高嘉瑩　劉樂(lè)

999078　澳門，澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[高嘉瑩(碩士研究生)、劉樂(lè)(碩士研究生)]

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·學(xué)術(shù)論壇·

葉天士甘寒滋陰法論治脾胃病方法淺析

高嘉瑩劉樂(lè)

999078澳門，澳門科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[高嘉瑩(碩士研究生)、劉樂(lè)(碩士研究生)]

【摘要】清代溫病學(xué)家葉天士在論治脾胃病方面，在繼承李東垣學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，首倡脾胃分治，并且創(chuàng)立了胃陰學(xué)說(shuō)，形成其獨(dú)特的論治脾胃病的方法，為后世醫(yī)家拓展了新的辨證思路。此外，葉桂治療脾胃病，非常重視胃陰，倡導(dǎo)以甘平或甘涼濡潤(rùn)之品為主的甘寒滋陰生津養(yǎng)胃陰法。通過(guò)對(duì)葉桂醫(yī)案的研讀，對(duì)葉天士用甘寒滋陰法治療脾胃病的方法進(jìn)行分析和總結(jié)并例舉典型案例。從中學(xué)習(xí)和了解葉氏的學(xué)術(shù)思想、辨證規(guī)律及用藥特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】葉天士；甘寒滋陰法；胃陰；脾胃病

清代著名的溫病學(xué)家葉天士，不僅首創(chuàng)了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，在論治內(nèi)傷雜病，特別是論治脾胃病方面，他既本著《內(nèi)經(jīng)》之旨，又博采諸家之長(zhǎng)，師法仲景，推崇東垣，再結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，首倡脾胃分治，并且創(chuàng)立了胃陰學(xué)說(shuō)，形成其獨(dú)特的論治脾胃病的方法，推動(dòng)了脾胃學(xué)說(shuō)的發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)葉天士文獻(xiàn)及醫(yī)案的研讀，淺析其以甘寒滋陰生津法論治脾胃病的方法。

1葉桂甘寒滋陰法的思路

1.1脾胃應(yīng)分治

葉天士受東垣的脾胃學(xué)說(shuō)影響頗大，倡言“脾胃為病，最詳東垣”，他在繼承東垣脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，再結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為脾胃雖互為表里，皆主運(yùn)化水谷，但又各有特點(diǎn)，創(chuàng)造性地提出了“脾與胃功能不同，脾、胃病當(dāng)分別而治”的理論，明確地闡述了脾胃分治之理。華岫云在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》的一段按語(yǔ)最能闡明此理論：“脾胃之論，莫詳于東垣，其所著補(bǔ)中益氣、調(diào)中益氣、升陽(yáng)益胃等湯，誠(chéng)補(bǔ)前人之未備。察其立方之意，因以內(nèi)傷勞倦為主，又因脾乃太陰濕土，且世人胃陽(yáng)衰者居多，故用參芪以補(bǔ)中，二術(shù)以溫燥，升柴升下陷之清陽(yáng)，陳皮木香理中宮之氣滯，脾胃合治。若用之得宜，誠(chéng)效如桴鼓，蓋東垣之法，不過(guò)詳于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著書立說(shuō)，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃，舉世皆然。今觀葉氏之書，始知牌胃當(dāng)分析而論，蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽(yáng)己陰，陰陽(yáng)之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也?！^其立論云：納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。又云：太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾?！标P(guān)于甘寒滋陰，葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸叭绨邿岵唤庹撸附蛲鲆?，主以甘寒”，“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤(rùn)之品”，葉天士對(duì)脾胃生理病理的這些論述，可知脾胃之治法迥然有別，治脾可效東垣之法甘溫升發(fā)，脾陽(yáng)不虧，胃有燥火，胃津損傷，則當(dāng)遵葉天士甘涼濡潤(rùn)養(yǎng)胃陰之法，既確立了脾胃分治的原則，同時(shí)也為通補(bǔ)胃陰提供了思路。

1.2甘涼濡潤(rùn)，通補(bǔ)胃陰

養(yǎng)胃陰學(xué)說(shuō)在古代醫(yī)典早有論述，如《素問(wèn)·至真要大論》中“燥者濡之”的治則，仲景于《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》中首創(chuàng)麥門冬湯，實(shí)為養(yǎng)胃陰之祖方。葉天士在闡明脾胃分治理論的基礎(chǔ)上，提出了通補(bǔ)胃腑的理論：認(rèn)為胃虛而用補(bǔ)法，只宜通補(bǔ)，不得守補(bǔ)。其在《臨證指南醫(yī)案·木乘土》徐案中云“陽(yáng)明胃腑，補(bǔ)通為宜”，在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》王案中提出了“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”的理論，創(chuàng)立了甘涼通補(bǔ)胃陰的學(xué)說(shuō)，宗仲景麥門冬湯，立沙參麥冬湯、益胃湯治療胃陰虛證。其學(xué)生華岫云在歸納葉天士經(jīng)驗(yàn)時(shí)云：“若脾陽(yáng)不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜溫燥升運(yùn)者，自當(dāng)恪尊東垣之法；若脾陽(yáng)不虧，胃有燥火，則當(dāng)尊葉天士養(yǎng)胃陰之法?！史灿龇A質(zhì)木火之體，患燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干，煩渴不寐，肌燥熇熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病也。……先生必用降胃之法，所謂宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過(guò)甘平，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣。”可見葉天士治胃之法，既不是辛開苦降，也非苦寒下奪，而是用甘平或甘涼濡潤(rùn)之品，以養(yǎng)胃陰而使之和降，從而創(chuàng)立了通補(bǔ)胃陰的法則。

2葉桂甘寒滋陰法的應(yīng)用

胃為水谷之海，津液之源。胃陰虛則胃燥胃絡(luò)不通，胃用不降，可發(fā)為胃痛、呃逆、不饑、不食、胃脘灼熱嘈雜等。胃屬土，肺屬金，胃陰虛則土不生金，可發(fā)為肺萎、咳嗽、咯血等[4]。胃與咽喉密切相關(guān)，胃陰虛則津液不能上潤(rùn)咽喉，可發(fā)為咽痛、喉痹、失音等咽喉疾病。胃陰虛則肺燥，肺津不布，可發(fā)為足痿。胃陰虛則肝陰失養(yǎng)，肝逆沖乘，可發(fā)為痙厥、眩暈等。胃陰久虛，臟腑不得潤(rùn)養(yǎng)，則可發(fā)為虛勞、諸不足等。由胃陰虛所導(dǎo)致的種種疾病，均可用甘寒滋陰通補(bǔ)胃陰法化裁治療。

2.1葉天士醫(yī)案舉例

葉天士認(rèn)為“胃為陽(yáng)明之土,非陰柔不肯協(xié)和”，“陰藥勿以過(guò)膩，甘涼養(yǎng)胃為穩(wěn)”，“薄味調(diào)養(yǎng)胃陰”，故葉天士的養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼為主[5]。葉天士根據(jù)仲景麥門冬湯重用麥冬以甘寒滋胃生津，清肺胃虛火的經(jīng)驗(yàn)，以甘寒的沙參代替甘溫的人參，以白扁豆代半夏、粳米、大棗，從而組成了以沙參、麥冬、白扁豆、甘草為基本用藥的養(yǎng)胃陰基礎(chǔ)方[6]。此方用沙參、麥冬甘寒滋胃陰，合甘緩益氣的甘草取“甘守津還之意”，以加強(qiáng)復(fù)陰；配入微溫的白扁豆，取其甘溫健中祛濕之用，既健脾胃，又可防甘寒藥滋膩礙胃之弊，使全方滋胃生津而非純用滋膩，為通補(bǔ)胃津之劑。葉天士補(bǔ)胃陰組方遣藥的應(yīng)用手法，可從以下病案中體現(xiàn)。

案1錢，胃虛少納，土不生金，音低氣餒，當(dāng)與清補(bǔ)。麥冬、生扁豆、玉竹、生甘草、桑葉、大沙參。

案1是葉天士通補(bǔ)胃陰法的經(jīng)典醫(yī)案之一，癥見少納，音低氣餒，并從“土不生金”與加用桑葉分析此證可能還有咳嗽、咽喉不利等癥，此為胃陰虧虛，用方由仲景麥門冬湯變通而得。麥門冬湯由麥門冬、半夏、人參、甘草、大棗組成，主治“大逆上氣，咽喉不利”之證。葉天士以麥冬、大沙參、玉竹、生扁豆、生甘草甘緩益胃、滋陰生津，并仿喻嘉言清燥救肺湯合入桑葉，其輕清疏散,一可涼透燥熱而外出，二可宣降肺氣以布津，三可涼肝以防肝火風(fēng)陽(yáng)之升動(dòng)。全方以滋陰為主，兼以健脾胃助運(yùn)、宣展肺氣。

案2陸，二三，陰虛體質(zhì)，風(fēng)溫咳嗽，苦辛開泄肺氣加病，今舌咽干燥，思得涼飲，藥劫胃津，無(wú)以上供。先以甘涼，令其胃喜，仿《經(jīng)》義虛則補(bǔ)其母。桑葉、玉竹、生甘草、麥冬、白沙參、蔗漿。

案2為風(fēng)溫咳嗽，兼見舌咽干燥，思得涼飲，此為胃陰虧虛，風(fēng)熱郁肺。病人素體陰虛，受風(fēng)溫之邪，純以苦辛之品行散溫邪，使“藥劫胃津，無(wú)以上供”，肺陰受傷而致咳嗽，故兼見“舌咽干燥，思得涼飲”。葉天士對(duì)此非純滋肺陰，而是“仿《經(jīng)》義虛則補(bǔ)其母”，用麥冬、白沙參、玉竹、蔗漿、生甘草甘寒滋肺胃陰津，“令其胃喜”，胃復(fù)受納，用桑葉宣透風(fēng)熱，使津液上承，肺陰得復(fù)，其嗽自平[7]。

案3王，數(shù)年病傷不復(fù)，不饑不納，九竅不和，都屬胃病。陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)。麥冬一錢，火麻仁一錢半炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二錢。臨服入青甘庶漿一杯。

案3久病不復(fù)，不饑不納，大便秘結(jié)，乃胃中津液枯竭，胃氣不得下行，遵“陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥”“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行”的原則，方用麥冬、青甘蔗漿滋養(yǎng)胃中津液，并效加減復(fù)脈湯法，以火麻仁、生白芍、炙甘草酸甘化陰，滋補(bǔ)肝腎陰液。雖病不饑不納，但不用任何開胃消導(dǎo)藥，直滋胃陰，以求胃陰復(fù)而“自然欲食”。

2.2臨床應(yīng)用

在臨床上觀察到，舌紅少苔或舌紅無(wú)苔是胃陰虛證的特征性表現(xiàn)，其次是孔竅、黏膜的干燥表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)率先用甘寒滋陰法復(fù)肺胃之陰。沙參麥冬湯作為此法的基本方，廣泛應(yīng)用于外感或內(nèi)科雜病。使用該方時(shí)，隨證加減的手法有：胃陰不足胃痛者，配延胡索、川楝子、白芍等；胃陰不足便秘者，加火麻仁、玄參等；胃陰不足，胃火上炎而口舌糜爛者，配鹽水炒知母、鹽水炒黃柏等；胃陰不足且氣機(jī)不暢者，加橘白、生麥芽、厚樸花等；胃陰不足，虛火上行而眩暈者，配白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；肺胃陰傷，肺氣上逆而咳嗽者，加川貝、杏仁、枇杷葉等；如肺胃陰傷較甚，須用酸甘化陰法，加入生地黃、白芍、五味子、烏梅等；如兼有胃氣虛弱，需兼補(bǔ)中氣，加太子參、茯苓等；另外，凡肺胃陰虛，并兼見中焦氣機(jī)郁閉，如痞脹、嘔惡等癥者，加生姜汁以鼓動(dòng)氣機(jī)。如此化裁，在臨床上能獲得理想的療效。

3葉桂甘寒補(bǔ)胃陰法的發(fā)展

吳鞠通對(duì)葉天士的益胃陰法心領(lǐng)神會(huì)，故于《溫病條辨》提出了“胃體陽(yáng)而用陰”“胃用之陰不降，胃體之陽(yáng)獨(dú)亢”則不食、“甘潤(rùn)法救胃用，配胃體，則自然欲食”“胃陰復(fù)而氣降得食”等重要理論，并根據(jù)葉天士的經(jīng)驗(yàn)，在《溫病條辨》中制定出了沙參麥冬湯、益胃湯等具體的方證。沙參麥冬湯方證出于《溫病條辨·上焦篇》秋燥第56條：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！眳氰┓Q此方為“甘寒法”。益胃湯證出自于《溫病條辨·中焦篇》風(fēng)溫溫?zé)岬?2條：“陽(yáng)明溫病，下后汗出，當(dāng)復(fù)其陰，益胃湯主之?！眳氰┓Q益胃湯為“甘涼法”，《溫病條辨·中焦篇》12條又自注說(shuō)：“欲復(fù)其陰，非甘涼不可”。此些方證的建立，不僅發(fā)展了仲景之學(xué)，而且創(chuàng)新了李東垣的脾胃學(xué)說(shuō)；不僅為溫病邪熱損傷肺胃陰津證確立了有效的治法，而且為雜病火熱內(nèi)傷肺胃陰津的治療提供了重要的思路和方法。

4小結(jié)

脾喜剛燥，胃喜陰柔，胃陰不足，則胃氣不降，可導(dǎo)致不食、痞滿、胃痛、呃逆、便秘等癥。故綜觀葉案，葉天士治療脾胃病，重視胃陰，倡導(dǎo)以甘平或甘涼濡潤(rùn)為主的濡養(yǎng)胃陰之法。其最常用的手法為：以沙參、麥冬、玉竹、天花粉、石斛、甘蔗汁、梨皮、梨汁等甘涼濡潤(rùn)藥滋胃生津?yàn)榛A(chǔ)；加白扁豆甘溫健胃化濕，或加茯苓、或加薏苡仁、或加大麥仁，或加橘皮一味以求滋中有健，滋中兼通，不守補(bǔ)而通補(bǔ)；或加生地黃、玄參涼血潤(rùn)燥，滋陰通便；合用甘草，以求“甘守津還之意”。臨床上，此法不僅限于治療脾胃病，凡屬胃陰虧虛的疾病，如虛勞、咳嗽、咯血、中風(fēng)等，都可應(yīng)用甘涼濡潤(rùn)之品以清養(yǎng)胃陰。

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(本文編輯：蒲曉田)

(收稿日期：2015-05-06)

【中圖分類號(hào)】R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.036

作者簡(jiǎn)介：高嘉瑩(1988- ),女,2013級(jí)在讀碩士研究生。 研究方向:中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病方向。E-mail: cubix48@163.com