韓知言

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【醫(yī)案醫(yī)話】

諸病從肝論治的臨床體會(huì)

韓知言

古語“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”“女子以肝為先天” 說明了肝有藏血和主疏泄的生理功能，亦可體現(xiàn)肝臟對(duì)于人體的重要作用?！案螝庥艚Y(jié)”“肝氣上逆”“肝陽上亢”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”等均為臨床上常見的病機(jī)。筆者通過臨床學(xué)習(xí)，深感肝病誘發(fā)各病的案例頗多，治療當(dāng)從肝論治，特作此總結(jié)，強(qiáng)化從肝論治疾病的辨證思想。

肝；中醫(yī)辨證；肺系??；脾胃?。桓哐獕?；失眠；月經(jīng)病

《讀醫(yī)隨筆》有云：“肝者，貫陰陽……握氣機(jī)升降之樞”“肝和而三焦氣化理矣”。在中醫(yī)理論中，肝主疏泄，布散元?dú)?，調(diào)暢氣機(jī)，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，人體氣機(jī)借三焦經(jīng)脈循行于全身，維系津液輸布活動(dòng)，五臟六腑陰陽平衡[1]。所以肝臟對(duì)人體生理代謝活動(dòng)有著重要作用。若肝失疏泄，則人體氣機(jī)不暢，津液運(yùn)行瘀阻，會(huì)影響其他臟腑生理功能，發(fā)為諸病。根據(jù)筆者臨床學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，茲舉案例予以闡述。

1　從肝論治呼吸疾病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！备螌倌?，主升發(fā)，肺屬金，主肅降，升降協(xié)調(diào)，則全身氣機(jī)調(diào)暢；肝失疏泄，肺氣不利。若從五行上看，金本克木，而一旦肺金病變，則又常易受木氣反侮，發(fā)為慢性咳喘性疾病[2]，遷延難愈?？梢姡瑥母握撝魏粑膊?，也是一個(gè)重要思路。

驗(yàn)案：劉某某，女，41歲。因咳嗽間斷咯血時(shí)作，于2014年11月15日至我院門診就診。有支氣管擴(kuò)張10年病史。平時(shí)常胸脅疼痛，動(dòng)則氣短，情緒激動(dòng)時(shí)咳嗽咯血加重。面色黯淡，偶咳黃稠痰，痰中帶血，無口渴， 納食、睡眠、二便尚可。查體：咽充血陽性，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。舌質(zhì)暗淡，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。四診合參，辨證屬于木火刑金，肝火犯肺。治以瀉火平肝，清肺涼血，方用“黛蛤散”合“葦莖湯”加減。具體方藥為：青黛6 g,蛤蚧粉6 g,花蕊石10 g, 川貝母6 g,側(cè)柏炭10 g, 蘆根30 g, 薏苡仁30 g, 冬瓜仁20 g,桃仁6 g,紅花6 g,馬勃6 g,水煎服，共7劑，早晚各1劑。一周后患者復(fù)診，咳嗽咯血次數(shù)減少，癥狀顯著減輕，偶咳黃稠痰，胸痛減輕，動(dòng)則氣短，查體：咽充血陽性，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。舌質(zhì)暗淡，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。后上方繼服7劑復(fù)診。第二周患者偶見咳嗽，咯血癥狀不顯，無痰或偶見白痰，胸痛減輕，查體：咽充血陽性，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)數(shù)。根據(jù)患者復(fù)診情況辨證施治，治療3月余，現(xiàn)以健脾益腎為主，諸癥平穩(wěn)， 咯血未曾復(fù)發(fā)。

按：支氣管擴(kuò)張咯血，是支氣管擴(kuò)張癥的主要癥狀，中醫(yī)稱為“咳血”。患者中年女性，平素情緒激動(dòng)時(shí)癥狀明顯，與肝火犯肺，損傷肺臟，火熱迫血妄行易致咯血；火熱蘊(yùn)肺，熱邪灼傷陰津生痰，痰熱瘀血郁肺，癥見黃稠痰、胸脅疼痛、咳嗽伴咯血、舌質(zhì)黯淡少苔等。痰瘀互結(jié)，熱擾血淖，故見痰中帶血。肝火犯肺，木火刑金，治當(dāng)清金平木，瀉肝火清肺熱[3]。黛蛤散合葦莖湯為清肺涼血化痰良方，方中又加入花蕊石、川貝母、紅花、馬勃，增強(qiáng)清熱解毒、化痰散瘀之功。本方既遵循“急則治標(biāo)緩則治本”原則，又標(biāo)本兼顧，內(nèi)外同治，共達(dá)良效。

2　從肝論治脾胃病

清葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出：“肝為起病之源、胃為傳病之所”，“醒胃必先制肝，培土必先制木”[4]。肝屬木，主疏泄，脾屬土，主運(yùn)化，肝胃相和，則氣血津液水谷精微輸布正常；肝脾不和，胃失和降。若從五行上看，肝木乘脾土，肝脾不和，則肝失疏泄，脾失健運(yùn)，發(fā)為消化系統(tǒng)疾病，如反酸、噯氣或者腹痛腹瀉、便秘等。

驗(yàn)案:周某某，女，26歲。近一個(gè)月因工作壓力過重致便秘，大便3～5日一行，間斷服瀉藥可緩解，欲便不得出，或便后不爽，噯氣頻作，胸脅痞滿脹痛，小腹脹滿不舒，情志不暢，月經(jīng)量少，先后不定期，食欲不振，夜寐不安，舌紅苔薄白微膩，脈弦。此乃肝脾氣滯，腑氣不通之征象。治以疏肝理氣，健脾和胃。方選逍遙散加減。具體方藥為：柴胡12 g, 川楝子10 g, 香附10 g, 木香10 g,白芍20 g, 山藥20 g, 白術(shù)15 g, 青皮、陳皮各10 g,烏藥10 g, 當(dāng)歸10 g, 川芎10 g, 云茯苓15 g,水煎服，共7劑，早晚各1劑。醫(yī)囑正常作息，飲食合理，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。一周后復(fù)診，患者大便通暢，情志明顯好轉(zhuǎn)，納食尚可，夜寐安，舌紅苔薄白，脈弦細(xì)。再繼服上方7劑調(diào)理，便秘不顯，可見治療效果良好。

按：患者，青年女性，工作壓力重，情志不暢，精神緊張，而致肝郁氣滯，肝失調(diào)達(dá)，肝木乘脾土，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為“氣秘”。李用粹有云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，常用疏肝解郁理氣之法。肝失調(diào)達(dá)，腸失溫潤，推動(dòng)無力，可見“欲便不得出，或便后不爽”，方用山藥、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)益氣滋陰養(yǎng)血； 肝脾氣滯，脾胃不和，可見“噯氣頻作，胸脅小腹脹滿疼痛，食欲不振”，方中柴胡、川楝子、烏藥、香附、木香、青皮、陳皮疏肝理氣，順氣降逆。諸藥相投，臟腑氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，病癥自消。

3　從肝論治高血壓病

高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”，常因“肝陽上亢”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”發(fā)為本病。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备螢轱L(fēng)木之臟，以血為本，以氣為用[5]，肝體陰而用陽。高血壓病的形成與肝關(guān)系密切，治療亦當(dāng)從肝辨證施治。

驗(yàn)案:韓某某，男，65歲，2015年1月28日初診。就診前一小時(shí)，患者無明顯誘因自感頭暈眼花，頭重腳輕，休息片刻癥狀緩解，隨后來本院就診?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，服用依那普利和氫氯噻嗪控制血壓，Bp：145/100mmHg。平素輕微頭昏，心情煩躁，夜寐不安，納食尚可。舌紅，苔薄，脈弦。此乃肝陽風(fēng)火，上擾清竅征象。證屬肝陽上亢。治以平肝潛陽，清火息風(fēng)。方選天麻鉤藤飲加減。具體方藥為：天麻12 g, 鉤藤(后下)30 g,石決明(先煎)30 g,梔子10 g, 黃芩10 g, 杜仲15 g,桑寄生10 g,夜交藤10 g,茯神10 g, 龍骨(先煎)30 g,珍珠母(先煎)30 g,水煎服，共7劑，早晚各服1劑。2015年2月4日復(fù)診：頭昏頭重緩解，睡眠改善，但心情仍不佳。Bp：146/94mmHg。上方加柴胡12 g，郁金10 g。水煎服，共7劑。用法同。2015年2月11日又診：夜寐尚可，但近來易疲勞，腰膝酸軟。Bp：140/88mmHg。上方加黃精10 g，枸杞子10 g，生地黃10 g。水煎服，共7劑。藥后無明顯不適。建議門急診隨診。

按：患者素來性情易怒，致肝郁氣滯，日久肝郁化火，陽亢火炎，上擾清竅，發(fā)為本病。故初診選用天麻鉤藤飲為主方以平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎。因伴有失眠，故加龍骨、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，平抑肝陽。二診患者睡眠良好，血壓有所下降，但心情不佳，故加柴胡、郁金以疏肝解郁。三診血壓有所控制，伴有疲勞、腰軟，故加黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎，生地黃滋補(bǔ)腎陰，枸杞子滋腎填精。藥后血壓穩(wěn)定，無明顯不適?？梢姡瑥母握撝胃哐獕翰’熜跫?。

4　從肝論治失眠癥

失眠亦稱不寐，是由心神失養(yǎng)或心神不安所致?！案螝馔▌t心氣和”“腦主神明”，失眠與心、肝、腦關(guān)系密切?！督饏T要略》中有記載：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。指出肝血不足虛熱煩躁導(dǎo)致的不寐證，治以平肝、活血、安神為主?？梢?，失眠從肝論治也是一種思路。

驗(yàn)案:田某某，女，60歲，2014年1月21日初診。失眠已近4年，服用佐匹克隆等，效果不顯。近期入睡困難，輕時(shí)夜寐3小時(shí)，重時(shí)通宵不寐，夢(mèng)多，平時(shí)心情不佳，煩躁易怒，伴有頭面烘熱汗出，口干，舌暗苔薄，脈弦。證屬肝陽偏亢，陰虛火旺。治以平肝潛陽，滋陰降火。方選天麻鉤藤飲加減。具體方藥為：天麻12 g,鉤藤(后下)30 g,石決明(先煎)30 g,梔子10 g,桑寄生10 g,懷牛膝10 g,夜交藤15 g, 茯神10 g,知母10 g,生地黃10 g。水煎服，共14劑，早晚各1劑。2014年2月4日復(fù)診，失眠改善，夜睡7小時(shí)，頭面烘熱減輕，汗出減少，仍夢(mèng)多，口干。上方加天冬15 g，石斛10 g。繼服7劑，已能安睡，余癥也消失。

按：患者情志不遂，怒而傷肝，肝氣郁結(jié)，肝陽上亢，郁而化火，上擾心神，神不安則目不暝，伴有頭面烘熱汗出，肝腎陰虛，陰虛火旺，擾動(dòng)心神。選用天麻鉤藤飲為主以平肝潛陽，滋陰降火，加知母、生地黃滋陰降火。二診患者諸證改善，加天冬、石斛以養(yǎng)陰清熱、潤燥生津。藥后已能安睡。

5　從肝論治月經(jīng)病

月經(jīng)病主要是因?yàn)榕K腑、氣血功能失常導(dǎo)致沖任失調(diào)[6]?！毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈類》指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”，所以月經(jīng)病治療重在治本調(diào)經(jīng)。古語有“女子以肝為先天”，所以月經(jīng)病當(dāng)從肝論治。

驗(yàn)案：韓某某，21歲，2014年12月因月經(jīng)四月未至來我院就診。15歲初潮，LMP:2014年8月15日，月經(jīng)3天凈，量少，色紅無血塊，無痛經(jīng)，平素月經(jīng)稀發(fā)，入睡晚，小便調(diào)，大便秘，1～2天一次。舌紅苔薄白，脈弦。腹部B超：子宮4.1cm×3.6cm×2.4cm,內(nèi)膜厚度0.8cm；激素水平：T：35.84，E2：80，LH：5.80，F(xiàn)SH：5.51，P：0.65，PRL：5.40。服用黃體酮軟膠囊5天，月經(jīng)未至。2015年1月8日復(fù)診，遵醫(yī)囑服用克齡蒙21天。用完藥后第4天，2015年2月2日月經(jīng)來潮去醫(yī)院復(fù)診。刻下：下腹脹感，雙乳脹痛，腰酸，情志煩躁，夜寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。診為月經(jīng)后期。證屬腎虛兼肝郁氣滯證，治以補(bǔ)腎益精，疏肝解郁，方選益腎滋陰方合逍遙散加減。具體藥物為：川牛膝10 g, 熟地黃10 g, 柴胡12 g, 益母草15 g，紅花6 g, 澤蘭10 g, 艾葉10 g, 柏子仁10 g，生山楂10 g, 炒蒼術(shù)10 g, 醋香附10 g, 當(dāng)歸12 g，丹參10 g, 赤芍10 g, 茯苓10 g, 桂枝6 g，醋莪術(shù)10 g, 續(xù)斷10 g, 水煎服，共14劑，早晚各1副。

該方服用完后繼服健脾滋陰方加炙龜甲10 g，具體藥物為：麩炒白術(shù)10 g, 砂仁(后下)5 g,郁金10 g,合歡皮10 g,黨參10 g, 金櫻子肉10 g,醋龜甲(先煎)10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，茯苓10 g, 山藥10 g, 酒山萸肉10 g,陳皮6 g，木香6 g,續(xù)斷10 g,醋五味子10 g,槲寄生10 g，水煎服，共14劑，早晚各1副。

1月后患者復(fù)診，次月月經(jīng)按時(shí)來，月經(jīng)量偏少，下腹脹感、雙乳脹痛感減輕，夜寐尚可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦。上述兩方略微加減服用四月余，患者下腹無脹感，雙乳脹痛明顯減輕，夜寐尚可，二便調(diào)，月經(jīng)量較之前增多，舌淡紅，苔薄白，脈弦?？梢姡颊忒熜э@著。

按：患者雙乳脹痛，情志煩躁，此乃肝郁氣滯之象，氣不行則血不通，不通則痛，故見下腹脹感；患者腎元不足，沖任不固，精虧血少，所以月經(jīng)稀發(fā)后期，故補(bǔ)腎益精，固沖調(diào)經(jīng)；又脾為氣血生化之源，疏肝補(bǔ)腎不忘益氣健脾，滋補(bǔ)后天之本。所以選用夏桂成老先生的健脾滋陰方[7]，為調(diào)周法中的重要方劑。

6　總結(jié)

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，對(duì)人體生命活動(dòng)有指導(dǎo)作用。若肝失疏泄，則肝郁氣滯、肝血不足。肝臟與其他臟腑關(guān)系密切，許多疾病雖病位不在肝，但溯其根源應(yīng)責(zé)之于肝，當(dāng)從肝討論。臨床上呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、婦科疾病以及眼部疾病等諸癥均可從肝來辨證論治。

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Clinical Experience of Various Diseases’ Treatment from Liver

HAN Zhiyan

(Grade 2012 Undergraduate, Basic Medical College, Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Nanjing 210023, China)

The old saying goes “People moving the blood running in various meridians, people still are blood stored in the liver”, “Liver is the basic of women”, which reflect the important role of the liver in the human body that can illustrate physiological functions of the liver including the storage of blood and leading catharsis. There are many common interpretations of the cause in the clinic can be seen, such as stagnation of liver qi, retrograde of liver qi, hyperactivity of liver yang, liver-wind stirring and so on. Through clinical study, the writer deeply understood why the cases that various diseases are evoked by liver diseases are countless. All the above-mentioned treatments are from liver. Therefore, the author made this summary especially to strengthen thinking based on syndrome differentiation of disease from Liver.

Liver; TCM syndrome differentiation; Lung disease; Spleen-stomach disease; Hypertension; Insomnia; Emmeniopathy

江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院本科生2012級(jí) (南京 210023)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.17.049

1003-8914(2016)-17-2560-03

(本文校對(duì)：楊繼兵2015-10-30)