鄭錦萍 楊小瑩 詹慧旦 馬 瑩 劉悅新

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早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護理

鄭錦萍 楊小瑩 詹慧旦 馬 瑩 劉悅新

目的：探討早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護理方法。方法：選擇2013年1月～2014年11月我院婦科因?qū)m頸機能不全行早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的患者58例，術(shù)前加強心理護理、完善術(shù)前準備，術(shù)后加強病情觀察、活動指導及用藥護理，出院時進行合理指導。結(jié)果：本組患者均實施腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，最終有3例發(fā)生難免流產(chǎn)，3例發(fā)生術(shù)后胚胎停育，52例足月剖宮產(chǎn)分娩。平均分娩孕周為37.3周。結(jié)論：對于宮頸機能不全患者，早孕期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可有效預防宮頸機能不全引起的流產(chǎn)或早產(chǎn)。加強圍手術(shù)期護理有利于提高手術(shù)效果。

早孕期；腹腔鏡；宮頸環(huán)扎術(shù)；圍手術(shù)期

宮頸機能不全是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持至妊娠足月。宮頸機能不全是引起復發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要因素之一，其發(fā)生率約0.1%～2%[1]，其主要的治療方法是宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)(CCP)被認為是孕期治療宮頸機能不全的有效方法之一，它能增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的作用而進一步擴張，延長孕周，避免再次發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)，從而提高妊娠成功率，在一定程度上改善了圍產(chǎn)結(jié)局。我科對2013年1月～2014年11月因?qū)m頸機能不全行早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的患者實施圍手術(shù)期護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組在我院住院的宮頸機能不全患者58例，年齡20～34歲，平均年齡23.4歲?；颊咝懈骨荤R下宮頸環(huán)扎術(shù)治療的孕周為6～9周，平均7.4周?；颊咂骄写?.6次，反復中期妊娠自然流產(chǎn)1～6次，自然流產(chǎn)孕周14～28周，平均22.5周。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時機應選擇在妊娠后6～8周，不應遲于8周，但也有少部分患者據(jù)B超推算的孕周比停經(jīng)周數(shù)大[2]。所有患者術(shù)前均行經(jīng)陰道彩超檢查確定為宮內(nèi)妊娠，且有胎心搏動。術(shù)前常規(guī)檢查陰道清潔度，有陰道炎者經(jīng)治愈后再行手術(shù)治療?；颊呷“螂捉厥?，取臍部、下腹兩側(cè)、臍恥之間共4個穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械進行手術(shù)操作。主要的手術(shù)操作步驟為：(1)切斷雙側(cè)圓韌帶，打開雙側(cè)闊韌帶前、后葉。(2)打開子宮膀胱反折腹膜，稍下推膀胱。(3)顯露子宮血管。(4)于子宮血管稍內(nèi)側(cè)縫合雙側(cè)子宮峽部、打結(jié)。(5)第2道縫合于第1道進針點的稍上方進針，再次縫合雙側(cè)子宮峽部，打結(jié)[3]。

2 結(jié) 果

58例患者均住院后行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)過程順利。手術(shù)時孕齡為6～8周，平均7.4周。手術(shù)時間30～72 min，平均38.4 min。術(shù)中出血15～30 ml，平均19.4 ml。住院時間4～7 d，平均5.2 d。58例宮頸環(huán)扎孕婦，其中3例發(fā)生難免流產(chǎn)，3例發(fā)生術(shù)后胚胎停育，52例足月分娩，平均分娩孕周為37.3周，分娩方式均為剖宮產(chǎn)。所有新生兒均存活，新生兒存活率為100%。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理 除婦科手術(shù)常規(guī)護理以外，還需要注意以下幾個方面：(1)入院指導。責任護士將患者安置于病房，行自我介紹，告知住院期間負責其治療、護理、健康宣教等工作。向患者介紹科室環(huán)境、主管教授姓名、主管醫(yī)師姓名、探視時間、作息時間、安全注意事項等。告知患者生活用品放置位置，以及日常飲食注意事項，教會孕婦使用床頭呼叫器。這些措施均有利于患者盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕其對陌生環(huán)境的焦慮，放松心情。(2)采集病史。責任護士對患者的簡要病史進行詢問，了解患者既往流產(chǎn)次數(shù)及流產(chǎn)孕周，既往是否經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗，既往其他腹部手術(shù)史，分析患者對本次手術(shù)的心理承受能力。既往1次或多次手術(shù)史的患者無論是對術(shù)前準備，還是麻醉、手術(shù)過程、術(shù)后恢復均有一定的認識，心理緊張程度較既往無手術(shù)史患者輕，進行護理時可在一定程度上掌握患者的心理狀態(tài)。了解平素月經(jīng)是否規(guī)律，根據(jù)末次月經(jīng)時間推算本次孕周，了解懷孕早期有無陰道流血、腹痛、陰道分泌物異常(如異常增多、異味、膿樣、豆腐渣樣等)。主管醫(yī)師根據(jù)患者既往病史、輔助檢查診斷為宮頸機能不全，根據(jù)B超結(jié)果確定為宮內(nèi)早孕，孕周合適，且有胎心搏動，再決定行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)。根據(jù)醫(yī)囑，護士應及時告知孕婦及其家屬，以減輕孕婦入院后等待手術(shù)的焦急情緒。

3.1.1 心理評估及心理護理 患者既往發(fā)生多次中期或晚期流產(chǎn)，對懷孕本身就有一定的恐懼和焦慮。但是，來我院行手術(shù)治療的患者在懷孕前均需經(jīng)過主管醫(yī)師的評估，有手術(shù)指征的患者，向患者及其家屬仔細解釋病情，交代其回家充分備孕，待懷孕后再擇期入院手術(shù)?；颊邞言星暗玫街鞴茚t(yī)師的鼓勵及支持，可在一定程度上減輕對懷孕的恐懼感?；颊邞言泻髮ψ约旱娜焉锝Y(jié)局關(guān)注度較高，且對手術(shù)成功的期望值較高，因而責任護士更應在患者入院后與患者及其家屬進行充分溝通，告知患者手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、手術(shù)前的注意事項、手術(shù)并發(fā)癥的防治、手術(shù)的預后等，讓患者充分了解自己的手術(shù)過程，樹立自己術(shù)后有良好妊娠結(jié)局的信心[4]。手術(shù)可導致患者產(chǎn)生應激反應，體內(nèi)病理生理的強烈變化加上心理上的壓力及精神負擔，可在一定程度上引起相應的并發(fā)癥。此時，鼓勵患者及其家屬上網(wǎng)與治療成功的患者進行交流，護理人員適當增加對患者的關(guān)心，為同時住院進行擇期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的患友進行相互介紹，促進她們之間的交流，建立良好的病友關(guān)系以及相互鼓勵，有利于緩解患者的焦慮、恐懼等情緒，樹立信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)進行手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準備 患者入院后完善各項基本檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、生化、肝酶、B超、心電圖等，需行生殖道分泌物常規(guī)檢查，有陰道炎者，需治愈后方可進行手術(shù)。術(shù)前1周避免性生活，入院后行外陰清潔護理及消毒，每天早晚各1次。術(shù)前禁食8～12 h，禁止灌腸，保證充足的睡眠，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑予抗生素預防感染。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察 術(shù)后安排患者到安靜的病房臥床休息，向病房其他患者及家屬進行解釋，囑其保持安靜、避免喧嘩，以免對孕婦產(chǎn)生刺激。術(shù)后予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測6 h，低流量吸氧6 h，密切注意患者生命體征變化。加強巡視，嚴格監(jiān)測生命體征并做好詳細記錄，密切觀察患者有無陰道流血流液、下腹痛、發(fā)熱，如有異常及時向醫(yī)師反映。術(shù)后患者訴切口疼痛，尤其是術(shù)后6 h內(nèi)，此時應安慰患者，可讓患者聽輕音樂或與家屬、病友交談，分散患者注意力。需注意鑒別患者為切口疼痛還是宮縮痛：切口疼痛常為持續(xù)性，程度較輕，可逐漸緩解，一般不予藥物止痛；宮縮性疼痛一般為間歇性，每次持續(xù)時間較短，患者可訴下腹緊縮感或肛門墜脹感，程度一般較嚴重，可伴陰道流血，止痛藥對其無效。宮縮痛在走動過多或提重物導致身體勞累后躺下休息時、受到外界刺激(如碰撞、受涼等)時容易發(fā)生，平臥、閉目、深呼吸放松腹部后可緩解。出現(xiàn)宮縮痛需及時臥床休息，報告主管醫(yī)師診視患者，及早處理。此外，術(shù)后患者可訴膈下疼痛或者雙肩部疼痛，是術(shù)中CO2積聚所致，一般程度中等至輕度，待CO2吸收后可自行緩解。如疼痛嚴重，可遵醫(yī)囑使用有效的、對胎兒無影響的止痛藥物。本組患者未發(fā)現(xiàn)此類情況。

3.2.2 活動指導 早孕期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的患者與中期妊娠患者行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者不同，腹腔鏡手術(shù)安全性高，術(shù)后無需絕對臥床休息，患者手術(shù)當天即可下床活動，一方面可促進胃腸蠕動，加快肛門排氣；另一方面，可防止術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生。患者可自己下床排尿及排便，手術(shù)一般不需保留尿管，但需觀察患者自解小便是否順暢，膀胱區(qū)是否有明顯飽脹感，一旦發(fā)生，需注意是否有排尿困難可能，必要時再留置尿管，減少患者腹壓增加的機會，降低流產(chǎn)風險。留置尿管后需注意導尿管的通暢性，觀察尿量、尿色，有異常者及時向醫(yī)師匯報。術(shù)后有陰道流血患者，需按照先兆流產(chǎn)患者的護理標準進行護理，囑患者多臥床休息，減少下床活動次數(shù)，日常生活動作盡量輕柔，使用摩擦力大的拖鞋，避免在走動時發(fā)生跌倒，交代患者下床后注意力集中，避免與其他患者或家屬、床欄、桌椅等碰撞而發(fā)生意外。

3.2.3 用藥護理 感染是流產(chǎn)的高危因素之一，特別是既往曾因陰道炎癥導致胎膜早破，最終發(fā)生中孕期流產(chǎn)的患者，應該更加注重術(shù)后的抗感染治療。術(shù)后按醫(yī)囑應用抗生素預防感染，保持會陰部的清潔，會陰抹洗，2次/日，留意陰道分泌物的性狀、量、顏色及是否有異味等，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師行生殖道分泌物常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果適當用藥治療。此外，保持室內(nèi)環(huán)境的清潔，開窗通風，防寒保暖，防止上呼吸道感染導致的打噴嚏、咳嗽致使腹壓升高，不利于胎兒宮內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[5]。另外，與主管醫(yī)師進行溝通，將術(shù)后發(fā)生切口感染或合并上呼吸道感染的其他患者盡量安排到其他房間，防止交叉感染。

每日肌內(nèi)注射黃體酮40 mg預防流產(chǎn)，巡視患者時注意觀察是否有藥物不良反應，如惡心、嘔吐，頭暈、頭痛、倦怠感、發(fā)熱、乳房脹痛。同時注意有無水腫或皮疹、心慌、胸悶等過敏性反應。部分患者通過輔助生育技術(shù)成功懷孕，生殖中心?？漆t(yī)師一般交代患者口服地屈孕酮至中孕期，有文獻報道長期口服該藥可發(fā)生抑郁或精神緊張等不良反應，護理人員在床邊探視患者時需密切注意患者的言談舉止、神態(tài)、表情等，及時發(fā)現(xiàn)心理相關(guān)的不良反應，及早干預。與患者溝通時表達自己的熱情與關(guān)心，讓患者減少焦慮情緒，放松心情，多鼓勵患者，對患者堅持完成手術(shù)表達自己的肯定，增強患者的自信心[6]。

3.3 出院指導 術(shù)后第1天行經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩超檢查，判斷是否仍有胎心搏動，有胎心搏動者術(shù)后繼續(xù)住院觀察2～7 d，無腹痛及陰道流血后可出院。囑患者出院后注意休息，補充足夠營養(yǎng)；禁止性生活，避免重體力活動或可能增加腹壓的活動，避免觸摸乳頭誘發(fā)宮縮。囑孕婦注意外陰清潔，加強自我監(jiān)護，出現(xiàn)腹痛、有異常陰道分泌物、陰道流血流液等，及時到醫(yī)院就診。孕期定期產(chǎn)檢，若發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎膜早破等需進行引產(chǎn)，則需經(jīng)腹或腹腔鏡切斷環(huán)扎帶，以便胎兒娩出。若孕期平順，妊娠至37周后，入院待產(chǎn)，根據(jù)患者要求可行經(jīng)腹拆線后陰道分娩；或者行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的同時可拆除環(huán)扎帶，若患者以后仍有生育要求，則剖宮產(chǎn)后無需拆除縫線，可留至下次妊娠期繼續(xù)用于防止宮頸機能不全引起的流產(chǎn)[7]。

4 小 結(jié)

早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)是一種新式的治療宮頸機能不全的手術(shù)方式，該手術(shù)術(shù)式簡單，對患者創(chuàng)傷小，加上其安全性與有效性，可明顯提高宮頸機能不全患者的妊娠結(jié)局，是一種值得推廣的治療方法。手術(shù)的成功實施固然非常重要，良好的圍手術(shù)期護理也是輔助手術(shù)成功的重要保障。術(shù)前對患者的心理護理及干預，術(shù)前充分的準備，術(shù)后病情的觀察、預防感染、飲食指導、藥物的使用與監(jiān)測、切口的精心護理與疼痛的有效控制均非常重要?；颊呓?jīng)過1次或多次的流產(chǎn)，心理上的壓力超過普通的孕婦，住院后恰當?shù)男g(shù)前術(shù)后心理上和生活上細致的護理和干預，既可加強醫(yī)患之間的合作，又可促進患者建立強大的自信心，有助于術(shù)后的恢復和加強整個妊娠期的心理承受能力。住院期間加強與患者家屬以及主管醫(yī)師的相互溝通，爭取多方面的社會支持與鼓勵，同時從患者健康的角度出發(fā)，協(xié)調(diào)病房環(huán)境與其他患者之間的關(guān)系，對患者的術(shù)后恢復有很大幫助。此外，做好出院指導及定期隨訪，是延長妊娠時間，改善妊娠結(jié)局，提高新生兒活產(chǎn)率的有力保障。

[1] Rand L,Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semin Perinatol,2013,37(1):73-85.

[2] Whittle WL,Singh SS,Allen L,et al.Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):361-364.

[3] El-Nashar SA,Paraiso MF,Rodewald K,et al.Laparoscopic cervicoisthmiccerclage: technique and systematic review of the literature[J].GynecolObstet Invest,2013,75(1):1-8.

[4] 孔靈芝，聶瑞萍，韓玉新.宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的心理評估及護理方法[J].中國保健營養(yǎng),2012(9):3318.

[5] 邵衛(wèi)紅，邵健芳.妊娠合并宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的孕期護理[J].中華護理雜志,2013,48(5):231.

[6] 龔胡明，張文真，許 艷.產(chǎn)婦焦慮與相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的變化及意義[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2015,24(6):480-482.

[7] 姜紅葉，陳淑琴，陳玉清，等.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全16例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(4):300-302.

(本文編輯 崔蘭英)

Perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy

ZHENG Jin-ping,YANG Xiao-ying,ZHAN Hui-dan,et al

(Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080)

Objective:To discuss perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy.Methods:Selected 58 cases of patients,who underwent laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy due to cervical incompetence in our gynecology department from January 2013 to November 2014.Before operations,provided enhanced mental nursing and improved preoperative preparations,and reinforced disease observation,activity guidance and medication care after operations.Patents were served with reasonable guidance when they left hospital.Results:All patients had laparoscopic cervical cerclage.In the end,there were 3 cases of inevitable abortions,3 cases of postoperative embryo damage,52 cases of term caesarean delivery.The average gestational-week was 37.3 weeks.Conclusion:For patients of cervical incompetence, laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy can effectively prevent abortion and premature delivery resulted from cervical incompetence.Perioperative nursing enhancement can improve operation results.

Early pregnancy;Laparoscopic;Cervical cerclage;Perioperative stage

510080 廣州市 廣東省中山大學附屬第一醫(yī)院婦科

鄭錦萍：女，本科，主管護師，護士長

2015-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.032