的不穩(wěn)定型，手術(shù)中經(jīng)常需要有創(chuàng)的動(dòng)脈壓監(jiān)測，而橈動(dòng)脈穿刺是監(jiān)測中的一個(gè)重要操作[1]。傳統(tǒng)穿刺中采取盲法，這種定位相對(duì)比較困難，且并發(fā)癥也相對(duì)比較多[2]。因此，如何更好地提高穿刺成功率是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺在近年來得到臨床中應(yīng)用，具有一定的效果[3]。因此，本研究重點(diǎn)對(duì)超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺與傳統(tǒng)盲法橈動(dòng)脈穿刺效果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定患者的穿刺效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2013年1月-2014年12月80例創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定需要橈動(dòng)脈穿刺的患者為研究對(duì)象，入室平均動(dòng)脈壓在60.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，或者休克指數(shù)在1.0以上，且依據(jù)手術(shù)與麻醉需要急需進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲定位組與盲法組，各40例。超聲定位組男25例，女15 例；年齡20～77歲，平均（45.2±6.2）歲。體重49～88 kg，平均（70.3±3.5）kg。手術(shù)依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology, ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例。平均動(dòng)脈壓54.5～62.5 mmHg，平均（58.4±5.5）mmHg。盲法組男26例，女14例；年齡22～75歲，平均（44.8±6.5） 歲。體重50～85 kg，平均（71.6±3.2） kg。手術(shù)ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)14 例。平均動(dòng)脈壓53.7～63.1 mmHg，平均（57.9±5.8） mmHg。超聲定位組與盲法患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組對(duì)象均在入室之后進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測，并開放其靜脈通道，常規(guī)手術(shù)麻醉。橈動(dòng)脈的穿刺應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)插管之后，其整個(gè)穿刺的過程中允許麻醉醫(yī)師加快輸液與輸血，給予血管活性物質(zhì)穩(wěn)定循環(huán)。在其穿刺部位的側(cè)腕部關(guān)節(jié)下墊薄枕，皮膚給予常規(guī)消毒處理，選擇20G的穿刺針。

盲法組選擇常規(guī)觸診法定位橈動(dòng)脈進(jìn)行橈動(dòng)脈的穿刺處理，選擇腕橫紋近端2.0 cm內(nèi)作為穿刺點(diǎn)，之后進(jìn)行常規(guī)的穿刺處理[4]。

超聲定位組選擇超聲定位橈動(dòng)脈穿刺處理，選擇GE LOGIQe 12L 型超聲探頭，探頭頻率為10.0 MHz。穿刺中超聲探頭應(yīng)與橈動(dòng)脈垂直，并在其腕部橫紋近端2.0 cm位置內(nèi)進(jìn)行掃描，待確定橈動(dòng)脈位置之后，將其探頭中間線落在橈動(dòng)脈的中心，并固定探頭。然后，采取常規(guī)皮膚消毒，并觀察橈動(dòng)脈受壓情況，明確進(jìn)針點(diǎn)，保證穿刺點(diǎn)位于橈動(dòng)脈的正上方，進(jìn)針角度是針頭與皮膚夾角為45度。之后，在超聲引導(dǎo)下引導(dǎo)穿刺針尖穿透其橈動(dòng)脈的前壁，待見到回抽血通暢之后固定[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次性穿刺成功率；②穿刺時(shí)間；③穿刺次數(shù)；④并發(fā)癥。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)針一次之后便可以固定，且不需要反復(fù)地穿刺與更換穿刺位置。穿刺時(shí)間是指針尖刺入皮膚到成功送入套管的總時(shí)間[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析與處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采取均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功率比較

經(jīng)過兩組的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，超聲定位組患者一次性穿刺成功率97.5%（39/40），盲法組患者一次性穿刺成功率75.0%（30/40），超聲定位組明顯高于盲法組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.481，P＜0.05）。

2.2 兩組穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)比較

經(jīng)過超聲定位組與盲法組的數(shù)據(jù)對(duì)比分析，超聲定位組穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)均明顯低于盲法組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺時(shí)間與穿刺次數(shù)比較 （±s）

表1 兩組患者穿刺時(shí)間與穿刺次數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 穿刺時(shí)間/min 穿刺次數(shù)/次超聲定位組 40 1.3±0.2 1.0±0.1盲法組 40 2.9±0.3 2.2±0.2 t值 28.066 33.941 P值 0.0000 0.0000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

經(jīng)過兩組穿刺后的并發(fā)癥觀察，超聲定位組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，盲法組并發(fā)癥發(fā)生率22.5%，超聲定位組明顯低于盲法組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

隨著外科診療技術(shù)的不斷發(fā)展與重癥監(jiān)測治療學(xué)的應(yīng)用，橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)得到臨床中應(yīng)用，在一些重癥手術(shù)麻醉中具有較好的應(yīng)用效果，尤其在創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定患者中應(yīng)用廣泛[7]。傳統(tǒng)的穿刺方法以觸摸橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺處理，這種穿刺方法的一次性成功率相對(duì)比較低，且經(jīng)常需要反復(fù)性的穿刺置管，最終引起動(dòng)脈痙攣和局部血腫以及瘀斑等并發(fā)癥，導(dǎo)致穿刺的時(shí)間增加，進(jìn)一步增加患者的創(chuàng)傷[8-9]。因此，如何更好地提高橈動(dòng)脈的穿刺效果是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)問題。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，超聲定位技術(shù)得到臨床中應(yīng)用，高頻超聲可以清楚地觀察血管情況，并更好地觀察動(dòng)脈和穿刺針局部的關(guān)系。同時(shí)，在影像學(xué)的指導(dǎo)作用下進(jìn)行調(diào)整進(jìn)針方向與角度，從而更好地彌補(bǔ)盲目性操作之不足，提高準(zhǔn)確穿刺率[10-11]。經(jīng)過此次的臨床數(shù)據(jù)也顯示，對(duì)于創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定患者在超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺一次性成功率達(dá)到97.5%，明顯地高于常規(guī)盲法的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說明，超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺效果優(yōu)于盲法定位穿刺效果。超聲定位下可以更清楚地觀察循環(huán)不穩(wěn)定患者動(dòng)脈壁張力，更好地幫助術(shù)者進(jìn)行橈動(dòng)脈觀察，提高穿刺效率[12]。數(shù)據(jù)還顯示，超聲定位組穿刺時(shí)間和穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于盲法組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此說明，超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺可以縮短穿刺時(shí)間與穿刺次數(shù)，并極大地降低局部血腫和瘀斑并發(fā)癥，提高穿刺的安全性。主要是由于超聲定位下可以更好地判斷橈動(dòng)脈血腫形成和內(nèi)膜剝離情況，加強(qiáng)對(duì)血流信號(hào)的強(qiáng)弱分析，準(zhǔn)確地找到穿刺點(diǎn)，從而更好地為患者選擇合適的穿刺針進(jìn)行穿刺，提高成功率，縮短時(shí)間[13-14]。結(jié)合相關(guān)資料總結(jié)可得，超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺處理應(yīng)確保腕部的位置不變，更好地減少輕微因素影響穿刺效果[15]。同時(shí)，術(shù)者應(yīng)精準(zhǔn)地描述橈動(dòng)脈在其體表的走形狀況，提高穿刺成功率。

綜上所述，創(chuàng)傷后循環(huán)不穩(wěn)定患者采取超聲定位下橈動(dòng)脈穿刺的效果優(yōu)于常規(guī)盲法穿刺效果，一次性穿刺成功率高，且穿刺時(shí)間短，次數(shù)少。同時(shí)，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高穿刺安全性，值得臨床中應(yīng)用。

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