淳莉+段岳琛+姚德蛟+由鳳鳴

摘要：目的驗(yàn)證并探討“有諸內(nèi)必形諸外”的理論。方法將126例肺癌術(shù)前的病人根據(jù)臨床常見證候分為肺脾氣虛證、肺陰虛證、氣滯血瘀證、痰熱阻肺證、氣陰兩虛證，對(duì)肺癌手術(shù)切除后的腫瘤組織的顏色進(jìn)行判讀后分類，并收集術(shù)后病理報(bào)告結(jié)果，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果肺癌中醫(yī)辨證分型與手術(shù)切除后腫瘤組織顏色、病理分型具有相關(guān)性。結(jié)論126例病例中腺癌以肺脾氣虛證、氣滯血瘀證為主，鱗癌以肺陰虛證為主，肺癌患者中醫(yī)證型與病理組織類型具有相關(guān)性。在126例病例中肺脾氣虛、肺陰虛、氣滯血瘀患者其腫瘤組織顏色分別以白色、赤色、青色為主，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺癌患者各腫瘤組織顏色之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：肺癌；辨證分型；病理組織；組織病理學(xué)；顏色；有諸內(nèi)必行諸外

中圖分類號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0027-05

【Abstract】Objective： To verify and investigate the theory of Outer Appearance from the Inside. Methods： 126 preoperative lung cancer patients were divided into lung-spleen Qi-deficiency， lung-Yin deficiency， Qi-stagnation and blood stasis， phlegm-heat and lung obstruction and Qi-yin deficiency according to common clinical syndromes. After surgical resection， their tumor tissue colors were interpreted and classified and their postoperative pathological report results were collected and conducted statistically. Results： TCM syndrome differentiation of lung cancer patients had correlation with tumor tissue color and pathological classification after the surgical resection. Conclusion： Among 126 cases， glandular cancer was mainly oriented to lung-spleen Qi-deficiency and Qi-stagnation and blood stasis， and squamous carcinoma mainly to lung-Yin deficiency. TCM syndrome differentiation of lung cancer patients had correlation with pathological tissue types. The lung cancer patients with lung-spleen Qi-deficiency， lung-Yin deficiency， Qi-stagnation and blood stasis syndromes mainly had white， red and blue-based tumor tissues， with statistical significance. There is no statistical significance between lung cancer tumor tissue colors of the patients.

【Key words】lung cancer， syndrome type， pathological tissue， histopathology， color， Outer Appearance from the Inside

肺癌是目前世界上最常見、致死率最高的惡性腫瘤之一。[1]肺癌患者發(fā)病前、發(fā)病后都或多或少有其相應(yīng)癥狀，正所謂“有諸內(nèi)必形諸外”。本文就肺癌辨證分型，與手術(shù)切除后標(biāo)本的色、質(zhì)進(jìn)行的相關(guān)性研究，使“病”與“證”的關(guān)系更加明確，使“有諸內(nèi)必形諸外”更加客觀。

1資料與方法

11一般資料收集126例病例全部來自于2014年1月—2015年3月期在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)院）胸外科及四川省腫瘤醫(yī)院（四川省第二人民醫(yī)院）胸外科住院病人，并擇期行肺癌手術(shù)治療的患者，所有病例手術(shù)中醫(yī)辯證后確定，其中肺脾氣虛共35例、占278，%，氣陰兩虛共3例、占24%，痰熱阻肺共29例、占23%，肺陰虛共31例、246%，氣滯血瘀共28例，占222%，總共126例，其中男性87例，占69%，女性39例，占31%，年齡42-64歲。

12病例選擇

121肺癌中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)診療方案（2011版）》[2]，將肺癌分為肺脾氣虛證：以面白神疲，肢倦懶言，咳喘氣短，痰白或泡痰，納差便溏，脘腹脹滿，舌淡嫩，苔白，脈弱為主要臨床表現(xiàn)、氣滯血瘀證：以無明顯咳嗽，胸悶脅痛，脅下痞塊，刺痛拒按或走竄疼痛，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀為主要臨床表現(xiàn)、肺陰虛證：以干咳少痰或痰中帶血，顴紅盜汗，午后潮熱或五心煩熱，聲音嘶啞，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)為主要臨床表現(xiàn)、氣陰兩虛證：咳嗽、汗出短氣、神疲乏力、手足心熱、午后潮熱、舌紅苔薄或舌胖有齒痕、脈細(xì)為主要表現(xiàn)、痰熱阻肺證：以咳嗽重濁、痰多痰黃黏稠、發(fā)熱、納呆嘔惡或便溏、舌紅、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)。5種證型。證候判定由3名中醫(yī)副主任醫(yī)生以上的專家確定。

122納入標(biāo)準(zhǔn)入選患者根據(jù)臨床癥狀及影像初步考慮或者病理組織檢查確診為肺癌并且能行根治手術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，包括實(shí)質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等；②癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等；③無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者；④無重癥肝腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者；⑤愿意手術(shù)及配合中醫(yī)辨證者。

123排除標(biāo)準(zhǔn)①已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②廣泛縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③對(duì)側(cè)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移。④同側(cè)胸內(nèi)其他重要臟器受侵。⑤嚴(yán)重心肺功能損害、心律失常，3個(gè)月內(nèi)患有心肌梗死者。⑥伴有嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重糖尿病、出血性疾病、惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。⑦不配合中醫(yī)辨證者。

13研究方法將患者行手術(shù)后所切除下來的腫瘤組織置于與標(biāo)本色澤反差較大的托盤中，數(shù)碼相機(jī)調(diào)至拍照模式，設(shè)好照片尺寸及像素，在顯示屏中調(diào)整標(biāo)本大小及角度，自動(dòng)調(diào)焦后成片。表面觀察標(biāo)本的顏色，為了避免臨床圖象對(duì)醫(yī)師判讀的影響，在采集結(jié)束后1個(gè)月由相同醫(yī)師對(duì)126張圖像進(jìn)行判讀并記錄結(jié)果。同時(shí)對(duì)按近似色分類。（因?yàn)橐欢ㄑ芯繕?biāo)準(zhǔn)按收集標(biāo)本表現(xiàn)自定）。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSSl70進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

由于氣陰兩虛所占比例較少，所以排除不予以統(tǒng)計(jì)。將其余123例患者手術(shù)切除后的腫瘤組織，經(jīng)清洗、固定、切開后暴露腫瘤組織顏色，對(duì)123張圖片進(jìn)行判讀，將腫瘤組織分為赤色、黃色、白色、青色，

21經(jīng)統(tǒng)計(jì)，肺癌中肺脾氣虛證、氣滯血瘀證患者腫瘤病理類型多以腺癌為主，肺陰虛證以鱗癌為主，痰熱阻肺證患者其鱗癌和腺癌腫瘤組織無明顯差別。其中31例肺陰虛患者中有25位病理類型為鱗癌，在同一證型不同病理分型中P<005，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以肺癌患者中醫(yī)證型與病理組織類型具有相關(guān)性。（見表1）

表2123例肺癌患者腫瘤組織顏色比例

腫瘤組織顏色n所占百分比（%）赤色32252黃色25211白色32260青色3427623在123例病例中肺脾氣虛患者其腫瘤組織顏色以白色為主（□P<005），肺陰虛患者其腫瘤組織類型以赤色為主（P<005），氣滯血瘀證其腫瘤組織以青色為主（P<005）。P<005，所以肺癌患者中醫(yī)證型與腫瘤組織具有相關(guān)性。

3討論

隨著肺癌發(fā)病率逐年增加，每年以25%的速度增長(zhǎng)[3]，人們對(duì)肺癌的研究越來越多，越來越深入。施志明[4]對(duì)368例原發(fā)性肺癌患者（病例選擇未手術(shù)、化療、放療者，）進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌中醫(yī)分型在各種細(xì)胞類型的肺癌分布無顯著差異，P>005。周偉生[5]則認(rèn)為肺癌的組織學(xué)類型與肺癌中醫(yī)分型有一定的相關(guān)性。本文對(duì)126例病例進(jìn)行肺癌辨證分型與手術(shù)切除后腫瘤組織顏色及病理分型的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)肺癌中醫(yī)辨證分型與手術(shù)切除后腫瘤組織顏色、病理分型有一定相關(guān)性，P<005，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中醫(yī)稱肺癌為“息積”、“息賁”、“肺積”。肺癌發(fā)病的根本在于氣虛，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[6]人體正氣虛，邪毒犯肺，導(dǎo)致肺氣閉郁，升降失常，血行凝滯或邪毒距于肺中，日久成積，氣血膠結(jié)，日久發(fā)為肺積。各醫(yī)家對(duì)肺癌的中醫(yī)辨證分型也各執(zhí)己見，并未有統(tǒng)一結(jié)論，如徐振曄[7]等將肺癌早中期分為陰虛毒熱、痰濕蘊(yùn)肺、氣滯血瘀3型，晚期分為肺腎氣虛、氣血兩虧兩型。周岱翰[8]分為肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛4個(gè)證型。本文則選擇以國(guó)家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)診療方案（2011版）》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，將肺癌臨床證型分為肺脾氣虛證、肺陰虛證、氣滯血瘀證、痰熱阻肺證、氣陰兩虛證。

中醫(yī)對(duì)肺癌進(jìn)行辨證論治主要是根據(jù)其癥狀、舌象、脈象來這進(jìn)行判定。根據(jù)肺癌外在表現(xiàn)癥狀來判定患者體內(nèi)五臟六腑功能運(yùn)行狀態(tài)。體現(xiàn)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”、“有諸內(nèi)必行諸外”的中醫(yī)理論。有“諸內(nèi)必形諸外”出自于《丹溪心法》“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外，茍不以相參，而斷其病邪之逆順，不可得也。”[9]與《靈樞》提出“司外揣內(nèi)”有異曲同工之妙，中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體外部與體內(nèi)的臟腑之間有著緊密的聯(lián)系，體內(nèi)臟腑的各種生理病理的變化都與外部有著千絲萬縷的聯(lián)系。按照“有諸內(nèi)必行諸外”理論：如果人體或因外因或因內(nèi)因出現(xiàn)五臟六腑功能失調(diào)（或出現(xiàn)氣虛、或出現(xiàn)津液虧損等病機(jī)），其或多或少會(huì)通過人的外部癥狀、舌象、脈象來表現(xiàn)患者發(fā)病原因或病機(jī)。然后中醫(yī)再根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行辨證論治，從而治療疾病。中醫(yī)的“辨證論治”、“司外揣內(nèi)”等方法就是“有諸內(nèi)者必形諸外”理論在病因領(lǐng)域中的具體應(yīng)用，該理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比較具有特殊的優(yōu)勢(shì)。

筆者通過對(duì)126例患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、舌象、脈象進(jìn)行辨證分型后，對(duì)126位患者手術(shù)切術(shù)后腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行剖開后發(fā)現(xiàn)其中肺脾氣虛腫瘤組織顏色以白色為主，《醫(yī)碥·望色》曰：“白色屬肺，主氣血虛寒……”《靈樞·五音五味》[6]曰：“是故圣人，視其顏色黃赤者，多熱氣，青白者少熱氣……”肺脾氣虛證患者多表現(xiàn)為面色蒼白、咳吐白痰或泡沫痰，在本證中的肺癌患者主要表現(xiàn)肺氣虧虛為主，兼見脾氣虧虛，依照“有諸內(nèi)者必形諸外”，其肺部腫瘤組織顏色多為白色，內(nèi)外一致，驗(yàn)證了“有諸內(nèi)者必形諸外”在此證型中的正確性。痰熱阻肺證，在術(shù)后腫瘤組織顏色以黃色、赤色為主，熱邪為陽邪，易傷津液，火熱之邪煎熬津液，煉液為痰，可為黃色，陰血受熬則為赤色，或熱盛肉腐則為赤色。正如《靈樞·癰疽》[6]“大熱不止，熱盛則肉腐?！狈侮幪撟C術(shù)后腫瘤組織顏色以赤色為主，《靈樞·五音五味篇》[6]“圣人視其顏色。黃赤者多熱氣，青白者少熱氣，黑色者多血少氣?！狈侮幪?，陰虛則生內(nèi)熱，《醫(yī)碥·望色》曰：“赤色屬心，主熱……爪甲鮮赤，氣虛有火也?！彼苑侮幪摶颊吣[瘤組織以赤色為主。氣滯血瘀證術(shù)后腫瘤組織顏色以青色為主，中醫(yī)認(rèn) 為“邪之所湊，其氣必虛”，肺癌患者早期以氣虛為主，腫瘤邪毒犯肺內(nèi)蘊(yùn)日久，進(jìn)一步損傷正氣，中后期出現(xiàn)正氣不足，氣血運(yùn)行不暢，血流瘀滯，留而不去，瘀血內(nèi)停，故氣滯血瘀證常見，《素問·經(jīng)絡(luò)篇》[6]曰：“寒多則凝泣，凝泣則青黑……”青色主寒凝、氣滯、血瘀，故氣滯血瘀證病例組織以青色為主。

肺癌是世界范圍內(nèi)惡性腫瘤死亡的第一原因，其中80%是非小細(xì)胞肺癌，5年內(nèi)生存率為15%-20%。[10]目前肺癌的組織學(xué)分類由2004年WHO結(jié)合電鏡和免疫組化最新資料提出了新的肺腫瘤組織學(xué)分類草案。中醫(yī)證型與組織病理學(xué)的關(guān)系在于：肺癌的病理學(xué)類型不同，細(xì)胞組織生物學(xué)行為就有所不同，表現(xiàn)于外，就宏觀地呈現(xiàn)出不同的中醫(yī)證型[5]，在本研究所收集病例中腺癌55%，鱗癌41%，其他2%，鱗癌患者患者多有咳嗽、咯痰、咳血等證，肺陰虧虛與痰熱阻肺證型中所占比例較高，與其他證型比較有明顯差異（P<005）。在本次研究中肺陰虛以鱗癌為主，肺與本文研究結(jié)果相一致，陰虛表現(xiàn)以咳血、痰中帶血、聲音嘶啞等為主要表現(xiàn)，這可能與鱗癌好發(fā)于段支氣管，侵襲性生長(zhǎng)，支氣管黏膜壞死、出血有關(guān)。肺腺癌的女性發(fā)病率較男性高，這與我們統(tǒng)計(jì)腺癌以氣滯血瘀證正好相符，女子以肝為先天，女性多情思郁結(jié)，多愁善感，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣能載血也能行血，氣機(jī)不暢，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，最后出現(xiàn)氣滯血瘀，臨床上以胸悶脅痛，脅下痞塊，刺痛拒按或走竄疼痛，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀。肺腺癌患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，偶有痰中帶血癥狀，肺腺癌多起源于生長(zhǎng)在肺邊緣小支氣管的腺體，因此，在周圍型肺癌中以腺癌最為常見，多傾向于管外生長(zhǎng)，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成腫塊，腺癌含有豐富的血管，較早發(fā)生局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移，[11]所以臨床上不易出現(xiàn)咳血，無明顯咳嗽。

4展望

本研究通過證明肺癌辨證分型與腫瘤病理類型的相關(guān)性，以及肺癌辨證分型與切除后腫瘤組織切開病理組織顏色的相關(guān)性，充分驗(yàn)證了“有諸于內(nèi)，必行諸外”的觀點(diǎn)，肯定中醫(yī)理論“有諸內(nèi)必形諸外”理論的價(jià)值。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段及研究方法，尋找出一條除傳統(tǒng)中醫(yī)“四診”外，既符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論又有充分臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的、全新的、獨(dú)特的辨證途徑，即利用收集所得肺標(biāo)本色資料輔助臨床醫(yī)生對(duì)肺癌進(jìn)行辨證分型，隨著中醫(yī)的宏觀和微觀的不斷發(fā)展

和深入，人們會(huì)認(rèn)識(shí)到疾病的現(xiàn)象與本質(zhì)之間的密切聯(lián)系，將其運(yùn)用在臨床實(shí)踐中才真正光大祖國(guó)醫(yī)學(xué)。以后可以進(jìn)行不同證型標(biāo)本形色質(zhì)與分化情況的關(guān)系及中藥參與長(zhǎng)期療效進(jìn)行觀測(cè)評(píng)估，深入到分子、基因水平，進(jìn)行研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ferlay J，Shin HR，Bray F，F(xiàn)orman D，Mathers C，Parkin DMEstimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008Int J Cancer，2010，127：2893-2917

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司中醫(yī)診療方案及臨床路徑（2011版）中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011

[3]丁罡，黃 鋼microRNAs在肺癌研究中的進(jìn)展[J]實(shí)用癌癥雜志，201227（3）：312-314

[4]施志明原發(fā)性肺癌中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)分期及細(xì)胞類型關(guān)系[J].中國(guó)癌癥雜志，1998，4（8）：317-318

[5]周偉生，楊賢衛(wèi)，何蓉中晚期周圍型肺癌臨床分期病理分型與中醫(yī)證型相關(guān)性研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，8（24）：1436-1437

[6]田代華，劉更生整理黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

[7]徐振曄，楊寧飛肺癌中西醫(yī)綜合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：19

[8]周岱翰腫瘤治驗(yàn)集要[M].廣州：廣東高教出版社，1997：5-12

[9]元·朱震亨丹溪心法[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：

[10]許晶晶microRNA在非小細(xì)胞肺癌血清中的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2013，4（12）：726

[11]鐘如良，梁小平，張志能52 例肺腺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)分析[J].現(xiàn)代生物學(xué)進(jìn)展，201010（6）：1156-1158