汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

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幾種實(shí)用小技巧在PICC置管過程中的應(yīng)用

汪華萍 楊利霞 石 嵐 章玉英 邱 娟 黃秀蘭

經(jīng)外周穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)目前廣泛應(yīng)用于臨床,為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道。但是，在PICC置管過程中往往會(huì)遇到各種可能出現(xiàn)的問題，筆者所在靜療團(tuán)隊(duì)通過多年工作的積累，摸索了一些PICC置管過程中的小技巧，能夠在確保置管質(zhì)量的基礎(chǔ)上，很好的解決一些相關(guān)問題，現(xiàn)按置管的順序介紹如下。

1 使用賽丁格的擴(kuò)張器代替破皮刀

1.1 使用方法 在實(shí)施超聲引導(dǎo)和非超聲引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)時(shí)，按照操作流程完成消毒、鋪巾、局麻、穿刺、送導(dǎo)絲、退出穿刺針或穿刺鞘后，此時(shí)按操作流程應(yīng)該用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲擴(kuò)皮，本方法不使用擴(kuò)皮刀，而是改用賽丁格的擴(kuò)張器代替破皮刀。具體做法是取下賽丁格帶擴(kuò)張器的導(dǎo)入鞘的外鞘，將擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)破皮并送入血管后，再沿導(dǎo)絲退出擴(kuò)張器，將擴(kuò)張器導(dǎo)入鞘的外鞘重新套入擴(kuò)張器，繼續(xù)按照操作流程送入帶擴(kuò)張器的導(dǎo)入鞘、退出導(dǎo)絲、完成送管。

1.2 優(yōu)點(diǎn) (1)減少置管中或置管后出血，用于凝血功能異常的患者。(2)避免破皮時(shí)過深或過淺，用于躁動(dòng)不配合的患者，如小兒、帕金森等患者。(3)避免破皮刀污染后，重新開啟賽丁格穿刺包產(chǎn)生的費(fèi)用。

1.3 缺點(diǎn) 此方法不適合皮膚特別松馳的患者。

2 使用PICC盲穿穿刺鞘外鞘代替賽丁格可撕裂鞘

2.1 使用方法 在PICC置管過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)賽丁格可撕裂的導(dǎo)入鞘已經(jīng)撕裂，但最終導(dǎo)管沒有置入成功，此時(shí)需要重新穿刺送管，常規(guī)情況下需要重新開啟一個(gè)賽丁格套件包。為了節(jié)省患者費(fèi)用，可以使用型號(hào)匹配的PICC盲穿穿刺鞘的外鞘代替賽丁格可撕裂鞘。方法是取下PICC盲穿穿刺鞘的外鞘，套入賽丁格擴(kuò)張器代替賽丁格可撕裂鞘使用。注意退出擴(kuò)張器和導(dǎo)絲時(shí)要固定好穿刺鞘，避免穿刺鞘滑出血管外，導(dǎo)致穿刺失敗。

2.2 優(yōu)點(diǎn) PICC置管過程中賽丁格可撕裂導(dǎo)入鞘已經(jīng)撕裂后，節(jié)省重新開啟賽丁格穿刺包產(chǎn)生的費(fèi)用。

2.3 缺點(diǎn) 此方法不適合過度肥胖的患者使用，因PICC盲穿穿刺鞘長(zhǎng)度一般為4～5 cm。

3 使用賽丁格引導(dǎo)導(dǎo)絲代替紙尺測(cè)量

3.1 使用方法 在PICC置管過程中，用來測(cè)量長(zhǎng)度的紙尺有時(shí)會(huì)被浸濕無法使用，破皮刀柄上雖然有刻度但僅有5 cm長(zhǎng)度，不方便使用，此時(shí)可以使用賽丁格引導(dǎo)導(dǎo)絲代替紙尺進(jìn)行測(cè)量。方法是調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)絲刻度，將引導(dǎo)導(dǎo)絲整點(diǎn)(5，10，15 cm等)刻度對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，然后找到導(dǎo)絲尾端與肘橫線的交點(diǎn)，兩點(diǎn)之間的長(zhǎng)度即為需要減去的導(dǎo)管長(zhǎng)度。注意調(diào)整刻度時(shí)勿將導(dǎo)絲退出太多，以免退到血管外。

3.2 優(yōu)點(diǎn) (1)解決紙尺污染或浸濕時(shí)，長(zhǎng)度無法測(cè)量的問題。(2)簡(jiǎn)便高效，一目了然。

3.3 缺點(diǎn) 導(dǎo)絲上的刻度不夠醒目，需仔細(xì)辯論。

4 使用自制聯(lián)接器代替專用心電轉(zhuǎn)換器

4.1 使用方法 使用心內(nèi)電圖定位必須具備的器械是心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖儀等、專用心電轉(zhuǎn)換器、一次性使用心電電極片。心電監(jiān)護(hù)儀及一次性使用心電電極片是臨床上極為普通的器械，而專用心電轉(zhuǎn)換器是一種專用器械，且價(jià)格不菲，因此臨床缺乏專用心電連轉(zhuǎn)換器就成了心內(nèi)電圖定位技術(shù)廣泛使用的最大阻力。為了更好地推動(dòng)這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，我院置管室自制了一種心電聯(lián)接器來代替專用心電轉(zhuǎn)換器，可以清晰引導(dǎo)出心內(nèi)電圖。

4.1.1 制作材料 自制心電聯(lián)接器的制作材料共3件：一次性使用心電電極片1個(gè)，專用導(dǎo)線50 cm左右，五金接線夾1個(gè)。

4.1.2 制作方法 取下一次性使用心電電極片中央的金屬扣鈕(簡(jiǎn)稱扣鈕)，取一段50 cm左右的專用導(dǎo)線，暴露兩端的金屬導(dǎo)線約1 cm，電線的一端與接線夾連接，并用絕緣膠帶纏繞兩圈以上，另一端與金屬扣鈕連接，且用點(diǎn)焊加固，自制心電連接器就制作完成。

4.1.3 使用方法 置管前患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，留?、?qū)?lián)的體表基準(zhǔn)心電圖，將右上導(dǎo)聯(lián)按扣取下備用。按操作規(guī)程完成置管操作，待PICC導(dǎo)管送至最后5 cm時(shí)，用自制心電定位聯(lián)接器線夾端與導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲尾端聯(lián)接，另一端與心監(jiān)護(hù)儀右上導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接 ，然后一邊將剩下的5 cm導(dǎo)管緩慢送入，一邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀上P波的變化，當(dāng)P波由低平逐漸變高尖說明導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入上腔靜脈，再根據(jù)P波的變化將導(dǎo)管調(diào)整到一個(gè)最為適合的位置。

4.2 優(yōu)點(diǎn) (1)取材方便，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜。(2)使用效果(心電圖波形)穩(wěn)定，可以達(dá)到專用心電轉(zhuǎn)換器同等的臨床使用效果。(3)能夠與任何品牌任何品牌的心電監(jiān)護(hù)儀相連接。

4.3 缺點(diǎn) 對(duì)比基準(zhǔn)心電圖和腔內(nèi)心電圖時(shí)，需重新接入。

5 大力快速推注生理鹽水糾正耐高壓PICC導(dǎo)管尖端異位

5.1 方法 導(dǎo)管異位是PICC置管過程中最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為6%～10%。雖然大多數(shù)異位能通過各種處理方法使導(dǎo)管復(fù)位,但仍有部分異位較難糾正，筆者通過大力快速推注生理鹽水的方法糾正耐高壓PICC異位，收到了滿意的效果。方法是用20 ml注射器抽取生理鹽水連接導(dǎo)管尾端，使用大力快速的方法推注生理鹽水，之后可以使用超聲探查或心電定位來確定導(dǎo)管異位是否糾正。

5.2 優(yōu)點(diǎn) (1)可避免傳統(tǒng)方法效正引起的血管內(nèi)膜損傷及導(dǎo)管污染。(2)此方法無須退出導(dǎo)管，因此還可用于帶管過程中導(dǎo)管移位的調(diào)整。

5.3 缺點(diǎn) 此方法只適用于耐高壓導(dǎo)管的效正，非耐高壓導(dǎo)管易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂，故不宜使用。

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[2] 李 佳，喬 利，徐 龍，等.正性心理暗示對(duì)患者PICC送管困難的預(yù)防作用[J].護(hù)理學(xué)雜志:外科版,2015,30(2):50-51.

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[4] 汪華萍，黃秀蘭.自制連接器在PICC置管心電定位中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015，12(5):95.

(本文編輯 馮曉倩)

330029 南昌市 江西省腫瘤醫(yī)院靜脈置管室

汪華萍：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

黃秀蘭

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.063

2015-10-30)