崔石鑫　曾　一

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【碩博論壇】

肉芽腫性乳腺炎54例臨床療效分析

崔石鑫1曾一2

目的肉芽腫性乳腺炎手術治療后有較高的復發(fā)率，探討降低復發(fā)率的中西醫(yī)結合治療方法。方法采用中藥內服外敷，適時切開引流及抗炎治療，適時行乳腺壞死病灶清除術，術后繼續(xù)抗炎及鞏固治療。結果達到Ⅰ期愈合患者54例，隨訪6個月未復發(fā)；復發(fā)者5例，經(jīng)過中藥去腐生肌換藥治療后愈合，隨訪6個月，未復發(fā)。結論選擇正確手術時機能夠降低肉芽腫性乳腺炎術后復發(fā)率，中西醫(yī)結合治療肉芽腫性乳腺炎是必要的。

抗炎;肉芽腫性乳腺炎;中醫(yī)藥療法;陽和湯

肉芽腫性乳腺炎是一種對乳腺破壞力極強的疾病，如果病情發(fā)展迅速，可快速波及乳腺多個小葉發(fā)病，紅腫疼痛，而不局限在單個小葉。自2014年4月—2015年11月門診共接診此類病人54例，病理回報為特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎。吾師中西醫(yī)結合治療本病，取得了較好的成效，現(xiàn)臨床分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組54例均為女性，年齡18～55歲，中位年齡31歲。3例未婚，51例已婚育，其中4例已絕經(jīng)，1例外傷史，44例非哺乳期，3例哺乳期1月。病程7天～4月。均未服用性激素及避孕藥。

1.2臨床表現(xiàn)及實驗室檢查就診時均以“乳房腫塊”就診，36例伴紅腫疼，腫塊邊界不清，直徑4～9cm,18例皮色正常，直徑6～8cm，壓痛明顯，多處切開引流口，部分觸及腫大淋巴結。54例中2例伴發(fā)雙下肢結節(jié)性紅斑，1例伴甲狀腺功能減低，3例哺乳期溢乳，14例伴乳頭溢液(黃色黏稠液體)，其中8例伴有泌乳素的升高(排除腦垂體瘤可能)，余6例泌乳素水平正常，9例伴白細胞輕度升高，WBC：(9.5～11.4)×109/L,N：65%～83.2%。

1.3術前治療中取標本送檢回報乳腺小葉結構破壞，伴微膿腫形成，炎性肉芽及肉芽腫形成。

2　治療方法

2.1西醫(yī)內治

2.1.1抗炎治療適時使用抗生素治療是必要的。本組病例中有35人在手術前的治療過程中曾出現(xiàn)過局部紅腫范圍增大、腫塊增大、疼痛加劇或伴有白細胞輕度升高的情況，予1～3天不同程度的抗炎治療，經(jīng)喹諾酮類抗生素結合替硝唑聯(lián)合用藥， 35例患者血常規(guī)恢復正常，紅腫減退，疼痛減輕，總有效率100%。同時有實驗表明術前使用廣譜抗生素聯(lián)合抗厭氧菌藥物控制癥狀后再行手術可提高本病切口Ⅰ期愈合率[1]。因此短期、及時應用抗生素治療是必要的。乳腺壞死病灶清除術后，也應予相應的抗感染治療。

2.1.2對因治療對于泌乳素升高的患者適當給予佰莫亭口服降低泌乳素水平，甲狀腺功能減低的病人予口服優(yōu)甲樂治療并監(jiān)測甲狀腺功能。對于口服抗抑郁藥物患者，需權衡利弊制定治療方案。有研究表明干擾多巴胺合成藥物或多巴胺受體阻滯劑,如氯丙咪嗪、奮乃靜，可直接與多巴胺受體結合,阻斷多巴胺的作用,促使泌乳素的分泌及釋放[2]。

2.2中醫(yī)內治

2.2.1中藥治療54例明確診斷得肉芽腫性乳腺炎患者中，雖然35例有急性發(fā)作期，但是總體病程長，一般以初起腫塊為主，炎癥表現(xiàn)為后發(fā)癥狀，炎癥期短暫，可見本病潛伏病灶非一日形成，屬中醫(yī)學瘡瘍陰證范疇。

吾師中藥內治以溫補排膿，主方以“陽和湯”為主，兼以氣滯者加香附、川楝子、延胡索、醋青皮；血瘀者加桃仁、紅花、牡丹皮、三棱、莪術；熱盛者加大青葉、紫草、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、重樓、夏枯草；寒痰凝聚者加荔枝核、鹽橘核、皂角刺；脾濕者加木香、佛手、白術、茯苓、澤瀉、貓爪草；腰膝酸軟者加女貞子、菟絲子。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，中藥內服可以加快變性組織的液化壞死，縮短治療時間，同時調理患者體質，對于閉經(jīng)泌乳綜合征患者可調理內分泌水平，促進月經(jīng)正常來潮，上下同治避免病情的加重及降低復發(fā)率。

2.3中醫(yī)外治本組病例在急性炎癥期予本院自制金黃膏外敷以清熱解毒，消腫止痛，療效顯著，局限炎癥病變范圍，縮小病灶。局部透膿后，波動感(+)，即刻行切開引流術，術后予中藥地榆油紗條消炎兼以充分引流，切開后充分探查與本切開引流口相通液化壞死腔隙，避免遺漏隱匿壞死病灶，必要時需行多處切開引流，充分探查，為后期手術做前期準備。

2.4手術治療

2.4.1手術時機特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎發(fā)病有時不只侵犯單一乳腺小葉，有的可侵犯多個小葉，如果剛發(fā)現(xiàn)腫物就行乳房大部切除術不僅影響乳房外觀，而且術中好壞組織不易分離，術后的復發(fā)率也很高，因此手術治療時機的選擇成為降低術后復發(fā)率的重中之重。前期治療逐一將變性組織的周圍竇道充分暴露，在更換引流條的過程中，待腫塊不再變大，無新發(fā)病灶，腫塊質地逐漸變軟紅腫消退或皮色暗紅，分泌物基本消失，2～4周無新發(fā)病灶，查血常規(guī)無異常后行手術治療。

2.4.2手術方式手術采取局麻方式進行，由于病變范圍較廣泛，避免術中過多出血，應用少量去甲腎上腺素收縮血管減少出血量，注意用量，否則會引起局部組織血供不足，造成大面積組織缺血壞死。術中清除壞死組織，探查竇道，切除變性乳腺組織及脂肪壞死組織，探查中如若發(fā)現(xiàn)有黃稠或黃綠色液體溢出，注意切除此部分腺體組織，術中應盡量避免電凝、電切的應用，因為過度充分的止血會減慢術后傷口的愈合，造成拆線后的傷口裂開，無論從心理上、生理上都會給患者造成不良影響。壞死組織清除術后即使缺損面積較大，也應進行縫合，這樣可以大大縮短愈合時間，同時也能避免由于皮瓣后期對合不良引起的外觀不佳及傷口久不愈合，并增加繼發(fā)性感染的幾率。

3　結果

上述54例患者，達到Ⅰ期愈合者49例，5例4周至12周不等出現(xiàn)局部腫塊或破潰，經(jīng)切開引流定期換藥后2周內愈合，搔刮物為水腫肉芽，無其它新發(fā)病灶。治療周期28～122天不等，雖然治療周期較長，但是極大的降低了肉芽腫性乳腺炎的復發(fā)率，并保留了乳房的外形，同時避免了應用激素的不良反應——向心性肥胖、關節(jié)疼痛等。臨床表明，選擇正確的手術時機可以降低肉芽腫性乳腺炎的復發(fā)率，病變急性期應用抗生素治療必不可少，中藥的內外結合治療都起到了舉足輕重的作用?？傮w來講中西醫(yī)結合治療是優(yōu)于單純西治和中治的。

4　討論

4.1病機54例患者中，體型偏胖者38例，提示本病可能與肥胖有關；12例患者有雌激素不同水平升高，3例患者促黃體生成素伴雌激素水平升高，提示本病與雌激素水平有關，口服他莫昔芬類藥物可能有效；2例伴結節(jié)性紅斑，免疫示IgG、IgA有所升高，提示與自身免疫有關，需要跟進統(tǒng)計；1例甲功異常：TG、aTG、aTPO升高明顯，支持了1972年由Kessler報道[3]：該病可能與免疫介導有關，與肉芽腫性甲狀腺炎或肉芽腫性睪丸炎類似；14例乳頭溢液患者，8例伴泌乳素升高、閉經(jīng)或月經(jīng)不調病史，提示閉經(jīng)泌乳綜合征與本病聯(lián)系緊密。根本的病機仍有待考證。

4.2診斷本病的確診最終要靠病理診斷，但是結合患者病情及彩超是可以基本確診肉芽腫性乳腺炎的，而并不一定要穿刺、才能診斷，這樣能夠盡快診斷，予相應治療。本病超聲分型分為混合回聲結節(jié)型、片狀低回聲型、彌散型[4]。提高彩超診斷率也應成為重點。

4.3治療本病可歸為中醫(yī)“乳癰”的范疇[5]。極易復發(fā)，病程遷延，主要因正氣虛弱,毒邪擴散，膿毒沿乳絡擴散、蔓延，形成多發(fā)膿腫或破潰流膿。吾師認為術前的前期治療尤為重要，前期運用中藥口服即治其本，也治其標，治本則調理內分泌，調節(jié)月經(jīng)周期，治標則促進變性組織的液化壞死，縮短治療周期。應用中藥紗條充分引流并探查竇道。結合西醫(yī)抗生素的應用及手術治療，只有中西醫(yī)結合治療才是治療本病的最佳選擇。

[1]嚴婕，海健，毛杰，等.急性期漿細胞性乳腺炎術后切口Ⅰ期愈合率影響因素觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012,22(33):52-54.

[2]楊冬梓.高泌乳素血癥與閉經(jīng)[J].中國實用婦科與產科雜志, 2008，24(12):893-895.

[3]Kessler E, Woolloch Y.Granulomatous mastitis:a lesion clinically simulating carcinoma[J]. Am J Clin Pathol 2009,58:642-643.

[4]程靜，唐利，張燦晶，等.非特異性肉芽腫性乳腺炎聲像圖特征及誤診分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015,12(2):186-187.

[5]宋愛莉，張巖，梁棟，等.肉芽腫性乳腺炎21例臨床回顧分析[J].山東中醫(yī)藥大學學報，2006,30(4):299-300.

Analysis on the Clinical Curative Effect of Granulomatous Mastitis for 54 Cases

CUI Shixin1ZENG Yi2

(1. Grade 2014 Graduate, School of Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300073, China；2. Surgery Department, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300093, China)

ObjectiveThe granulomatous mastitis surgery has a high recurrence rate, to discuss the therapy of integrated medicine of reducing the recurrence rate. MethodsUsing Chinese medicine internal and external treatment, we timely incision drainage and anti-inflammatory therapy, timely line breast removal of necrotic lesions, anti-inflammatory, and continued to consolidate therapy after surgery. Results54 patients obtained Ⅰ healing, and were followed up for 6 months without recurrence. Relapses in 5 cases, after using the traditional Chinese medicine to the bandage saprophytic muscle healing after treatment, they were followed-up for 6 months, and had no recurrence. ConclusionThe correct surgical timing can reduce postoperative recurrence rate of granulomatous mastitis, therapy of integrated medicine in the treatment of granulomatous mastitis is necessary.

Anti-inflammatory; Granulomatous Mastitis; Traditional Chinese medicine therapy; Yanghe Decoction

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院(天津 300073)； 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.017

1003-8914(2016)-16-2336-03

(本文校對：賈建東2015-12-21)