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牛陽教授運(yùn)用甘露消毒丹治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)

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口腔潰瘍?yōu)榕R床的常見病、多發(fā)病，且本病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。牛陽教授臨證多年，總結(jié)臨床上治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗(yàn)，提出“濕熱體質(zhì)”一說。他認(rèn)為本病病因病機(jī)雖變化多端，然不外乎濕、熱、虛三者，臨床尤以濕熱蘊(yùn)結(jié)型口腔潰瘍最為常見，在治療時(shí)強(qiáng)調(diào)以清熱利濕，解毒收瘡為主，擅用甘露消毒丹加減進(jìn)行診治，療效顯著，特此介紹。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；甘露消毒丹；濕熱

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(ROU),臨床的常見病、多發(fā)病。其以齒齦、舌體、兩頰、上顎等黏膜處出現(xiàn)黃白色潰瘍，伴及單個(gè)或多個(gè)淡黃或灰白色如豆大的潰爛點(diǎn)為特征?；颊咦杂X局部灼熱疼痛，常連續(xù)發(fā)作而無間歇期；一般無明顯全身癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機(jī)不明確，多與免疫因素缺乏有關(guān)，對(duì)其診斷亦只能建立在癥狀學(xué)上，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法雖多但療效不夠理想，而實(shí)踐證明中醫(yī)藥具有解決這一難題的優(yōu)勢(shì)[1～3]。牛陽教授系寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，寧夏回族自治區(qū)313人才，現(xiàn)任寧夏醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)。主要從事中(回)醫(yī)教學(xué)、科研、臨床及管理工作，擅長(zhǎng)濕熱病及溫?zé)岵〉闹委?。在治療?fù)發(fā)性口腔潰瘍方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他總結(jié)臨床上治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的基本病機(jī)多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，上蒸于口，治療上采用甘露消毒丹加減，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，報(bào)道如下。

1　復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病因病機(jī)

1.1病因復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，屬于中醫(yī)“口瘡”，又名“口舌瘡”“口疳”“口破”等。本病病因多端，吾師牛陽教授潛心研究濕熱病衛(wèi)氣營(yíng)血多年，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，指出本病病屬濕溫，起病緩慢，傳變較慢，病機(jī)轉(zhuǎn)變雖有衛(wèi)氣營(yíng)血的變化，但主要稽遲于氣分，以脾胃病變?yōu)橹?，臨床患者常表現(xiàn)一派陽明熱盛之象，正如章虛谷所言“濕土之氣同類相召，故濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃”。濕邪是本病的主要致病原因，吾師認(rèn)為本病的發(fā)生與現(xiàn)代人生活工作壓力大以及不規(guī)律的作息、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，其病因一素體濕熱，加之飲食不節(jié)，致使?jié)駶醿?nèi)生，太陰脾喜燥惡濕，濕困脾土，脾失運(yùn)化，濕邪久蘊(yùn)而不行，從而化熱，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)阻型口腔潰瘍的發(fā)生；二者吾師認(rèn)為本病的發(fā)生具有地域性，北方地區(qū)多數(shù)人嗜食辛辣，口味偏重，常常過食肥甘厚味，體內(nèi)生濕生熱，邪氣入里難以外透；三來吾師認(rèn)為本病的發(fā)生亦與季節(jié)變化有關(guān)，尤亦發(fā)生在長(zhǎng)夏暑濕季節(jié)。夏月暑氣當(dāng)令，氣候炎熱，然暑熱較盛，而雨濕亦多，脾胃本多呆滯，如此更易使得脾胃受損，導(dǎo)致濕邪內(nèi)困，郁久化熱。

1.2病機(jī)口瘡的病變部位雖只在口腔，卻與五臟六腑有著密切的聯(lián)系。脾開竅于口，其華在唇，兩頰屬胃，齒齦屬大腸，可見口瘡的發(fā)病與脾胃功能變化緊密相關(guān)。目前臨床辨證多將本病分為心脾積熱、心肝郁火、陰虛火旺或脾胃氣虛等證型，治療上多采用清熱或滋陰之法，抑或采取中藥外敷、針?biāo)幉⒂玫券煼?。但臨床治療往往忽視了濕邪為患，致使疾病的治療效果欠佳，加之口腔潰瘍具有反復(fù)發(fā)生和自限性的特點(diǎn)，進(jìn)而加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。吾師認(rèn)為本病基本病機(jī)為“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”，并提出了“濕熱體質(zhì)”一說。他指出不合理的飲食結(jié)構(gòu)使現(xiàn)代人攝入過多的高熱量食品，比如洋快餐、油炸食品、含糖飲料、酗酒等，且三餐分配不合理，晚餐常常過于豐盛，使脾不能正常運(yùn)化而致“水濕內(nèi)?！薄Ｖ嗅t(yī)認(rèn)為水濕之邪重濁黏滯，侵入人體，留滯不化，“濕久留而化熱”，當(dāng)濕與熱合并入侵人體，便形成了現(xiàn)代人群中常見的“濕熱體質(zhì)”。因此，吾師在遣方用藥時(shí)，考慮到現(xiàn)代人群的這一特征，藥物用量往往較大。

濕熱蘊(yùn)阻型口瘡，臨床表現(xiàn)多為潰瘍散發(fā)，瘡面色紅，有潰爛，伴口中黏膩不爽，小便短赤，大便黏，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)，皆為一派濕熱之象。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久不散，上蒸于口，則見口腔潰爛、色紅；熱盛傷陰，故口渴，然體內(nèi)濕邪為患，則但欲飲水而不欲咽；濕熱下蘊(yùn)，則小便色赤，大便秘結(jié)；舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)，亦為濕熱蘊(yùn)阻的征象。本病病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，臨床治療要兼顧清熱與化濕兩個(gè)方面，使?jié)袢峁?。吾師通過辨病與辨證相結(jié)合，提出濕熱內(nèi)蘊(yùn)為本病基本病機(jī)，治以清熱利濕，解毒收瘡之法，辨證應(yīng)用甘露消毒丹，結(jié)合臨床兼證靈活施治，療效顯著。

2　甘露消毒丹解析

甘露消毒丹,別名普濟(jì)解毒丹、甘露消毒丸。首見于清代魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》，收載于《醫(yī)效秘傳》卷之一瘟疫附，由清代溫病學(xué)家葉桂述吳金壽校。原文藥物組成及服用方法為：飛滑石(十五兩)、淡黃芩(十兩)、綿茵陳(十一兩)、藿香(四兩)、連翹(四兩)、石菖蒲(六兩)、白豆蔻(四兩)、薄荷(四兩)、木通(五兩)、射干(四兩)、川貝母(五兩)，各藥生曬研末，每服三錢，開水調(diào)服，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可?，F(xiàn)代用法：散劑，每服6～9 g；丸劑，每服9～12 g；湯劑，水煎服，用量按原方比例酌定。本方主治濕溫時(shí)疫，邪在氣分，濕熱并重證?？v觀全方僅11味藥，然用藥選擇上配伍縝密，藥物選擇方面顧護(hù)三焦，亦含有宣上、暢中、導(dǎo)下的治療原則。在應(yīng)用除濕藥方面，分為燥濕、化濕、利濕三類，方中選用了苦寒燥濕之黃芩，且重用，又因其還能解毒，擅長(zhǎng)治肺、胃、肝膽、大腸濕熱，使?jié)裰?，熱之所侵，火之所勝，皆能祛除。二為化濕之品，本方選用白豆蔻仁、藿香、石菖蒲，此三藥皆芳香，能助脾醒胃以辟諸惡，使正氣通而邪氣除。因濕蔽清陽，阻遏氣機(jī)，上蒙清竅，影響肺脾功能，治以輕開肺氣， 芳香化濕，恢復(fù)脾運(yùn)。由于肺主一身之氣，肺氣開則脾濕亦化，即有兼邪，亦與之俱化，故選用體輕而味辛、性微溫之品，達(dá)到啟上閘的作用，以使氣通濕去。其三是利濕之品，選用茵陳、滑石、木通?；蚱湫曰侗静萸笳妗肪?5“開竅利濕，不獨(dú)盡由小便而下。蓋能上開腠理而發(fā)表，是除上、中之濕熱；下利便溺而行，是除中、下之濕熱。熱去則三焦寧而表里安，濕去則闌門通而陰陽利矣”。三藥亦可增強(qiáng)清熱力量，引導(dǎo)熱邪下行，成為清熱利濕的主要組成部分，濕去則熱孤，熱邪不致壅遏成毒，則諸證易愈。

全方配伍，利濕化濁，清熱解毒，流暢氣機(jī)，猶如甜美的甘露水清熱解毒。王士雄譽(yù)之為“治濕溫時(shí)疫之主方”。臨床見癥濕重于熱者，配伍三仁湯加減應(yīng)用；若咽腫甚者，可加板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、山豆根利咽散結(jié)；熱重于濕者，癥見高熱煩渴，身目發(fā)黃，肢體酸痛者加梔子、大黃、白茅根清熱瀉火，解毒退黃。

3　病案舉隅

3.1病案1患者李某，男，27歲，待業(yè)。初診，2015年6月23日。患者自訴口腔潰瘍病史三年，曾反復(fù)發(fā)作多次。近日在無明顯誘因情況下，口腔潰瘍?cè)侔l(fā)，伴發(fā)熱，體溫38℃，伴腹瀉，自覺口腔瘡面灼熱疼痛，影響進(jìn)食，口中黏膩不爽，胃納不佳，小便可，大便黏不爽。查見潰瘍散發(fā)，瘡面色紅，有潰爛，舌紅偏胖，苔黃膩，脈濡數(shù)。證屬口瘡-濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治則清熱利濕，解毒收瘡。治以甘露消毒丹加減，方藥如下：陳皮15 g，厚樸12 g，滑石(包煎)20 g，清半夏12 g，淡竹葉10 g，茵陳15 g，木通10 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，黃芩12 g，連翹12 g，浙貝母15 g，射干10 g，杏仁12 g，白豆蔻仁15 g，薏苡仁30 g，甘草10 g，7劑，每日1劑，水煎服。并囑患者起居有常，忌暴飲暴食、酗酒，少食肥膩食品，多做運(yùn)動(dòng)，以保持良好的消化功能，避免水濕內(nèi)?；驖駨耐馊搿?月30日二診，患者自訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無新發(fā)潰瘍點(diǎn)，無發(fā)熱，仍感口中黏膩，胃納欠佳，原方加白術(shù)15 g，茯苓20 g增強(qiáng)健脾滲濕之力，繼服1個(gè)療程。治療兩周后，諸癥基本消除，無腹瀉、無發(fā)熱，于二診方去浙貝母、射干，繼服14劑以清熱利濕。一個(gè)月后隨訪，患者口腔潰瘍已愈。

按：本例患者既往有口腔潰瘍史，曾反復(fù)發(fā)作，涂抹散劑均未奏效，伏邪已留于體內(nèi)。本次發(fā)病正值夏月，暑氣當(dāng)令，濕邪亦多，外濕入侵，與體內(nèi)伏邪相合而致口腔潰瘍復(fù)發(fā)。治療上吾師注重三焦并治，采用甘露消毒丹加減，分治三焦，遵循葉天士“治上焦如羽，中焦如衡，下焦如權(quán)”的原則，遣方用藥獨(dú)具特色。上焦予連翹、黃芩清熱燥濕，中焦予石菖蒲、藿香、白豆蔻仁行氣化濕，悅脾和中，主令氣暢濕行，下焦予木通助滑石清熱利濕，導(dǎo)濕熱從小便而去，同時(shí)與清肺利咽之射干、貝母合用，諸藥配伍應(yīng)用，共奏清熱燥濕，解毒收瘡之功。選方用藥上，吾師考慮到患者發(fā)熱伴腹瀉，區(qū)別于原方藥物組成，改川貝母為浙貝母，二者均具有清熱化痰、散結(jié)之功效，浙貝母苦寒清熱瀉火之力更強(qiáng)，配以射干解毒散結(jié)利咽之效更顯。同時(shí)浙貝母具有較強(qiáng)的抗炎、抗?jié)?、止瀉之功[4]。方中寒涼藥物過多，二診加茯苓、白術(shù)以顧護(hù)脾胃，在增強(qiáng)運(yùn)化水濕同時(shí)，使攻積而不傷正。臨床用藥，吾師善重用滑石，滑石體滑主利竅，味淡主滲熱，能蕩滌六腑而無克伐之弊?！侗静菅芰x補(bǔ)遺·滑石》“燥濕，分水道，實(shí)大腸，化食毒，行積滯，逐凝血，解燥渴，補(bǔ)脾胃，降心火之要藥”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，滑石粉具有保護(hù)瘡面，吸收分泌物、促進(jìn)結(jié)痂的作用[5]。

3.2病案2患者姜某，女，公司職員，初診，2015年7月7日?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作半年未愈，加班熬夜、生氣后癥狀加重，易煩躁動(dòng)怒，咽痛，胃納欠佳，大便干，小便短赤，舌紅，有潰爛點(diǎn)，苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬口瘡-肝郁脾虛，心火上炎，治則健脾祛濕，清心疏肝。予甘露消毒丹加減，白豆蔻10 g,藿香8 g,茵陳25 g,滑石30 g,通草5 g,石菖蒲15 g,黃芩15 g,連翹30 g,川貝母10 g,射干10 g,薄荷10 g,燈心草5 g，淡竹葉10 g,生地黃30 g,梔子15 g,石膏30 g，7劑，每日1劑，水煎服。囑患者起居有常，工作有度，平時(shí)切忌飲食辛辣，保持心情愉悅以及充足的睡眠。7月14日二診，患者訴口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，無不適，遂繼服本方14劑，一個(gè)月后隨訪，患者口腔潰瘍已愈。

按：本例患者發(fā)病與平常不規(guī)律的飲食習(xí)慣以及工作強(qiáng)度密切相關(guān)。長(zhǎng)期的快餐食品使脾臟功能受損，脾虛不能正常運(yùn)化水谷精微，濕濁內(nèi)生，加之患者工作壓力大，情緒不能得到合理釋放，積于心中，郁久化熱。吾師運(yùn)用甘露消毒丹為主方，加燈心草、淡竹葉、梔子以利尿通淋，清心除煩；熱盛傷津，大便干，加生地黃以增液生津，助通大便。石膏在本方中起到清熱收濕，斂瘡生肌的作用。諸藥配伍應(yīng)用，總起清利脾濕，清心除煩之功效。

4　討論

口瘡之病，最易復(fù)發(fā)。吾師認(rèn)為口瘡的治療不能拘泥于古，中醫(yī)講求辨證論治，并且，在辨病的基礎(chǔ)上結(jié)合辨證，臨床上才能游刃有余。中醫(yī)藥治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，無論是在分型論治，亦或是局部用藥，在防治其復(fù)發(fā)方面都取得了較大的突破，顯示出了其治療特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[6]。對(duì)于口腔潰瘍的防治，治療期間，除口服湯藥制劑外，亦可同時(shí)選用金銀花、野菊花、板藍(lán)根、大青葉、甘草煎湯，頻頻漱口。治療之余，仍要提醒患者注意保持口腔清潔及飲食衛(wèi)生，平素飲食清淡，禁食辛辣刺激、肥甘厚味之品。此外，還應(yīng)保證充足的睡眠，保持心情愉悅。

[1]晁春娥. 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病機(jī)制與治療的臨床研究[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2010, 17(3): 16-17.

[2]謝春娥, 薛曉軒. 中醫(yī)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的臨床研究概述[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥, 2010, 5(10): 793-797.

[3]劉洪. 復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中西醫(yī)病因研究與治療進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志, 2011, 23(8): 748-749.

[4]張明發(fā), 沈雅琴. 浙貝母藥理研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥, 2007, 28(10): 459-461.

[5]黃兆勝. 中藥學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002：208.

[6]許瓊芬. 以溫病“伏氣”學(xué)說論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2012.

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院研究生2014級(jí)(銀川 750004)；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(銀川 750004)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.018

1003-8914(2016)-17-2491-03

(本文校對(duì)：王楓2016-01-26)