蘇鵬 謝萍

冠心病患者PCI術后用藥現(xiàn)狀綜述

蘇鵬 謝萍

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是嚴重損害人類健康的常見病，它是人類最主要死亡原因之一。到目前為止，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、外科手術治療等是CHD的主要治療方法，但是藥物治療仍然是冠心病的基礎治療方法。PCI術不僅使病人痛苦少及創(chuàng)傷小，而且它擁有可靠的療效和術后恢復速度快的特點。本文對國內外PCI術后用藥情況和研究現(xiàn)狀進行綜述，為PCI術后合理的臨床用藥方案提供依據(jù)。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；PCI術后；抗血小板藥物；β-受體阻滯劑；他汀類藥物

目前，PCI術后的人群在我國以每年十幾萬的速度增加，而且這些人群發(fā)生再次狹窄、再次住院及再次行PCI術的風險都較高。PCI術后的CHD患者需要長期服用抗凝及降脂藥物，這些藥物主要有氯吡格雷、阿司匹林及他汀類藥物，并且在多數(shù)情況下這些藥物需聯(lián)合使用。當PCI術后的患者合并有糖尿病、高血壓時，還需服用降糖、降壓藥物。中華醫(yī)學會《經(jīng)皮冠脈介入治療指南》（2009）指出，所有PCI術后CHD患者均應進行PCI術后二級預防，應在出院前進行生活指導，術后除了要積極控制血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體質量、進行規(guī)律鍛煉、嚴格控制血脂外，還應長期服用抗血小板藥、β-受體阻滯劑、他汀類調脂藥和ACEI/ARB等以防治再狹窄、降低病死率、減少不良心腦血管事件的復發(fā)。

1 PCI術后抗血小板藥物的應用

在國外，有關PCI術后用藥的指南層出不窮，其中美國心臟病學院/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）在指南中提出，與阿司匹林相比，氯吡格雷可減少8%的缺血性卒中、心梗及死亡等事件的發(fā)生率。但是對急性冠脈綜合征（ACS）的患者，為降低卒中、再發(fā)心梗及死亡事件的發(fā)生率，聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林比單獨使用阿司匹林高20%[1]。有相關研究已證明，PCI術后患者使用600mg負荷劑量的氯吡格雷與減少術后1月主要心血管事件的發(fā)生率具有顯著相關性，而且沒有出現(xiàn)增加出血并發(fā)癥。研究結果顯示，增加氯吡格雷的使用劑量與PCI術后患者臨床預后呈現(xiàn)出正相關性。但是并不都能得到這樣的效果。在2008年的TCT會議上，哥倫比亞學者對CADICE的研究發(fā)現(xiàn)，當PCI術后的患者同時伴有穩(wěn)定型心絞痛時，氯吡格雷服用600mg負荷劑量與服用300mg標準劑量，它們的療效沒有差別[2]。

抗血小板治療可明顯改善心血管病患者的預后，盡管這些患者長期維持服用單聯(lián)、雙聯(lián)抗血小板藥物，但是仍然有一些患者出現(xiàn)不明原因的不良心血管事件。據(jù)報道，心血管事件可能是患者機體對氯吡格雷及阿司匹林的低反應性所致，而機體對這兩種抗血小板藥物的低反應性的發(fā)生率從1%到45%不等。西洛他唑在抗血栓及血管舒張方面具有獨特的作用，它是一種可逆的且具有選擇性的磷酸二酯酶-3抑制劑。對行支架植入術后的患者，在預防術后血栓的發(fā)生方面，聯(lián)合使用西洛他唑和阿司匹林比聯(lián)合使用噻吩并吡啶和阿司匹林更為有效。除此之外，一個在靶病變血運重建術、支架內血栓形成、心梗及死亡方面的觀察性研究結果顯示，三聯(lián)抗血小板治療比雙聯(lián)抗血小板治療的效果更明顯，且可降低上述事件50%的發(fā)生率，不會增加出血的風險[3]。除此之外，上述研究結果還提示，對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，給予三聯(lián)抗血小板治療可顯著改善患者預后。

2 PCI術后β-受體阻滯劑的應用

β-受體阻滯劑具有緩解心肌缺血及抗心律失常的作用，它主要通過延長冠脈灌注時間、減少心肌需氧量、減弱交感神經(jīng)反應性、抗動脈粥樣硬化及限制梗死范圍來發(fā)揮功能?；讦?受體阻滯劑的以上作用，國內學者普遍認為對于STEMI患者，在發(fā)病24h內應盡早使用β-受體阻滯劑。Wang FW[4]等在球囊擴張前，在冠脈內常規(guī)注射普萘洛爾5mg，發(fā)現(xiàn)這樣做可以降低PCI術后患者的心梗事件。此外，對于擇期PCI圍術期患者，可降低之前升高的肌酸激酶和肌鈣蛋白T。為了更好地改善患者近、遠期預后，PCI術后的患者推薦使用β受體阻滯劑，既有助于減少死亡，又可降低主要心血管事件的發(fā)生率。MillerCD等[5]完成的CRU?SADE研究，通過收集肌酸激酶和肌鈣蛋白T評價24小時內使用β-受體阻滯劑的療效，發(fā)現(xiàn)對59442例(82.5%)PCI術后患者24小時內使用β-受體阻滯劑能顯著降低這部分患者的PCI風險。β-受體阻滯劑通過減少心肌耗氧量、減慢心率、抑制交感神經(jīng)的興奮性，來增加急性心肌梗死（AMI）患者的冠脈血流量、降低PCI后心肌梗死的風險、降低惡性室性心律失常的發(fā)生率及降低患者近、遠期死亡率，最終達到改善遠期預后的作用。

早期在靜脈內注射β-受體阻滯劑，患者心功能不但不會惡化，反而會明顯改善，主要機制一方面是由于β-受體阻滯劑通過減慢心率、減弱心肌收縮力、增加冠脈血流灌注及增加心內膜缺血心肌血流的再分布來降低心肌耗氧量以及挽救缺血瀕死的心肌。另一方面是由于β-受體阻滯劑能夠抑制脂肪分解，使血液中的游離脂肪酸降低，從而可進一步減少心肌氧耗量，改善心肌血供。在早期由于心肌重構的原因，當心肌缺血時可引起心輸出量減少，會進一步增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS），最終引起心室重構。

3 PCI術后他汀類藥物的應用

PCI術后患者使用他汀類藥物是治療中必不可少的一個環(huán)節(jié)，患者的預后與肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶的升高具有高度的相關性，并且肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶可作為PCI術后患者預后的預測性指標。對于PCI術后患者，目前已完成的第一個早期應用他汀類降脂藥的LIPS研究表明，對降低PCI術后患者嚴重心臟不良事件的發(fā)生，氟伐他汀具有明顯地作用。還有研究表明，PCI術前短期服用大劑量他汀可降低患者的肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶及減少心血管不良事件。STRAP試驗的結果顯示，對PCI術前的患者進行他汀強化治療，可在短期內產生多種起效時間不同的保護機制，包括3小時內起效的改善血管內皮的作用、3～24小時的抗栓作用、24小時內改善微循環(huán)的作用及24小時后通過降低CRP、TNF-α、單核細胞趨化蛋白-1以及IL-6、IL-8等炎癥因子而發(fā)揮的抗炎作用[6]。因此，他汀由于降脂效應、多效性而真正成為PCI圍手術期患者重要的心肌保護藥物。

他汀類藥物能夠預防PCI術后急性腎損傷，可能機制是他汀類藥物可作為自由基清除劑，既能增加一氧化氮的產生，又能抑制氧自由基的生成，從而使內皮素的合成減少，從而達到改善內皮功能、降低腎臟血管阻力、改善腎臟血流灌注不足和局部缺血、預防缺血性腎病、促進腎功能恢復。近些年，針對他汀與對比劑在急性腎損害方面的預防作用做出了很多研究。其中，有相關研究表明[7]，與服用對比劑相比，術前服用他汀可以降低患者急性腎損害的風險及降低由于腎損害而引起的患者死亡，且還存在劑量依賴性效應。

4PCI術后ACEI/ARB的使用

有相關研究顯示，當CHD患者同時伴有高血壓時，ACEI/ARB類藥物可通過它本身具有的擴張血管、降低血壓、減慢心肌重塑以及抗動脈粥樣硬化作用，以達到降低PCI術后患者的血壓，并改善患者的長期預后[8]。因此，對于PCI術后的患者，尤其是伴有高血壓的患者，此類藥物的服用還是具有很大的必要性，而且對于降低CHD患者的死亡率、降低患者再發(fā)生主要心血管不良事件的風險仍然具有相當大的臨床意義。除此之外，對于心衰及心梗的患者，ACEI/ARB類藥物還具有顯著改善心功能，降低這些患者的死亡率。綜上所述，對于PCI術后的患者服用ACEI/ARB類藥物是值得提倡的藥物治療方案。

5 結語

雖然對于PCI術后的患者，藥物治療至關重要，但是目前相關研究結果表明，患者對藥物的依從性仍然不容樂觀。PURE研究納入17個不同收入水平國家的15萬人顯示：僅少數(shù)患者使用了抗血小板藥物（25.3%）、他汀類藥物（14.6%）、β受體阻滯劑（17.4%）及ACEI/ARB（19.5%）治療，在中低收入和低收入國家中，未使用任何藥物的患者比例分別高達69.3%和 80.2%，其中在農村、年輕、吸煙、女性、受教育程度低、無DM患者中使用率更低。Kulkarni SP等對1326例PCI患者隨訪研究表明，出院12個月后患者對抗血小板藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB和他汀類調脂藥的依從性分別為82.1%、77.9%、72.3%和72.7%，其中對抗血小板藥的依從性最高，對ACEI/ARB的依從性最低。在探究PCI術后合理用藥方案的同時，患者的依從性問題亦值得關注。

[1]Smith SC Jr,Feldman TE,Hirshfeld JW Jr,et al.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention-summary ar?ticle:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writ?ing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coro?nary Intervention)[J].Circulation,2006,113(7):156.

[2]Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patientswith acute coronary syndromes without ST-segmen?televation[J].N Engl J Med,2001,345(7):494-502.

[3]Lee SW,Park SW,Hong MK,et al.Triple versus dual antiplatelet thera?py after coronary stenting:impact on stent thrombosis[J].Am J Coll Car?diol 2005,46(10):1833-1837.

[4]WangFW，OsmanA，OteroJ，etal.Distalmyocardialprotectionduringper?cutaneous coronary intervention with an intracoronary beta-blocker［J］. Circulation,2003,107(23):2914-2919.

[5]Miller CD,Roe MT,Mulgund J,et al.Impact of acute beta-blocker ther?apy for patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction [J].Am J Med,2007,120(8):685-692.

[6]Dell'Italia LJ,Walsh RA.Effect of intravenous metoprolol on left ven?tricular performance in Q-wave acute myocardial infarction[J].Am J Cardiology,1989,63(3):166-171.

[7]Khanal S,Attallah N,Smith DE,et al.Statin therapy reduces contrastinduced nephropathy:an analysis of contemporary percutaneous inter?ventions[J].Am J Med,2005,118(8):843-849.

[8]European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.2003 European Society of Hypertension-Euro?pean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hy?pertension[J].J Hypertens,2003,21(6):1011-1053.

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1004-2725（2016）11-0817-03

750001寧夏 銀川，寧夏醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院（蘇鵬）730000甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院心內科（謝萍）

謝萍，E-mail:supeng0930@sina.com