馬英明

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科

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·爭(zhēng)鳴·

從脾病論治房顫的嘗試初探

馬英明

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】房顫是臨床上最常見(jiàn)、危害較大的心律失常疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要圍繞著控制心率和防栓、抗栓治療，不能完全控制并發(fā)癥和穩(wěn)定療效是臨床治療房顫遇到的最大困擾。雖然現(xiàn)代中醫(yī)理論把房顫歸屬于心悸范疇，但是不論在病機(jī)還是證型的分析和描述都顯得相當(dāng)有限。本文通過(guò)對(duì)房顫律的脈學(xué)特點(diǎn)，挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為房顫脈古已有之；房顫脈是脾病范疇；房顫脈是脾真藏脈。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《脾胃論》等古籍所載，從培補(bǔ)中氣、升提宗氣、溫中化飲三方面論治脾病，提出培土、升陷加味、化飲三方，以期從中醫(yī)理論出發(fā)在根本上治療以獲得控制復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的成果。文末列舉病例以詳細(xì)闡述。 在及正文中首次出現(xiàn)縮略語(yǔ)時(shí)應(yīng)注明全稱。縮略語(yǔ)應(yīng)盡量少用，以免影響閱讀的流暢性，不超過(guò)4個(gè)漢字的名詞不使用縮略語(yǔ)。已被公知公認(rèn)的縮略語(yǔ)可以直接使用，如DNA、RNA、HBsAg、PCR等。尚未被公知公認(rèn)的縮略語(yǔ)以及原詞過(guò)長(zhǎng)、在文中多次出現(xiàn)者，若為中文可于文中第一次出現(xiàn)時(shí)寫(xiě)出全稱，在圓括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出縮略語(yǔ)；若為外文可于文中第一次出現(xiàn)時(shí)寫(xiě)出中文全稱，在圓括號(hào)內(nèi)寫(xiě)出外文全稱及其縮略語(yǔ)。例如：流行性腦脊髓膜炎(流腦)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。全文縮略語(yǔ)以5個(gè)以下為宜。

【關(guān)鍵詞】房顫脈；脾真藏脈；脾?。慌嗤辽?；升陷加味湯；化飲散

中醫(yī)理論認(rèn)為房顫屬心悸范疇，心悸發(fā)作時(shí)脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。由脈象可以推斷出，與心悸對(duì)應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷是心律失常?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》描述心悸脈象云：“脈率不整型心悸：脈象可見(jiàn)有數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之結(jié)脈；脈來(lái)更代，幾至一止之代脈，或見(jiàn)脈象乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈?！盵1]此類最后描述的即是臨床所見(jiàn)房顫，辨證分型僅為心虛膽怯證等七型，從理論儲(chǔ)備和臨床分型上已經(jīng)明顯落后于臨床實(shí)際，不能滿足于實(shí)際需求，而在治療房顫的領(lǐng)域中更顯得捉襟見(jiàn)肘。近十幾年來(lái)的有關(guān)房顫臨床研究多重在治法和辨證分型，如養(yǎng)血息風(fēng)[2]、疏肝解郁[3]、益氣養(yǎng)陰[4]、益氣活血[5]等治法上的研究都獲得一定的效果，也做過(guò)用中藥替代抗凝藥的考察[6]，從辨證分型[7-9]、房顫病因[10-12]的角度探討房顫病機(jī)和發(fā)生規(guī)律是對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)在房顫領(lǐng)域的有益補(bǔ)充。本文意從中醫(yī)理論出發(fā)探討房顫：一為彰顯房顫的中醫(yī)病性本質(zhì)歸屬是脾病系；二為辨脾病論治的治療思路。

1歷代中醫(yī)典籍中的房顫

1.1房顫的中醫(yī)病性

《難經(jīng)》云：“脈來(lái)上大下兌，濡滑如雀之啄曰平：啄啄連屬，其中微曲曰??；來(lái)如解索，去如彈石曰死。”“來(lái)如雀之啄，如水之下漏，是脾衰見(jiàn)也。”《脈經(jīng)》云：“得病七八日，脈如屋漏、雀啄者，死。脈來(lái)如彈石，去如解索者，死。”現(xiàn)代脈學(xué)研究表明，房顫脈在歷史上稱為“解索脈”[13]“散脈”[14]的怪脈特征相符?！吨嗅t(yī)大辭典》云：“脈象忽疏忽密，節(jié)律紊亂如解索之狀。”[15]《中醫(yī)診斷學(xué)》云：“脈在筋肉之間，乍疏乍密，如解亂繩之狀。這是一種時(shí)快時(shí)慢，散亂無(wú)序的脈象?！盵16]《中醫(yī)脈象研究》云：“解索脈是一種脈律散亂，脈力大小不等，脈率時(shí)快時(shí)慢反復(fù)出現(xiàn)，且脈率多在80～150次/min之間的紊亂脈象……脈來(lái)快慢不等，乍疏乍密，脈力強(qiáng)弱不等，脈律散亂無(wú)序，絕無(wú)規(guī)律。……解索脈的形成機(jī)理主要為心房顫動(dòng)所致。”[13]此為確論，無(wú)可辨駁。房顫的臨床體征是短絀脈，其中醫(yī)脈學(xué)特點(diǎn)為“乍數(shù)乍疏”或“乍短乍長(zhǎng)”。歷代醫(yī)家受《難經(jīng)》《脈經(jīng)》的影響甚深，未能深入考察《黃帝內(nèi)經(jīng)》。事實(shí)上，能深研《內(nèi)經(jīng)》且能受后世推崇者不過(guò)十指之?dāng)?shù)。本文旨在挖掘《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)房顫的醫(yī)理和性質(zhì)，探討其病機(jī)和治療，以開(kāi)辟新的診治視角和思維。

房顫在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中確有記載，如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏，色黃青不澤，毛折，乃死。諸真藏脈見(jiàn)者，皆死不治也。”而“乍數(shù)乍疏”正是房顫脈的典型脈象特點(diǎn)。同樣在《靈樞·根結(jié)第五》云：“五十營(yíng)者，五藏皆受氣。持其脈口，數(shù)其至也，五十動(dòng)而不一代者，五藏皆受氣；四十動(dòng)一代者，一藏?zé)o氣；三十動(dòng)一代者，二藏?zé)o氣；二十動(dòng)一代者，三藏?zé)o氣；十動(dòng)一代者，四藏?zé)o氣；不滿十動(dòng)一代者，五藏?zé)o氣。予之短期，要在終始。所謂五十動(dòng)而不一代者，以為常也，以知五藏之期。予之短期者，乍數(shù)乍疏也。”從脈搏跳動(dòng)特點(diǎn)上看，極為符合現(xiàn)代臨床所見(jiàn)的心律不齊體征。其中代脈與異位搏動(dòng)脈象相應(yīng)，“乍數(shù)乍疏也”與房顫脈象相應(yīng)。文中最初所見(jiàn)代脈，并因頻次由少變多的變化決定臟腑由強(qiáng)變?nèi)醯某潭?，二者關(guān)系呈現(xiàn)反比。代脈是脾之病脈，代脈出現(xiàn)即意味著脾病，直到出現(xiàn)“乍數(shù)乍疏”的脾真藏脈，故而，房顫脈即是脾真藏脈，可見(jiàn)，代脈是脾病的標(biāo)志，真藏脈也即房顫是脾病最嚴(yán)重的標(biāo)志。在《內(nèi)經(jīng)》中，見(jiàn)諸所載凡有關(guān)“真藏脈”的語(yǔ)句其結(jié)果盡為“死不治”或“乃予之期日”等，因知其預(yù)后極為不良。按古人論，此脈出現(xiàn)即可判斷病人生死的時(shí)間。由此設(shè)論：房顫脈古已有之；房顫脈是脾病范疇；房顫脈是脾真藏脈，是古代醫(yī)家認(rèn)為病勢(shì)沉重的特征。

1.2病因探究

中醫(yī)理論認(rèn)為心尖搏動(dòng)部位為“虛里”，是胃之大絡(luò)，是胸中宗氣所出。宗氣足則其動(dòng)規(guī)律可循，其動(dòng)與脈相應(yīng)；宗氣不足則不足以運(yùn)氣至寸口，而胸中宗氣源于脾胃運(yùn)化水谷精微所得?！鹅`樞·五味篇》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！薄鹅`樞·邪客篇》曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”《醫(yī)門(mén)法律》謂：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣?！绷硗?，在《靈樞·五色》中有記載：“大氣入于藏府者，不病而卒死矣?！薄鹅`樞·病傳》云：“帝曰：大氣入藏奈何？岐伯日：病先發(fā)于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中?！T病以次相傳，如是者，皆有死期，不可刺也。”胸中宗氣之作用是臟腑與經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的紐帶，是營(yíng)衛(wèi)氣血出入的樞紐，是呼吸心搏的動(dòng)力。由此可見(jiàn)，胃脾功能強(qiáng)健是胸中宗氣充實(shí)的前提。一旦宗氣不足或消耗過(guò)度不僅影響呼吸，也影響心搏。房顫脈律之強(qiáng)弱不等、間隔不定即是心脈搏動(dòng)不力的真實(shí)反應(yīng)。

飲食入于胃，經(jīng)脾運(yùn)化精氣上歸于肺，借助其通調(diào)百脈，下至膀胱以疏散水汽。因而，脾胃有足夠的陽(yáng)氣熱力溫化水飲是運(yùn)化的前提。臨證常見(jiàn)因虛致寒，邪困于中焦，中陽(yáng)失運(yùn)，水濕內(nèi)停，留飲于中，或在心下，或在兩脅。腎水旺盛反侮脾胃之土。若兼腎陽(yáng)不足，水飲內(nèi)聚，憑吐利不足以消之，陽(yáng)氣不達(dá)而四肢不溫，以至于諸水病生。水泛肌膚則為水腫；水飲上犯則凌迫心肺，引為喘證而不得臥?！端貑?wèn)·水熱穴論》和《素問(wèn)·評(píng)熱病論》皆有如上記載。

1.3治法探討

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》脾病論述，房顫當(dāng)屬脾病，故從脾病系論治房顫。歷代醫(yī)家在治療上深受《傷寒雜病論》“辨證施治”的影響，從而忽略《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期更為根本的“辨病論治”。眾所周知，中醫(yī)基礎(chǔ)理論植根于陰陽(yáng)五行，五行傳變規(guī)律是五臟病體系的神髓。除《內(nèi)經(jīng)》外，鮮有醫(yī)學(xué)典籍能把五臟病體系理論闡述清晰和完整?！秱s病論》是借鑒五臟病的傳變模式而詳論外感病的，是五臟病診治的有益補(bǔ)充。因外感病的病因病機(jī)變化更快、更為復(fù)雜，故而設(shè)立諸證，以備后世參考而成為“辨證論治”模式。

《內(nèi)經(jīng)》中除有蘭草治療脾癉外，余未見(jiàn)載。從歷代醫(yī)籍看，脾病論治之法不外乎建中、理中、補(bǔ)中?！秱酚行〗ㄖ幸环ǎ蔑嵦侵?，小小建立中氣以驅(qū)邪?！督饏T》有黃芪建中一法，加黃芪治虛勞里急，自汗表虛，諸不足癥，而建其中之衛(wèi)氣?！督饏T》復(fù)設(shè)大建中一法，以其人陰氣上逆，胸中大寒，嘔不能食，而腹痛至極，用蜀椒、干姜、人參、飴糖，大建其中之陽(yáng)。后人又設(shè)樂(lè)令建中湯，雙補(bǔ)脾腎之陽(yáng)又兼滋補(bǔ)營(yíng)血。以此分化，其中以甘為主加減變化成為炙甘草湯、人參養(yǎng)榮、歸脾湯等系列。以溫為主變化為理中湯、人參丸等。其中炙甘草湯是現(xiàn)代治療心律失常疾病的常用方劑之一。

至于補(bǔ)中一法始于李東垣。李東垣曾設(shè)溫胃、益胃、強(qiáng)胃三湯以甘溫為補(bǔ)中之法，是充實(shí)勞倦之人脾胃之法。勞倦傷人必然起居不時(shí)、飲食不節(jié)，因而傷脾，再加上寒暑虛邪、水谷寒熱傷于胃腸?！鹅`樞·五味篇》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“上焦出于胃上口?！薪挂嗖⑽钢校錾辖怪?。”因此，上中兩焦都出于胃，輸布水谷精微至全身。水谷之腐熟皆依賴于胃中熱力。其方在溫中的基礎(chǔ)上稍加升提之品以衛(wèi)肌表發(fā)展而來(lái)。就其升提中氣之道又由張景岳借鑒引為舉元煎防治中氣下陷、張錫純引為升陷湯防治宗氣下陷等。因而，李杲之功不在溫中而在升提中氣，為后世建功甚巨。

2臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1培補(bǔ)中氣

人以脾胃運(yùn)化水谷精微之氣生存。六經(jīng)為川，腸胃為水谷之海，九竅為水注之氣。脾病則水谷運(yùn)化不足，精微不足以上貫心脈而發(fā)病。臨床所見(jiàn)房顫病人大多數(shù)年齡在70~80歲間，社會(huì)經(jīng)歷復(fù)雜而坎坷，而且以普通勞動(dòng)者為主，脾胃之氣常有虧虛。今參考補(bǔ)中益氣湯意，以溫中才能補(bǔ)中，溫中方能輸布營(yíng)衛(wèi)，溫中方能壯大氣血，以此法設(shè)立“培土散”，由炙黃芪、黨參(或太子參)、炒白術(shù)、高良姜、炒麥芽、炒山藥、茯苓、當(dāng)歸、陳皮、法半夏等構(gòu)成。方中重用炙黃芪、黨參補(bǔ)氣為君藥，輔以炒山藥、炒白術(shù)、高良姜溫中健脾利濕，助黃芪增強(qiáng)補(bǔ)中益氣之功而為臣藥。麥芽、陳皮、半夏寬中理氣、消食化積而為佐使。此方多用于脾胃病患者的調(diào)養(yǎng)，很少應(yīng)用在心律失常疾病上，診治房顫疾病時(shí)可多加參考。

2.2提舉宗氣

明張景岳從補(bǔ)中益氣湯中獲有靈犀，創(chuàng)舉元煎以補(bǔ)中兼升，獨(dú)重升提。又有張錫純?cè)谄洹夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載了其反復(fù)論證“大氣”即胸中“宗氣”的過(guò)程，詳細(xì)闡述大氣入藏的致病機(jī)理，同時(shí)列舉了由于飲食勞倦、精神情志、外傷跌仆等諸多因素導(dǎo)致宗氣嚴(yán)重不足，從而引發(fā)宗氣下陷入藏的詳細(xì)病案。可見(jiàn)，宗氣下陷入藏，脈道不行，精微不運(yùn)，可致人猝死。故胸中大氣不足，輕則氣短不足以息，甚者滿悶怔忡，神昏譫妄等。法效升陷湯義，設(shè)立“升陷加味湯”，由生黃芪、高麗參、生麥芽、柴胡、升麻、桂枝、當(dāng)歸、干姜、半夏組成。因宗氣之下陷常因其久虛，故欲升提必先有可升提之氣。以生黃芪為君者，因黃芪生用既善補(bǔ)氣，又善升氣；加參不僅有助于升提，尤恐升提太過(guò)；其他如生麥芽、柴胡、升麻皆具升提之用。桂枝、干姜溫中而助胃氣化宗共為臣使。臨床從中氣、宗氣下陷思辨病機(jī)，常獲療效。

2.3溫中化飲

參究《傷寒雜病論》中“五苓散”“甘草附子湯”“人參湯”義，取溫補(bǔ)脾腎，化飲行水為立意，立“化飲散”。由炮附子、干姜、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、枳實(shí)、陳皮、黨參、淫羊藿等。以干姜、附子為君溫化中下焦，輔以桂枝、淫羊藿以助溫化之力，五苓利水滲濕，枳實(shí)、陳皮寬中下氣，黨參以助其氣化?，F(xiàn)代人多飽食肥甘厚味，積飲者甚多，此方多為房顫兼痰飲者設(shè)。

3典型病例

患者，男，57歲，2014年9月4日初診。主訴：陣發(fā)氣短30年，加重伴心悸半年?；颊?0年前因反復(fù)氣短就診，診斷為“風(fēng)心病、二尖瓣狹窄”。15年前做“二尖瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)”。術(shù)后服用華法林鈉、阿托伐他汀鈣、酒石酸美托洛爾等藥物。半年前復(fù)診發(fā)現(xiàn)“房顫”和“左側(cè)腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈血栓形成”入院治療，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院后“房顫”仍經(jīng)常發(fā)作，為鞏固療效而就診。詢之除心悸外，尚有乏力、精神倦怠、少氣懶言、納食欠佳、夜眠短淺、喜靜畏驚、二便如常，舌暗淡，少苔，色白而薄，六脈沉細(xì)弱無(wú)力，時(shí)乍疏乍數(shù)。辨為脾胃虛弱，宗氣虧虛，心失所養(yǎng)，血運(yùn)無(wú)力而成瘀；水谷精微不足則四肢無(wú)力；上氣之不足則精神倦怠。治以培補(bǔ)中氣，予培土散，處方：炙黃芪40 g、太子參15 g、炒白術(shù)20 g、高良姜15 g、茯神30 g、當(dāng)歸15 g、炒麥芽15 g、炒山藥50 g、陳皮15 g、法半夏9 g。在此基礎(chǔ)上，又加烏梅20 g、山茱萸50 g、龍眼肉20 g、沙參30 g、麥冬30 g等酸甘之品以生陰津以應(yīng)秋燥，加藿香9 g、生姜6 g等辛香溫中以助運(yùn)化。1月后復(fù)診患者精神振作，食欲增強(qiáng)，言談增多，音聲有力，諸癥好轉(zhuǎn)，房顫未復(fù)發(fā)，查心電圖提示為房撲，唯體力不足，不耐勞作，時(shí)有氣短，心跳加快等，且腰膝酸軟、畏寒等。復(fù)1月后諸癥漸消，調(diào)上方加炙黃芪至60 g，在此基礎(chǔ)上，又加鹿角膠15 g、龜甲膠15 g、阿膠10 g、枸杞子30 g填精補(bǔ)髓以應(yīng)冬令。2015年2月復(fù)診諸癥俱消，生麥芽易炒麥芽，再加柴胡10 g以助生發(fā)。隨診2月未再?gòu)?fù)發(fā)。

按房顫是風(fēng)濕性心臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一?；颊哌M(jìn)行二尖瓣瓣膜置換術(shù)是風(fēng)心病較為徹底的治療方法。即使長(zhǎng)期服用西藥治療也不能防止房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。風(fēng)濕性心臟病罹患多年遷延不愈，加上開(kāi)胸手術(shù)的損害是元?dú)馓撊醯脑?。換瓣手術(shù)是治其標(biāo)實(shí)，未能治本，附加勞損多年等因素是房顫反復(fù)發(fā)生的原因。患者在口服抗凝藥的基礎(chǔ)上還出現(xiàn)下肢動(dòng)脈血栓，是典型的氣虛血運(yùn)無(wú)力的表現(xiàn)。從癥史所見(jiàn)虛相顯明，當(dāng)治虛為本。方中所用意在溫補(bǔ)脾胃以增強(qiáng)運(yùn)化水谷之力，配伍填精養(yǎng)陰之品以充實(shí)血脈，是溫補(bǔ)之上有建中之意。一旦獲效當(dāng)謹(jǐn)守脾胃元?dú)?，勿令喪失。另外，五臟元?dú)鈪T乏方使房顫脈現(xiàn)，因而從天時(shí)以養(yǎng)五臟，使其精藏而元?dú)鈨?chǔ)備，此為脾病系治療的中心。

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(本文編輯： 董歷華)

·啟事·

本刊對(duì)來(lái)稿中縮略語(yǔ)的有關(guān)要求

(收稿日期：2014-07-15)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.028

作者簡(jiǎn)介：馬英明(1973- )，本科，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療心血管。E-mail：928220155@qq.com