周雨晴　曹冀為　郭傳勇　夏玉敬　周瑩群

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輕微型肝性腦病診斷研究進(jìn)展

周雨晴曹冀為郭傳勇夏玉敬周瑩群

肝性腦病(Hepatic Encephalopathy, HE)是各種急慢性肝病和(或)門體分流的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。慢性肝病患者一旦發(fā)生HE，則預(yù)后較差，其1年生存率低于50%，3年生存率低于25%[1]。目前多采用West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，將HE分為0～4級。0級HE即為輕微型HE(Minimal Hepatic Encephalopathy, MHE)。MHE是指無明顯HE相關(guān)臨床表現(xiàn)，神經(jīng)功能常規(guī)檢查一般正常，但嚴(yán)格的心理學(xué)測驗和(或)神經(jīng)電生理檢查表現(xiàn)異常的臨床綜合征[3]。慢性肝病患者中MHE的發(fā)生率可達(dá)50%[4]。約60%患有MHE的公司職員已經(jīng)被證明是不適合工作的，約50%的MHE患者不適宜開車[5]。更有研究表明，一旦被確診為MHE，大于50%的患者在30個月內(nèi)會發(fā)展為顯性HE[6]。目前尚無診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，迄今為止，MHE的輔助診斷方法主要包括以下幾種。

一、神經(jīng)心理學(xué)方法

(一)傳統(tǒng)的心理智能測試(紙-筆試驗)

1. 心理測試積分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, PHES)

PHES包括5個試驗：數(shù)字連接試驗-A(Number Connection Test-A, NCT-A)、數(shù)字連接試驗-B(Number Connection Test-B, NCT-B)、數(shù)字符號試驗(Digit Symbol Test, DST)、線追蹤試驗(Line Tracing Test, LTT)和系列打點試驗(Serial Dotting Test, SDT)，目前有研究發(fā)現(xiàn)PHES對HE診斷的敏感性和特異性分別達(dá)96%和100%[7]?！吨袊涡阅X病診治共識意見(2013年,重慶)》提出使用PHES診斷MHE,其中NCT-A及DST兩項均陽性即可作出診斷[1]。

(1)數(shù)字連接試驗(NCT)NCT首先由Conn于1977年提出[8]，分為A、B兩型，A型：將阿拉伯?dāng)?shù)字1～25隨機分布在紙上，計算受試者用筆將數(shù)字1～25按順序連接起來所用的時間。B型：指定阿拉伯?dāng)?shù)字1～13，其中1～12分別對應(yīng)英文字母A～L，按1-A-2-B…12-L-13的順序?qū)⑺袛?shù)字和英文字母連接起來，計算完成整個測試所用的時間(以秒為計量單位)，包括糾錯時間在內(nèi)(如果整個過程中出現(xiàn)錯誤，測試者須立即糾正，直至受試者改正后繼續(xù)完成測試)。由于部分中國受試者對英文字母不太熟悉，因此，有中國研究者建議將英文字母A～L改為中國漢字一十二，成為適合國人的改良版NCT-B型，同時也根據(jù)年齡及文化程度制定了NCT的正常參考值范圍[9]。

(2)數(shù)字符號試驗(DST)規(guī)定數(shù)字1～9一一對應(yīng)9種簡單的符號作為參照，要求受試者根據(jù)所提供的參照，在給定的表格里填寫與數(shù)字相對應(yīng)的符號，計算在90 s內(nèi)填寫正確的個數(shù)。Hao等[10]通過Logistic分析表明使用NCT、DST診斷MHE時，除Child-Pugh分級外，還受年齡、教育程度的影響，對這兩種因素進(jìn)行矯正后，則會避免上述情況，因而對年齡和教育程度的矯正將提高檢測的準(zhǔn)確性。所以，目前最需要的是進(jìn)行大樣本量的研究，建立最適合每個地區(qū)的經(jīng)年齡和受教育程度矯正的診斷標(biāo)準(zhǔn)值。

(3)線追蹤試驗(LTT)、系列打點試驗(SDT)LTT是指首先在紙上畫一條寬帶(寬帶可以是直線，也可以是曲線)，然后要求受試者從寬帶的底端沿著給定的寬帶由下至上畫線，但線不能超出寬帶兩側(cè)。SDT是讓患者在紙上畫好的圓內(nèi)盡可能快的按要求做點標(biāo)記，記錄所用時間。兩個項目都主要測試受試者的知覺辨別能力及靈活性。

2. 可重復(fù)性的神經(jīng)心理狀態(tài)測試組(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status, RBANS)

另外一組檢測方法為RBANS。既往該測試組大部分研究都是關(guān)于阿爾茲海默病[11]，在MHE方面的研究經(jīng)驗相對較少，其特異性、敏感性、影響因素等尚不確定，有待更進(jìn)一步的研究。

其他智能測試方法如木塊圖試驗(BDT)、畫鐘試驗(CDT)、簡易智能狀態(tài)檢查表(MMSE)、門體腦病測試(PSE)等，一般不單獨使用，可作為以上幾種心理智能測試的輔助檢查方法來診斷MHE。

(二)依賴計算機的心理智能測試

1. 控制抑制試驗(Inhibitory Control Test, ICT)

ICT主要用于檢測受試者的注意力和反應(yīng)抑制程度。ICT診斷MHE時靈敏度和特異性分別達(dá)到92.6%、78.5%，ICT與Child-Pugh分級及終末期肝病評分(MELD評分)相關(guān)，同時也可預(yù)測顯性HE的發(fā)生，并且重復(fù)性較高[12]。但該項測試要求受試者熟悉電腦操作，同時也受年齡、教育程度的影響，且不同人群標(biāo)準(zhǔn)不同。

2. 連續(xù)反應(yīng)時間(Continuous Reaction Time, CRT)

CRT具有操作簡便的優(yōu)點，但也受年齡、教育程度的影響。CRT用于評估肝硬化患者反應(yīng)能力特異性及敏感性很高[13]。然而，它與其他測試方法的一致性較差。對129名肝硬化患者進(jìn)行CRT及PSE時發(fā)現(xiàn)[14]，只有36%的患者兩項測試均正常，其生活質(zhì)量最好，顯性HE發(fā)生率、短期死亡率最低。64%兩者之一有異常(CRT 53%、PSE 34%)。但兩種方法的一致率只有60%，其發(fā)生顯性HE和死亡的風(fēng)險最高。更有研究者發(fā)現(xiàn)，CRT和PSE在心臟衰竭、慢性阻塞性肺疾病患者表現(xiàn)為異常，而終末期腎功能衰竭、2型糖尿病患者表現(xiàn)為正常，因此提出心理測試在輔助診斷合并心臟、肺部疾病的MHE患者時需謹(jǐn)慎使用[15]。

心理智能測試簡便、易于操作，但要求操作者具有一定的專業(yè)水平，避免講解不清造成的偏差。且過程較為復(fù)雜，耗時長，因此在臨床上難以普遍開展。

二、神經(jīng)生理學(xué)方法

(一)腦電圖(Electroencephalogram, EEG)及腦電地形圖(Brain Electricalactivity Mapping, BEAM)

大約只有8%～40%的MHE患者出現(xiàn)EEG異常[7]。BEAM又稱定量腦電圖，能發(fā)現(xiàn)EEG中較難判別的細(xì)微異常，可較為直觀地發(fā)現(xiàn)不同部位不同頻率的分布情況，較EEG準(zhǔn)確性更高。BEAM中峰頻率明顯降低是檢測MHE患者神經(jīng)功能障礙的敏感方法，使用BEAM可發(fā)現(xiàn)約85%的MHE患者，主要表現(xiàn)為θ波中峰頻率降低和β2波平均幅度增加以及定位在皮質(zhì)前中央?yún)^(qū)較厚的波[16]。EEG及BEAM特異性均較低，應(yīng)用其診斷MHE時需要首先排除腦內(nèi)疾病如腦血管疾病、顱內(nèi)占位病變等。

(二)誘發(fā)電位(Evoked Potentials, EP)

EP是指機體的自發(fā)電活動經(jīng)電、光、聲等外界刺激影響后所誘發(fā)的電位變化，分為視覺誘發(fā)電位(VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、P300聽覺或視覺相關(guān)事件誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位(SEP)。VEP和BAEP可重復(fù)性較差，特異性和敏感性也較低，SEP及P300聽覺或視覺相關(guān)事件誘發(fā)電位對診斷MHE價值較大。有研究發(fā)現(xiàn)以上四種方法中，僅P300聽覺相關(guān)事件誘發(fā)電位的異常率與NCT-A聯(lián)合DST的陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異，但P300聽覺相關(guān)事件誘發(fā)電位特異性不高，因此提出P300聽覺相關(guān)事件誘發(fā)電位不可替代NCT-A聯(lián)合DST的診斷方法，但可作為一種補充方法[17]。EP檢測不受年齡和教育程度的影響，客觀、簡便，但需要特殊的檢查設(shè)備，并且費用較高。

(三)臨界視覺閃爍頻率(Critical Flicker Frequency, CFF)

CFF是指當(dāng)肉眼感知某頻率的閃光為連續(xù)光時的最低頻率。MHE患者因腦內(nèi)及視網(wǎng)膜星形膠質(zhì)細(xì)胞水腫，對光刺激的反應(yīng)能力降低，從而致CFF升高。一般正常值為閃爍頻率大于39Hz，小于39Hz則視為異常。CFF不受教育程度和年齡的影響，操作簡便，可以客觀地分析測試結(jié)果，但易受疲勞、缺氧及眼科疾病等影響，且需特殊檢查設(shè)備。CFF與PHSE聯(lián)合診斷MHE時，76.1%的患者兩種診斷方法結(jié)果一致，兩者對MHE檢測能力的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)Kappa一致性檢測后表明兩種檢測方法一致性及相關(guān)性較好[18]。近期更有一項國外研究表明[19]，MHE與肝硬化患者5年生存率降低有關(guān)，利用CFF對MHE患者進(jìn)行評估可能有助于預(yù)測特定MELD評分患者的生存時間和結(jié)局。由此可見，CFF不僅有助于診斷MHE，對評估肝硬化患者預(yù)后也有一定的臨床意義。

三、影像學(xué)方法

近年來，利用影像學(xué)方法檢測MHE的研究越來越多。除傳統(tǒng)的CT、MRI外，新型的影像學(xué)檢查如功能磁共振成像(fMRI)、磁共振波譜成像(MRS)、磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)及彌散張量成像(DTI)、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT)等，通過探索MHE時腦內(nèi)結(jié)構(gòu)、功能、代謝物變化及各功能區(qū)之間的聯(lián)系障礙等，為MHE的診斷提供依據(jù)。Meng LP等[20]應(yīng)用3T場強磁共振MRS比較肝硬化不伴MHE組、肝硬化伴MHE組及健康對照組腦內(nèi)謝物N-乙酰天門冬氨酸、肌醇、谷氨酸、谷氨酰胺和肌酸的濃度變化，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者，特別是合并MHE的患者腦內(nèi)谷氨酸水平顯著升高，表明MRS對于MHE的診斷具有參考價值，且使用3T場強磁共振MRS分析腦內(nèi)谷氨酸水平可作為評價MHE患者嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。Qi R等[21]通過靜息態(tài)功能磁共振成像(RS-fMRI)技術(shù)發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)-紋狀體-丘腦回路內(nèi)受損的遠(yuǎn)程功能連接密度(distant Fuctional Connective Density, dFCD)可與MHE的發(fā)生發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。另外，有研究者[22]發(fā)現(xiàn)使用動脈自旋標(biāo)記(ASL)進(jìn)行小腦無創(chuàng)血流測定能夠比PHES更早檢測到MHE。目前，影像學(xué)方法用于診斷MHE已有了突破性的進(jìn)展，然而它需要特定的設(shè)備、專業(yè)人員的操作，且價格昂貴，在地方醫(yī)院實施較為困難，但其直觀、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢決定此類方法將會成為一種新的研究方向。

四、實驗室指標(biāo)

眾所周知，血氨是診斷HE及評價其嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，Barbosa M 等[23]研究發(fā)現(xiàn)肝病伴MHE與肝病不伴MHE的平均靜脈血氨濃度有顯著差異。但也有研究表明[24]，約69%無HE證據(jù)的患者血氨水平高于正常，這可能與引起血氨升高的肝外因素有關(guān)。更有研究者[25]提出在肝硬化門靜脈高壓或門體靜脈分流相關(guān)的HE患者中，不同分級的HE患者血氨水平有明顯重疊，檢測血氨濃度對評估HE分級的臨床價值有限。因此，血氨升高并不能直接診斷HE，血氨正常也不能直接排除HE，使用血氨診斷MHE并不準(zhǔn)確。

此外，越來越多的其他實驗室指標(biāo)也可用于診斷MHE。Arias N等[26]通過對照研究分析MHE與非MHE患者血漿炎癥因子白細(xì)胞介素6和18(IL-6、IL-18)以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，發(fā)現(xiàn)血漿IL-6水平升高可用于預(yù)測MHE的存在。但炎癥指標(biāo)受多種因素的影響，其可靠性有待進(jìn)一步檢驗。另外，有研究者對MHE進(jìn)行代謝組學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)MHE患者血清3-硝基酪氨酸、瓜氨酸及蛋氨酸濃度比非MHE患者明顯升高，并且利用3-硝基酪氨酸診斷MHE的特異度、靈敏度分別可達(dá)到93%、89%[27]。翟慧勤等[28]發(fā)現(xiàn)MHE組患者腸道微生物群的豐度和物種數(shù)較健康對照組和肝硬化組降低。與肝硬化組和健康對照組相比，MHE組的擬桿菌門微生物的含量明顯下降，血漿內(nèi)毒素水平也較其他兩組高。該研究結(jié)果也為MHE的診斷提供了新思路。近期的研究趨勢表明，應(yīng)用實驗室指標(biāo)檢測MHE也將成為一大熱點。

MHE的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療具有重要的臨床價值和現(xiàn)實意義，臨床醫(yī)師需要加強對MHE的認(rèn)識及重視。雖然目前出現(xiàn)的MHE輔助診斷方法種類繁多，但各有優(yōu)勢及缺陷，常使用多種方法聯(lián)合診斷，然而一致性較差。所以必須結(jié)合我國國情及國人特點，積極開展多中心、大樣本量的相關(guān)臨床研究，探討適合國人的診斷方案，適時防治、定期隨訪，預(yù)防MHE向顯性HE發(fā)展，以提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶).中華消化雜志,2013,33:581-592.

[3]趙凱，張躍新.輕微肝性腦病的治療現(xiàn)狀.臨床肝膽病雜志，2014，30：1094-1096.

[4]Lauridsen MM, Jepsen P, Vilstrup H. Critical nicker frequency and continuous reaction times for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: a comparative study of 154 patients with 1iver disease. Metab Brain Dis, 2011, 26: 135-139.

[5]Weissenborn K. The Clinical Relevance of Minimal Hepatic Encephalopathy-A Critical Look. Dig Dis, 2015, 33: 555-561.

[6]Mullen KD, Prakash RK. Management of covert hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis, 2012, 16: 91-93.

[7]Kappus MR, Bajaj JS. Assessment of minimal hepatic encephalopathy (with emphasis on computerized psychometric tests). Clin Liver Dis, 2012, 16: 43-55.

[8]Conn HO. Trail making and number-connection tests in the assessment of mental state in portal systemic encephalopathy. Am J Dig Dis, 1977, 22: 541-550.

[9]Zhong BH, Chen H, Wang JH, et al. The value of number connection test in the diagnosis of sub-clinical hepatic encephalopathy. Chin J Intern Med, 2001, 40: 13-15.

[10]Hao LC, Hu YQ, Hou XH. Age-and, education-corrected number connection test and digit symbol test in diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2015, 23: 533-537.

[11]Karantzoulis S1, Novitski J, Gold M, et al. The Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS): utility in detection and characterization of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease. Arch Clin Neuropsychol, 2013, 28: 837-844.

[12]Gupta D, Ingle M, Shah K, et al. Prospective comparative study of inhibitory control test and psychometric hepatic encephalopathy score for diagnosis and prognosis of minimal hepatic encephalopathy in cirrhotic patients in the Indian subcontinent. J Dig Dis, 2015, 16: 400-407.

[13]Lauridsen MM, Thiele M, Kimer N, et al. The continuous reaction times method for diagnosing, grading,and monitoring minimal/covert hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis, 2013, 28: 231-234.

[14]Lauridsen MM, Schaffalitzky de Muckadell OB, Vilstrup H. Minimal hepatic encephalopathy characterized by parallel use of the continuous reaction time and portosystemic encephalopathy tests. Metab Brain Dis, 2015, 30: 1187-1192.

[15]Lauridsen MM, Poulsen L, Rasmussen CK, et al. Effects of common chronic medical conditions on psychometric tests used to diagnose minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis, 2015.

[16]何潤蓮，楊晉輝.輕微型肝性腦病診斷研究進(jìn)展.實用肝臟病雜志，2014,17:325-328.

[17]林言，范燕萍，余建軍，等.誘發(fā)電位對肝硬化患者輕微肝性腦病的診斷價值.中華消化雜志，2010, 30: 444-447.

[18]王月，石繡江，希爾娜依·阿不都黑力力，等.臨界閃爍頻率診斷輕微肝性腦病的價值.中華肝臟病雜志，2013, 21:546-547.

[19]Ampuero J, Simón M, Montoliú C, et al. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology, 2015, 149: 1483-1489.

[20]Meng LP, Chen YC, Li YH, et al. Viability assessment of magnetic resonance spectroscopy for the detection of minimal hepatic encephalopathy severity. Eur J Radiol, 2015, 84: 2019-2023.

[21]Qi R, Zhang LJ, Chen HJ, et al. Role of local and distant functional connectivity density in the development of minimal hepatic encephalopathy. Sci Rep, 2015, 5: 13720.

[22]Felipo V, Urios A, Giménez-Garzó C, et al. Non invasive blood flow measurement in cerebellum detects minimal hepatic encephalopathy earlier than psychometric tests. World J Gastroenterol, 2014, 20: 11815-11825.

[23]Barbosa M, Marinho C, Mota P, et al. Minimal hepatic encephalopathy: the reality beyond our eyes, Acta Med Port, 2015, 28: 480-485.

[24]Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et a1. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med, 2003, 114: 188-193.

[25]Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 1968-1976.

[26]Arias N, Méndez M, Gómez-Lázaro E, et al. Main target of minimal hepatic encephalopathy: morphophysiological, inflammatory and metabolic view. Physiol Behav, 2015, 149: 247-254.

[27]Montoliu C, Cauli O, Urios A, et a1. 3-nitro-tyrosine as a peripheral biomarker of minimal hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis. Am J Gastroenterol, 2011, 106: 1629-1637.

[28]翟慧勤，范紅，耿嘉蔚，等.輕微型肝性腦病患者的腸道微生物群和血漿內(nèi)毒素水平.中華肝臟病雜志，2014，22：104-107.

(本文編輯：張苗)

2016-02-16)

國家自然科學(xué)基金(編號：81270515；81500466)

200072上海同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院消化內(nèi)科(周雨晴，郭傳勇，夏玉敬，周瑩群)；蘇州大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院(周雨晴)；蘇州市立醫(yī)院北區(qū)(曹冀為)

周瑩群，Email：yqzh02@163.com