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醫(yī)學(xué)檢驗人員的臨床思維

趙強元1，尹華2，榮揚1，齊永志1，張云1

(1.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院檢驗科，北京 100048；2.國防大學(xué)第二門診部，北京 100048)

醫(yī)學(xué)檢驗與臨床結(jié)合是當(dāng)前檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要命題，關(guān)系到醫(yī)學(xué)檢驗行業(yè)和從業(yè)人員的未來，做好醫(yī)學(xué)檢驗與臨床結(jié)合，首先要培養(yǎng)和建立醫(yī)學(xué)檢驗人員的臨床思維理念和模式。

1什么是醫(yī)學(xué)檢驗人員的臨床思維

對于臨床醫(yī)生，臨床思維是指運用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心，通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所掌握的資料信息和學(xué)識，結(jié)合其他可利用的最佳證據(jù)和信息，以及患者的家庭與人文背景，根據(jù)患者的癥狀、體征等多方面信息進行分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動?？珊喪鰹榕R床醫(yī)生由醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)生所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是通過接受醫(yī)學(xué)教育掌握基本理念和基礎(chǔ)知識，主要是通過臨床實踐的不斷積累得來的。

醫(yī)學(xué)檢驗人員無法通過病史采集、體格檢查獲得患者的第一手資料，也不是患者診斷和治療的決策者，檢驗人員的職責(zé)是為臨床提供及時準(zhǔn)確的實驗室檢查結(jié)果和相關(guān)咨詢，輔助其進行疾病診斷和鑒別診斷，或者評估患者的病情變化、治療效果和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床醫(yī)生提供臨床診斷過程中所需的重要證據(jù)和信息。利用檢驗設(shè)備和方法及時出具正確的檢測結(jié)果是檢驗科的基本工作，通過熟練掌握操作技能、加強質(zhì)量控制實現(xiàn)，與臨床思維無關(guān)，但不正確的檢驗結(jié)果必然誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。

檢驗人員的臨床思維體現(xiàn)在向臨床和患者提供咨詢服務(wù)的過程中，包括日常的咨詢應(yīng)答、會診、聯(lián)合病例討論和查房等?？梢愿攀鰹橐韵履Ｊ剑旱谝粚用妫谙蚺R床和患者提供咨詢服務(wù)時，能夠在排除檢驗質(zhì)量問題后，分析標(biāo)本條件的影響因素和檢驗方法的干擾因素、局限性，對相應(yīng)檢驗結(jié)果的臨床意義作出準(zhǔn)確的解釋，對臨床和患者認(rèn)為不符合的檢驗結(jié)果作出合理的分析，提出進一步的檢驗建議；第二層面，能夠順應(yīng)臨床在進行疾病診斷、鑒別診斷、判斷病情程度、觀察病情變化和治療效果、判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中的不同要求，綜合采用分析法、集合法、歸納法、排除法、類比法等思維方法，對所有的檢驗結(jié)果作出“整體聯(lián)系、全面分析、有的放矢、邏輯歸納”的分析判斷[1]，必要時逆向結(jié)合患者診斷、臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果提供的證據(jù)，對檢驗結(jié)果的臨床意義提出綜合性的分析意見，提出規(guī)范采集標(biāo)本、復(fù)檢、增檢、動態(tài)檢測項目等建議并追蹤進行驗證分析，彌補臨床醫(yī)生對于檢驗項目臨床意義和關(guān)聯(lián)價值的盲點，幫助臨床最大化地利用檢驗結(jié)果信息資源，更加直接地輔助臨床作出判斷和決策。第二個層面的臨床思維能力能夠更好地體現(xiàn)檢驗人員的專業(yè)服務(wù)能力，是未來醫(yī)學(xué)檢驗從業(yè)人員安身立命的必備能力。

2如何建立醫(yī)學(xué)檢驗人員的臨床思維

2.1全面掌握專業(yè)學(xué)識是基礎(chǔ)檢驗醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，分支出多個亞專業(yè)，不同亞專業(yè)的檢驗人員所掌握的專業(yè)知識各有側(cè)重，但檢驗結(jié)果提示的往往是全身性的病理、生理變化，不同亞專業(yè)的檢驗指標(biāo)可能存在著相關(guān)性，對這種相關(guān)性進行歸納，整體聯(lián)系，全面分析，體現(xiàn)出的臨床價值往往會高于對單一檢驗項目臨床意義的解讀，這是全面有效利用檢驗資源的關(guān)鍵，而臨床醫(yī)生恰恰可能不具備這種能力，檢驗人員如果能具備這種能力，將發(fā)揮出更大的作用?，F(xiàn)實情況是，亞專業(yè)分化造成檢驗人員對本亞專業(yè)以外的其他專業(yè)的咨詢服務(wù)能力受限，在為臨床提供咨詢服務(wù)時，往往止于對熟悉專業(yè)的指標(biāo)或單純的檢驗結(jié)果臨床意義的解讀，或?qū)?biāo)本采集規(guī)范性的咨詢[1]，對全部檢驗結(jié)果作出整體聯(lián)系的綜合判斷能力欠缺，對下一步的檢驗建議針對性不強。所以，檢驗人員在精通本專業(yè)的同時應(yīng)該熟悉其他相關(guān)專業(yè)知識，這樣可以拓寬思路，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力[2]。同時，掌握必要的臨床專業(yè)學(xué)識是結(jié)合臨床的前提條件，其中診斷學(xué)是每個檢驗人員所需要掌握的基本臨床專業(yè)知識，疾病學(xué)的相關(guān)知識也應(yīng)有一定的掌握，并在結(jié)合臨床的實踐過程中不斷充實強化。唯有如此，檢驗人員結(jié)合臨床時才能言之有物、有理，臨床思維才能有充分的知識支撐而得到梳理和呈現(xiàn)。

2.2立足檢驗結(jié)果分析是特色檢驗科提供輔助診斷的檢驗結(jié)果，對檢驗結(jié)果的利用僅是醫(yī)生臨床思維的一個重要組成部分，檢驗人員的臨床思維不能照搬醫(yī)生臨床思維的模式，否則會班門弄斧、越俎代庖，不可行也無必要。檢驗人員的職責(zé)是通過分析檢驗結(jié)果輔助診斷，而不是做出診斷，可以評估治療而不是決策治療。標(biāo)本收集的不合格性、檢測方法的局限性、檢驗結(jié)果的干擾因素等知識，臨床醫(yī)生不掌握或掌握極其有限，這是給予臨床指導(dǎo)的當(dāng)然之能。而檢驗結(jié)果臨床意義的正確解讀，特別是對于多個關(guān)聯(lián)性檢驗結(jié)果臨床價值的分析，不同臨床醫(yī)生的能力差別很大，且隨著臨床專科的分化，臨床醫(yī)生的這種能力欠缺將始終存在，很多有價值的檢驗結(jié)果在臨床應(yīng)用中被忽視，全面分析檢驗結(jié)果、充分利用檢驗結(jié)果是很現(xiàn)實、必要的，檢驗人員應(yīng)當(dāng)擔(dān)起這個職責(zé)，這是檢驗人員臨床思維的重要特征，它的廣度取決于檢驗人員掌握的臨床知識，它的深度取決于結(jié)合臨床的程度。

2.3對接醫(yī)生臨床思維模式是切入點臨床醫(yī)生對患者進行診斷時的臨床思維過程一般有以下幾個步驟：(1)判斷疾病的性質(zhì) (急性、慢性、惡性、良性)；(2)判斷疾病可能的解剖部位與系統(tǒng)定位；(3)判斷是何學(xué)科領(lǐng)域的疾病；(4)判斷是什么疾病；(5)判斷疾病的程度。在此過程的每一個階段，臨床醫(yī)生都需要通過病史采集、體格檢查，借助輔助檢查來進行鑒別、排除和判斷，在他們自身無法全面正確地解析和利用輔助診療科室提供的檢查結(jié)果時，都有可能向包括檢驗科在內(nèi)的輔助診療科室提出問題和需求，或者輔助診療科室人員在會診等過程中發(fā)現(xiàn)臨床進行的輔助檢查不全面、不客觀或有方向性選擇偏差時，能夠依據(jù)自身掌握的專業(yè)學(xué)識給予臨床科學(xué)合理的分析解答和指導(dǎo)，達到促進輔助檢查結(jié)果得到充分、有效利用的目的。檢驗人員的臨床思維必須以臨床需求為導(dǎo)向而建立，以對檢驗結(jié)果及其相關(guān)性的分析為立足點，以醫(yī)生臨床思維步驟中的需求為切入點，對掌握的專業(yè)學(xué)識進行系統(tǒng)的梳理，如哪些檢驗項目可以判斷疾病的性質(zhì)(腫瘤標(biāo)志物、炎性指標(biāo)、血細胞形態(tài)及Cut off值等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病定位(甲狀腺功能、心肌指標(biāo)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病所屬的學(xué)科領(lǐng)域(自身免疫指標(biāo)、功能性檢驗項目等)；哪些檢驗項目可以判斷疾病(細菌鑒定、分子生物學(xué)檢測、細胞形態(tài)學(xué)檢測、特異性檢測項目等)；如何利用檢驗項目判斷疾病程度(檢驗項目結(jié)果的增減幅度和變化規(guī)律等)。按照醫(yī)生臨床思維的步驟進行檢驗結(jié)果及其相關(guān)性的分析，實現(xiàn)與醫(yī)生臨床思維模式和需求的良好對接，在與臨床溝通時才能應(yīng)答對題。

2.4結(jié)合臨床的程度是內(nèi)涵除細菌鑒定、分子生物學(xué)檢測和血細胞形態(tài)學(xué)檢驗結(jié)果具有相對明確的診斷價值外，大部分檢驗項目結(jié)果都僅具有臨床參考價值，可以提供診斷的方向性、可能性，并不能僅憑此做出診斷，還需要由醫(yī)生根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查結(jié)果做出判斷。而臨床醫(yī)生和患者往往希望檢驗項目結(jié)果能夠提供確定的結(jié)論，對檢驗結(jié)果有不同程度的依賴性。臨床醫(yī)生也可能因為知識經(jīng)驗的局限或惰性使然，并不能細致地將檢驗結(jié)果與患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療用藥情況等進行一一對照分析，甚至可能忽略具有特征性的病史和臨床表現(xiàn)，使本來結(jié)合臨床可導(dǎo)向明確診斷的檢驗結(jié)果被忽視了，無法進一步開具其他的檢驗項目進行觀察、鑒別、排除。檢驗人員可以利用對檢驗結(jié)果臨床意義的全面了解，深入歸納分析相關(guān)檢驗項目臨床意義的交集，挖掘出其中蘊藏的臨床線索，提出更好的檢驗結(jié)果分析建議和檢驗策略，從而提高輔助臨床診斷價值。如再能通過病例回顧反向查證病史特點、典型臨床癥狀和體征，參照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分析治療和藥物對檢驗結(jié)果的影響等，將有可能提煉出檢驗結(jié)果的特異性臨床價值反饋臨床，達到醫(yī)學(xué)檢驗臨床思維的更高境界。

2.5病例討論是有效的培訓(xùn)方法病例討論是培養(yǎng)臨床思維不可缺少的部分，也是對臨床能力的考驗[3]，檢驗科開展病例討論，可以促進工作人員更加全面掌握和應(yīng)用本專業(yè)各領(lǐng)域的知識，并加強對臨床醫(yī)學(xué)知識的掌握和應(yīng)用，得到臨床思維的良好訓(xùn)練。組織病例討論時，要注意把握“立足檢驗結(jié)果分析，整體聯(lián)系、全面分析、有的放矢、注重鑒別、條理邏輯、語言簡練”的原則，過程中注意引導(dǎo)建立邏輯思維，循序漸進地改進和克服片面思維、簡化思維、表象思維、印象思維[4]，逐步提高針對性，使病例討論言之有物、有理、有據(jù)，邏輯清晰，層次分明、表述合理[1]。必要時邀請臨床醫(yī)生共同參與，與臨床進行互動，提高討論效果。

2.6分析型實驗診斷報告是最佳載體檢驗科分析型檢驗報告參照病理、超聲、醫(yī)學(xué)影像等輔助診斷科室的診斷報告形式作出，與現(xiàn)有的數(shù)值型檢驗報告最大的不同點是：它直接提供對檢驗數(shù)據(jù)的分析意見，體現(xiàn)出檢驗人員對檢驗結(jié)果結(jié)合臨床、整體聯(lián)系、全面分析的臨床思維，特別是對關(guān)聯(lián)性檢驗結(jié)果的分析，可為臨床提供更多深入、直觀的臨床檢驗信息，有助于臨床醫(yī)生對檢驗資源的充分利用，提高診療質(zhì)量水平。在編制的過程中，能夠促進檢驗人員養(yǎng)成臨床思維，提高結(jié)合臨床能力，對促進檢驗醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展、鞏固學(xué)科地位有益[5]。

參考文獻

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[2]楊娜，楊娟．構(gòu)建高素質(zhì)檢驗醫(yī)學(xué)隊伍新思路[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(16)：2196-2197．

[3]邢云利，王翠英，孫穎．重視病例教學(xué)加強臨床思維能力培養(yǎng)[J]．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(24)：1997.

[4]徐長妍，林紅，郭放．臨床病理討論會的模式探討[J]．中國病案，2013,14(9)：20-21．

[5]趙強元，尹華．檢驗科提供分析型實驗診斷報告的探討[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12(11)：967-969．

(收稿日期：2016-01-26)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.069

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1673-4130(2016)06-0858-02

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