趙越娟　劉曉瑞

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中醫(yī)辨證分型治療葡萄膜炎探討

趙越娟劉曉瑞

河南省洛陽市第一人民醫(yī)院眼科(洛陽 471000)

摘要：結(jié)合葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)，提出“風(fēng)熱、風(fēng)濕、濕熱、肝火”為葡萄膜炎的主要致病因素；結(jié)合患者的全身表現(xiàn)，將葡萄膜炎分為肝經(jīng)風(fēng)熱型、肝膽濕熱型、風(fēng)濕挾熱型、脾虛濕熱型、陰虛火旺型、痰濕瘀阻型、脾腎陽虛型等7個(gè)證型，給出了相應(yīng)的治則、方藥；并針對(duì)激素的毒副作用，給出了治療兼癥的基礎(chǔ)方劑。

關(guān)鍵詞：葡萄膜炎；辨證分型；兼癥

葡萄膜炎又稱色素膜炎，通常認(rèn)為是眼內(nèi)炎癥的總稱，包括葡萄膜(虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜)、玻璃體、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜血管的炎癥，是易反復(fù)發(fā)作的致盲性常見眼病。葡萄膜炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”“云霧移睛”“瞳神緊小”以及“瞳神干缺”等病證范疇。西藥治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，治療周期長且易復(fù)發(fā)，對(duì)視功能影響巨大。中醫(yī)藥治療在減少激素應(yīng)用量、毒副作用及復(fù)發(fā)間隔時(shí)間方面有較顯著的優(yōu)勢(shì)。

1　臨床表現(xiàn)

葡萄膜各解剖部位相互鄰接，血液循環(huán)聯(lián)系密切，當(dāng)發(fā)炎時(shí)，各部分可以單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)病，引起全葡萄膜組織的炎癥。由于虹膜大環(huán)的血液同時(shí)供應(yīng)虹膜與睫狀體，所以虹膜發(fā)炎時(shí)，睫狀體必然受影響；而脈絡(luò)膜供給視網(wǎng)膜外層的營養(yǎng)，當(dāng)發(fā)炎時(shí)也影響視網(wǎng)膜，而形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。

虹膜睫狀體炎的主要癥狀有眼痛、畏光、流淚、視力下降與睫狀充血、角膜后沉著物、前房混濁、虹膜后粘連和瞳孔不圓等，如果病情進(jìn)一步發(fā)展，因?yàn)橥组]鎖，可產(chǎn)生并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等后果。

脈絡(luò)膜炎的主要癥狀有視物模糊、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫，伴滲出；隨病變發(fā)展會(huì)出現(xiàn)組織萎縮、變性，甚至繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。

葡萄膜炎有急、慢性之分，急性病例發(fā)病急，癥狀相對(duì)劇烈，視力下降較迅速；慢性病例病程較長，癥狀較緩和，視力障礙逐漸加重。急性與慢性葡萄膜炎可以互相轉(zhuǎn)化，由于病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取中西醫(yī)結(jié)合治療。

2　病因病機(jī)

根據(jù)五輪學(xué)說，虹膜為風(fēng)輪屬肝，瞳孔為水輪屬腎，所以從臟腑主病來看，葡萄膜炎癥多與肝腎有關(guān)。腎為先天之本，脾為后天之本，乙癸同源，肝腎之病，多波及脾。早期肝經(jīng)風(fēng)熱，或肝膽濕熱，上攻于目；中期風(fēng)濕熱邪，流竄經(jīng)絡(luò)，上犯清竅；晚期肝腎陰虧，虛火上炎，灼傷瞳神，或脾腎陽虛，精氣難于上承，目失涵養(yǎng)。

六淫中，以風(fēng)、濕、火三因?yàn)槎嘁奫1]，它們多數(shù)兼挾為病，如風(fēng)火(熱)、風(fēng)濕、濕熱等。風(fēng)為六淫之首，善行而數(shù)變，在本病，虹膜屬肝，肝為風(fēng)木之臟，肝主風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，所以容易招致風(fēng)邪。且風(fēng)能生火，火性炎上，因而風(fēng)火常相挾而為病，因感冒而發(fā)病者多與此有關(guān)。在于濕，濕郁化熱，合并風(fēng)邪，多見風(fēng)濕與濕熱，導(dǎo)致黃仁被灼而瞳孔緊小，邪熱煎熬而神水混濁，伴有關(guān)節(jié)炎、黃疸、濕瘡等病者多由這些病因引起。至于火，很多急性病例多由肝膽火熾、胃火上燔引起，慢性病例多由病久傷陰，肝腎陰虧，虛火上炎引起?；馂殛栃埃讓倌I主水為陰，火強(qiáng)搏水，水實(shí)自收，因而虹膜展而不縮，故瞳孔緊小，且易于后方晶珠粘連，使瞳孔偏缺不圓，所以古人將虹膜睫狀體炎歸屬“強(qiáng)陽搏實(shí)陰之病”。

七情所傷，最易傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化火，氣火偏勝。飲食失宜、勞倦過度、房室不節(jié)等最易損傷脾腎，導(dǎo)致免疫功能不足，很多久治不愈，反復(fù)發(fā)作的病例，多與此有關(guān)。

這些致病因素，或者由表，或者由內(nèi)，皆通過脈絡(luò)而到達(dá)葡萄膜，引起葡萄膜炎癥病變。鑒于葡萄膜血管豐富，所以首先出現(xiàn)血管充血，氣血運(yùn)行障礙而發(fā)生睫狀充血。血?dú)馔悾蜓?，眼?nèi)氣血病變必然使房水及玻璃體(同屬津液之類)受到影響而發(fā)生混濁。血不利則為水，出現(xiàn)滲出、水腫，水濕凝聚為痰，因而發(fā)生角膜后沉著物與眼底的斑塊及機(jī)化[2]。如果血熱妄行，血溢絡(luò)外則成瘀。后期組織因?yàn)槿鄙贇庋︷B(yǎng)易發(fā)生變性與萎縮等病理改變。

3　分型論治

筆者采取中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療本病近百例，這些病例有為前部、后部，或?yàn)槿垦装Y；有急性、有慢性；有初發(fā)，有復(fù)發(fā)；經(jīng)用藥，多數(shù)治愈或好轉(zhuǎn)。

3.1中醫(yī)辨證分型除局部應(yīng)用擴(kuò)瞳、激素眼藥水外，葡萄膜炎的辨證施治，基本可歸納為以下幾個(gè)類型。

3.1.1肝經(jīng)風(fēng)熱型多見于急性前部葡萄膜炎癥狀早期，全身可兼有頭額疼痛、發(fā)熱、口干、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)的體征。治法以祛風(fēng)清熱，方選新制柴連湯(《眼科篡要》)加減。方用龍膽草、炒梔子、黃芩、柴胡、木通、川黃連、赤芍、生甘草、炒荊芥、防風(fēng)。若前房積膿，加石膏、知母以清陽明胃火；若前房積血加生地黃、牡丹皮以涼血止血。

3.1.2肝膽濕熱型多見于急性前部葡萄膜炎癥狀早期，全身可兼有口舌生瘡、咽干口苦、溺赤便結(jié)，舌紅苔黃膩、脈弦數(shù)的體征。治法以清瀉肝膽濕熱，方選龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》)加減。方用龍膽草、炒梔子、柴胡、黃芩、車前子(包)、木通、生地黃、澤瀉、生甘草、知母、赤芍、牡丹皮。若前房積膿量多，加生石膏、大黃以清胃瀉火；若大便秘結(jié)，加大黃、芒硝以通腑泄熱。

3.1.3風(fēng)濕挾熱型多見于本病中、后期，發(fā)病或急或緩，或反復(fù)發(fā)作，全身可兼有頭身困重、骨節(jié)酸楚，口干，舌黃苔膩，脈滑數(shù)的體征。治法以驅(qū)風(fēng)除濕清熱，方選抑陽酒連散(《原機(jī)啟微》)加減。方用蔓荊子、白芷、獨(dú)活、生地黃、黃柏、防己、前胡、梔子、黃芩、羌活、知母、防風(fēng)、甘草、黃連。若胸悶脘痞，加厚樸、白豆蔻、薏苡仁、茯苓以芳香化濕；若關(guān)節(jié)紅腫疼痛，加忍冬藤、桑枝、川牛膝以清熱通絡(luò)。

3.1.4脾虛濕熱型多見于本病后期，患病日久，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈，全身可兼有少氣懶言、倦怠嗜臥、舌質(zhì)淡胖、舌苔白滑、脈細(xì)弱的體征。治法以健脾化濕，方選參苓白術(shù)散(《太平惠民和劑局方》)加減。方用人參、茯苓、麩炒白術(shù)、山藥、炒白扁豆、蓮子、炒薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草。 若視網(wǎng)膜滲出物日久不消，加半夏、昆布、海藻以化痰散結(jié)；若視網(wǎng)膜出現(xiàn)增殖膜，加丹參、當(dāng)歸、紅花以活血化瘀。

3.1.5陰虛火旺型多見于葡萄膜炎慢性炎癥期，全身可兼有口干咽燥、口舌生瘡、心煩失眠、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)的體征，治法以養(yǎng)陰清熱，方選瞳缺瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減[3]。方用生地黃、玄參、麥冬、知母、甘草、地骨皮、牡丹皮、赤芍、茺蔚子、黃芩。若睫狀充血日久不消，加三七、梔子以清熱涼血；若口干不欲飲，加石斛、玉竹以清熱生津；若虛煩不眠加炒酸棗仁、夜交藤以除煩安眠。

3.1.6痰濕瘀阻型多見于葡萄膜炎慢性炎癥期，全身可兼有頭身困重、食少納呆，舌紫暗，苔白膩，脈濡滑的體征。治法以祛痰化濕，方選二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減。方用半夏、陳皮、茯苓、甘草、蒼白術(shù)、知母、赤芍、牡丹皮、茺蔚子、川芎、夏枯草。若氣虛加黃芪、黨參以補(bǔ)氣利水；若眼底滲出物較多，加當(dāng)歸、丹參、川牛膝以活血通絡(luò)消滯。

3.1.7脾腎陽虛型多見于葡萄膜炎慢性炎癥期，全身可兼有四肢不溫、形寒氣怯、口泛清涎或長期應(yīng)用激素、體胖乏力、舌淡胖苔薄白、脈沉細(xì)的體征。治法以溫中扶陽，方選附子理中湯(《太平惠民和劑局方》)加減。方用大附子、人參、干姜、炙甘草、白術(shù)。若小便不利，下肢浮腫加茯苓、懷牛膝以健脾利水；五更瀉者，加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、五味子以溫脾止泄。

3.2中醫(yī)辨證施治

在臨床實(shí)踐中，有些患者辨證分型困難，全身體征不顯著，可把發(fā)病時(shí)間、病情輕重以及舌苔、脈象等作為參考依據(jù)。在一般情況下，早期、急性病例，如舌質(zhì)紅苔黃燥、黃膩，脈弦數(shù)或洪大的，為實(shí)證、熱證，可予清熱瀉火之劑，如涼膈散；對(duì)久病、慢性病例，多為虛證或虛實(shí)夾雜之證，如舌紅、脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺，治以滋陰降火，可合竹葉石膏湯加減[4]；舌淡、脈細(xì)弱為血虛或氣虛，或氣陰二虛，可分別予以補(bǔ)血、補(bǔ)氣或益陰補(bǔ)氣之劑，可合八珍湯治療。對(duì)陳舊病變，為提高視力，防止復(fù)發(fā)，皆以補(bǔ)虛為主，可予杞菊地黃丸。

有些中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，如紫草、青蒿、雷公藤、黃芩、蟬蛻、苦參、柴胡、黃連、黃柏、金銀花、金錢草、白花蛇舌草、蒲公英、紅花、桃仁、夏枯草、蒲黃、龍葵、青風(fēng)藤、防己有不同程度的免疫抑制作用，而西洋參、茯苓、山藥、熟地黃、淫羊藿、枸杞子、澤瀉、丹參、麥冬、生地黃、女貞子、仙鶴草、黨參、當(dāng)歸、黃芪、玉竹、白

芍、刺五加有不同程度的增強(qiáng)免疫作用，臨床在辨證施治的基礎(chǔ)上可根據(jù)情況選擇加減。若角膜后沉著物與眼底結(jié)節(jié)及斑塊樣滲出日久不退，則佐以化痰軟堅(jiān)散結(jié)藥，如海藻、牡蠣、昆布等。

4　治療兼癥

慢性炎癥患者多離不開糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，臨床上長期應(yīng)用藥物所致的不良作用不可忽視，大多出現(xiàn)頭昏，口干苦，脘痞，氣短，心悸乏力，易汗出，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔黃膩等寒濕熱邪互結(jié)中焦，氣機(jī)升降失常，以及脾腎陽虛諸證。脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾胃升降功能失常，直接影響其他臟腑氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，氣血不行，目失濡養(yǎng)，則出現(xiàn)各種病理變化。筆者體會(huì)，半夏瀉心湯是在葡萄膜炎治療過程中伴見脾胃不適癥狀之基礎(chǔ)方劑[5]。半夏瀉心湯出自東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，方由半夏、黃芩、干姜、黃連、人參、大棗、炙甘草7味藥物組成，功能和中降逆消痞。方中芩連苦寒以瀉濕熱；半夏、干姜辛溫以驅(qū)寒散結(jié)；人參、甘草、大棗甘溫益氣；為辛開苦降，寒溫并用，陰陽并調(diào)之劑，使氣機(jī)調(diào)暢，氣得以行，精血得以運(yùn)，而諸癥皆除。臨癥時(shí)根據(jù)具體情況，酌加益氣升陽藥如黃芪、白術(shù)、柴胡；祛風(fēng)明目藥如草決明、菊花、防風(fēng)；活血養(yǎng)血藥如當(dāng)歸、丹參等。

5　總結(jié)

中藥在葡萄膜炎的治療過程中，能顯著改善視功能，減少激素的毒副作用和服用劑量，并可縮短病程，預(yù)防激素停藥后的反跳現(xiàn)象，延緩葡萄膜炎復(fù)發(fā)時(shí)間，前景廣闊。因?yàn)楸孀C論治的隨意性，所以存在著診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，今后應(yīng)制定葡萄膜炎的分型診療標(biāo)準(zhǔn)和與之相應(yīng)的療效評(píng)定體系，使評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)盡量客觀；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究，把中醫(yī)辨證與現(xiàn)代免疫學(xué)研究相結(jié)合，從免疫學(xué)層面探討各種治療方法的機(jī)理，確定各類葡萄膜炎中醫(yī)辨證分型的免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)，以期對(duì)臨床有所幫助。

參考文獻(xiàn)

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[4]許立軍, 陳少軍, 何春燕,等.竹葉石膏湯加減預(yù)防葡萄膜炎治療中的激素反跳現(xiàn)象[J].中西醫(yī)結(jié)合眼科雜志,1997, 15(3):133-134.

[5]趙桂霞.半夏瀉心湯治療葡萄膜炎的體會(huì)[J].中國中醫(yī)眼科雜志, 2000,1(2):113-114.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.056

文章編號(hào)：1003-8914(2016)-11-1640-03

收稿日期：(本文校對(duì)：王曉強(qiáng)2015-11-05)

Discussion on Traditional Chinese Medicine Syndrome differentiation in the Treatment of Uveitis

ZHAO YuejuanLIU Xiaorui

(Department of Ophthalmology, Luoyang First People’s Hospital, Henan, Luoyang 471000, China)

Abstract：Combined with the clinical manifestations of the uveitis, this paper put forward “wind heat, wind dampness, dampness heat and liver fire” are the main pathogenic factors of uveitis. Combining patients’ systemic manifestations, uveitis can be divided into wind-heat of liver channel, dampness-heat of liver and gallbladder, wind dampness with heat, dampness-heat due to spleen deficiency, hyperactivity of fire due to deficiency of kidney yin, static blood blocking due to phlegm-dampness and yang deficiency of spleen and kidney according to traditional Chinese medicine syndrome type. This paper presented the corresponding therapeutic principle. On the side effects of glucocorticoid, this paper gave the basic prescription for the treatment of associated symptoms.

Key words：Uveitis; Syndrome differentiation; Associated symptoms