夏　禹

(天津市黃河醫(yī)院,天津　300110)

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胸痹心痛的中醫(yī)診療研究進(jìn)展

夏禹

(天津市黃河醫(yī)院,天津300110)

摘要：胸痹心痛的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)較為復(fù)雜，許多學(xué)者結(jié)合臨床實(shí)際，提出實(shí)用性較強(qiáng)的辨證分型方法，從而提出諸多診療分型，既發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)未病先防、既病防變的特點(diǎn)，也充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：胸痹；病因病機(jī)；辨證論治

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛、嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。其臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)較為復(fù)雜。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》[1]?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴づK氣法時(shí)論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《素問·厥論》把心痛嚴(yán)重，并迅速造成死亡者，稱為“真心痛”，謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睗h代張仲景《金貴要略》提出“胸痹”的名稱，如《胸痹心痛短氣病脈證治》說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛背，短氣，寸口脈沉而緊，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之?！彼未妒?jì)總錄·胸痹門》有“胸痹者，胸痹痛之類也》……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”的癥狀記載。中醫(yī)治療本病，自古以來有著一定的優(yōu)勢(shì)，諸多醫(yī)者對(duì)于病因病機(jī)、辨證分型等做出大量的研究，本文對(duì)近幾年中醫(yī)藥診療胸痹綜述如下。

1病因病機(jī)

本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、年邁體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)有虛實(shí)兩方面。實(shí)為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為氣虛、陰虛陽(yáng)衰，脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。古醫(yī)籍上有諸多病因病機(jī)方面的記載，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄端貑枴け哉摗酚小懊}者，血之府也，澀則心痛。”再如《雜病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛?！薄妒?jì)總錄·心痛門》曰: “中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”。《丹溪心法》曰: “氣血沖和，萬(wàn)病不生。一有怫郁，諸病生焉?！痹诒静〉男纬珊桶l(fā)展過程中，大多先實(shí)而后至虛，亦有先虛而后至實(shí)者。莊洪標(biāo)[2]通過綜合癥狀聚類分析結(jié)果探討,胸痹心痛的病機(jī)概括為虛、瘀、痰、熱、寒及氣滯這六方面,其病位在上焦,與五臟相關(guān)。李錫光等[3]結(jié)合臨床實(shí)踐, 發(fā)現(xiàn)胸痹心痛之病理改變, 除上述之病理因素外, 心脈絀急也是一個(gè)重要的因素。趙明芬等[4]認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)在早期以氣血陰陽(yáng)虧虛為始, 繼之水飲、穢濁、痰瘀、氣滯、寒凝等邪氣形成, 最終則邪氣積聚心脈, 環(huán)環(huán)相扣, 缺一不可。

2辨證論治

2.1辨證分型

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]將胸痹分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、心腎陰虛證、心腎陽(yáng)虛證七型；《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》則將胸痹心痛分為6種證候，具體為：心腎陽(yáng)虧、心氣匱乏、寒邪阻脈、心腎陰虛、心脈瘀閉、痰濕內(nèi)阻[6]。由于胸痹心痛癥候多因素相兼，病程日久，許多學(xué)者結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)一步探究，提出實(shí)用性更強(qiáng)的辨證分型方法。李幼勛等[7]將本病分為4種征候，包括氣虛痰擾、心氣虧虛、氣虛脈阻、氣陰兩虛。徐從真[8]將胸痹心痛分為7類證型，寒凝氣阻、血虛致瘀、痰濕阻脈、肝腎陰虛、氣虛血瘀、氣滯瘀阻、亡陽(yáng)欲脫型。

2.2治則

2.2.1辛溫通陽(yáng)法林慧娟教授認(rèn)為心陽(yáng)是助氣行血的重要?jiǎng)恿9]。若陽(yáng)氣不足，血脈不通，治療應(yīng)以辛溫?zé)嵝运幬铩皽亍敝年?yáng)，以辛味藥物宣達(dá)寒閉、運(yùn)行氣血以通絡(luò)止痛，故“以溫為主，以通為用”理應(yīng)成為治療胸痹心痛陽(yáng)虛寒凝證的主要法則。瓜蔞和薤白的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明了其具有擴(kuò)冠，增加心肌血流量，抑制血小板的凝集等作用。從中醫(yī)學(xué)的性味理論方面來說，瓜蔞和薤白合用則辛溫并用，寒熱并調(diào)。但以溫為主，溫則能通心陽(yáng)而除痹，辛則可豁痰下氣祛濁邪[10]。

2.2.2活血化瘀法活血化瘀藥治療胸痹，臨床和基礎(chǔ)研究均表明有確切效果。針對(duì)心血瘀阻型胸痹，多采取活血化瘀法治療。劉佳等[11]總結(jié)了活血化瘀類中藥治療胸痹的特點(diǎn)，其對(duì)抗血小板聚集、改善內(nèi)皮功能、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等均起到較好的效果。大量實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證實(shí)[12]，活血化瘀類中藥具有擴(kuò)血管、降低心肌耗氧量、調(diào)節(jié)血脂、改善血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)及改善微循環(huán)功能等作用。近年來對(duì)活血化瘀的研究已深入到細(xì)胞水平和分子水平。于作盈教授認(rèn)為瘀血型胸痹是一急[13]、危重癥， 發(fā)作期首先要救急祛邪, 每以芳香溫通類藥物, 如降香, 檀香,香附, 乳香入方, 以藥物芳香通絡(luò)之功, 達(dá)活血化癖功效,隨證取用益氣補(bǔ)血, 破血逐癖等諸法,扶正固本, 使邪祛正安。

2.2.3豁痰開結(jié)法代娜等[14]予常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合加味瓜蔞薤白半夏湯劑(加味瓜蔞薤白半夏湯: 薤白15 g，瓜蔞皮15 g，半夏10 g、神曲10 g、山楂10 g，茯苓15 g、陳皮、石菖蒲、炙甘草各6 g)200 mL/次，2 次/d，早晚餐后0.5 h 溫服，以豁痰開結(jié)法治療痰濁壅閉型胸痹證，取得較好的療效。周承志老師提出在西藥的常規(guī)給藥基礎(chǔ)上添加胸痹Ⅰ號(hào)[15],采用豁痰開結(jié)法治療痰濁閉阻型胸痹(冠心病心絞痛)有顯著療效，治療組心絞痛誘發(fā)次數(shù)降低,由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性或運(yùn)動(dòng)耐量上升 2 級(jí)以上,或心電圖缺血性ST段下降回升0.1 mV,或T波改為直立,與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0.05)。此湯藥配合臨床基礎(chǔ)用藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰濁閉阻證)有顯著療效,適合長(zhǎng)期臨床使用。

2.2.4益氣養(yǎng)陰法臨床報(bào)道益氣養(yǎng)陰法舒心飲可以減少心絞痛的發(fā)作頻次[16]，可以改善患者心電圖和心功能。舒心飲可能通過保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，抑制腎素- 血管緊張素系統(tǒng)的活性，抑制血小板活化、血栓形成，抑制炎癥因子的釋放來擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠脈痙攣，增加冠脈血流量，降低心肌氧耗，從而改善心肌缺血達(dá)到治療冠心病心絞痛的目的。張明雪教授對(duì)補(bǔ)腎固本理論極為推崇[17]，善于從腎論治胸痹心痛，靈活運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)益腎氣，填補(bǔ)腎精方藥治療胸痹心痛。臨證時(shí)，腎陰虛患者可兼見寒凝、痰濁、氣滯、血瘀之象。兼見寒凝血瘀者，在溫補(bǔ)腎陽(yáng)適當(dāng)配以散寒活血化瘀之品以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，喜用二仙湯加減；兼見痰濁血瘀者，在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)，酌情加入活血化瘀，豁痰宣痹之品，予六味地黃丸加減。兼見氣滯者，予一貫煎加減，療效頗豐。

2.2.5疏肝理氣法王濤[18]認(rèn)為，冠心病心絞痛的基本病機(jī)是肝氣郁結(jié)，痰瘀阻絡(luò)，采用柴芍通痹湯加香附、川芎、陳皮組成方劑共奏疏暢氣機(jī)、和血舒脈之功，臨床療效顯著。黃士杰等[19]應(yīng)用柴胡疏肝散治療心血瘀阻型胸痹心痛患者，對(duì)照組采用桃紅四物湯加味治療，兩組癥狀體征緩解時(shí)間、臨床療效比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。成學(xué)飛等[20]認(rèn)為，肝之疏泄功能在維持肝與心的關(guān)系中占有重要地位，肝郁氣滯型冠心病是臨床中常見的證型，疏肝理氣法對(duì)此型冠心病療效可靠，臨床通過結(jié)合四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、疏肝解郁散等方藥加減，治療肝郁氣滯型胸痹收到良好效果。

2.2.6益腎活血法胸痹的發(fā)病及預(yù)后都與腎有著密切關(guān)系。由于腎氣的虛衰而逐漸衰老是中老年人的生理特點(diǎn)之一, 中年以后腎氣逐漸衰弱,不能溫陽(yáng)化氣。 樊金春[21]補(bǔ)腎活血方由熟地、山藥、山萸肉、丹參、葛根、川茍、當(dāng)歸、枳殼、炒山碴組成，兼滋陰補(bǔ)腎、活血祛痕之功，熟地性味甘、微溫,歸肝腎經(jīng)功能為滋陰補(bǔ)血、益精填髓。丹參性味苦微寒, 歸心、肝經(jīng)具有活血化痕、消瘤散結(jié)之功，既補(bǔ)養(yǎng)心血又疏通心脈。兩者共為君藥。山藥、山萸肉、葛根、川茍、當(dāng)歸、炒山碴共為臣藥。補(bǔ)益肝腎,行氣散痕,活血止痛。六藥合用滋陰補(bǔ)腎活血化痕。王強(qiáng)[22]將132 例確診為不穩(wěn)定型心絞痛(胸痹心痛)的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療, 研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再給予自擬益腎活血方治療，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛(胸痹心痛病)患者血清炎癥因子明顯降低，從而有效治療胸痹。

3展望

綜上所述，近些年來醫(yī)者對(duì)胸痹心痛的研究，無論是從病因病機(jī)、辨證分型，還是治療都取得了諸多成績(jī)。通過循證醫(yī)學(xué)的手段在今后研究工作中，深化中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)，系統(tǒng)深入研究其作用機(jī)制，大力發(fā)揚(yáng)中醫(yī)未病先防、既病防變的特點(diǎn)，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，為胸痹患者創(chuàng)建更多治療方案，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Obstruction of Heartache

XIA Yu

(Tianjin Huanghe Hospital, Tianjin 300110, China)

Abstract：The incidence of obstruction of heartache increase year by year, seriously endanger the elderly’s life and health and quality of life. The clinical presentation, etiology and pathogenesis of more complex, and many scholars combined with clinical practice, put forward the practical method of syndrome differentiation, thus put forward many clinical classification, carrying forward the traditional Chinese medicine both not disease prevention first, the characteristics of both hyman, also give full play to the advantages of traditional Chinese medicine.

Key words:obstruction; etiology and pathogenesis; treatment

中圖分類號(hào)：R 256.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

收稿日期：2015 - 12 - 23

文章編號(hào)：1006-446X(2016)04-0012-04