胡新民　徐成興

上海市浦東醫(yī)院　復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院　201399　上海市浦東新區(qū)拱為路2800號

·醫(yī)案醫(yī)話·

五苓散臨證舉隅

胡新民徐成興

上海市浦東醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院201399上海市浦東新區(qū)拱為路2800號

關(guān)鍵詞五苓散；驗案；體會

五苓散出自張仲景《傷寒論·太陽病篇》，方由桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)組成，其功用利水滲濕、溫陽化氣，主治膀胱氣化不利之蓄水證。其病機為“寒凝膀胱，氣化不利”，故以五苓散化氣利水。在臨床實踐中，筆者認(rèn)為不應(yīng)受病名之束縛，應(yīng)以辨證為準(zhǔn)則，若能緊扣“水蓄膀胱，氣化不利”這一病機，靈活將其用于治療其他不同疾病，同樣可起到殊途同歸、異曲同工之妙。筆者近年來靈活運用五苓散于臨床，療效顯著，茲結(jié)合具體臨床病例與同道共饗如下。

1　病案舉隅

1.1兒童遺尿癥患者，男，12歲，因“反復(fù)遺尿5年余”于2015 年1月20日來診?；純洪L期夜間睡眠中小便自遺達(dá)數(shù)年之久，每晚尿床3～4次，無明顯尿頻尿急尿痛，無腰痛。出現(xiàn)性格內(nèi)向，寡與人交流，膽怯，缺乏自信，學(xué)習(xí)成績下降明顯，家長及患兒不堪其苦?；颊咴谏虾Ｊ卸嗉抑變和t(yī)院多次就診，均排除其他疾病，西醫(yī)診斷為“原發(fā)性遺尿癥”。查體：神志清楚，生長發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，體重偏胖，對答切題，反應(yīng)靈敏，智力正常。超聲檢查提示：雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺均為正常。殘余尿B超提示：無尿潴留。尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等檢查結(jié)果均正常?；颊咔笾挝麽t(yī)無效果，遂求治中醫(yī)?，F(xiàn)癥見倦怠乏力，納呆，懶動，夜寐差，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。四診合參，中醫(yī)診斷為“遺尿”，方用五苓散加減化裁。處方如下：茯苓9 g，豬苓9 g，澤瀉15 g，白術(shù)9 g，桂枝6 g，金櫻子9 g，桑螵蛸9 g，益智仁6 g，遠(yuǎn)志6 g。中藥每日1劑，水煎服，分早晚2次溫服。服藥14劑后，患兒遺尿次數(shù)減少至每晚0～1次，且所遺尿量明顯減少，倦怠乏力、胃納、夜寐等癥狀均較前明顯改善。守上方加石菖蒲9 g，續(xù)進(jìn)7劑后，患兒遺尿自止。隨訪半年未再復(fù)發(fā)，患兒性格逐步變得活潑開朗，學(xué)習(xí)成績穩(wěn)步上升，體重逐步恢復(fù)至正常范圍，病告痊愈。

按：本病屬于中醫(yī)“遺尿”，范疇，病機為膀胱氣化不力、水濕內(nèi)停，治宜用五苓散溫陽化氣利水。在原方中加遠(yuǎn)志，取其與桂枝相伍，一則溫通心陽，寧心開竅，一則化氣利水；復(fù)加石菖蒲旨在醒脾行氣；更加金櫻子、桑螵蛸、益智仁益腎縮尿，使腎氣得以溫化，膀胱氣化有力，則其證自愈。

1.2神經(jīng)性尿頻患者，男，45歲，銀行職員，因“夜尿頻伴腹脹、乏力近3年”于2015年3月6日來診。患者夜尿頻繁，每晚下半夜小便4～6次，小便無力，常伴有小便失控，無膿血尿，雙下肢輕度浮腫。輔助檢查：尿常規(guī)檢查結(jié)果正常；雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺B超檢查結(jié)果正常。泌尿外科取前列腺液常規(guī)檢查排除前列腺炎。性病科檢查排除性病。西醫(yī)診斷為“神經(jīng)性尿頻”，2015年3月6日求治中醫(yī)，患者癥見精神萎糜，納差腹脹，疲乏無力，日間小便正常，夜尿頻繁，小便無力，無膿血尿，夜寐差，舌淡，苔白膩，脈沉緩。投以五苓散加味方藥如下：茯苓12 g，澤瀉15 g，白術(shù)12 g，豬苓9 g、桂枝6 g、金櫻子12 g、桑螵蛸9 g，益智仁12 g，澤蘭9 g，神曲15 g，谷麥芽各15 g，生姜皮9 g，陳皮9 g。每日1劑，水煎早晚溫服。服藥14劑后，患者夜尿減少至3～4次，續(xù)14劑后患者夜尿每晚減少至0～1次，且無小便失控，精神煥發(fā)，尿無力、納差、腹脹、疲乏無力等不適癥狀悉數(shù)消除，納寐正常。

按：神經(jīng)性尿頻屬中醫(yī)學(xué)腎陽不足，膀胱氣化不力，水濕內(nèi)停之證。五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉合澤蘭加強利水祛濕之功；白術(shù)健脾燥濕，促進(jìn)運化；桂枝溫陽化氣，使膀胱無蓄水，則自無尿頻之患。更加金櫻子、桑螵蛸、益智仁固精縮尿、補腎助陽，使腎氣得以溫化，膀胱氣化有力，合神曲、谷麥芽、陳皮健脾消食行氣，則其證自愈。

1.3慢性腎炎患者，女，48歲，公司食堂工作人員，因“反復(fù)泡沫尿、雙下肢浮腫10余年“來診?；颊呋几哐獕翰〗?0年，每日口服多種降壓藥，但血壓仍控制不佳，血壓波動在150～175 mmHg/90～ 110 mmHg之間，上海某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科行腎穿刺檢查提示IgA腎病。近年來患者一直口服糖皮質(zhì)激素、百令膠囊、開同、腎衰寧等，治療無效，背負(fù)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每次復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白（+++）～ （++++），隱血（++）～（+++），24小時尿蛋白定量2.5 g，血肌酐240～ 360 μmol/L，提示療效不佳。為此，患者顧慮重重，郁郁寡歡，遂轉(zhuǎn)投中醫(yī)中藥治療。2010年3月1日來診時，患者癥見情志抑郁，腹脹納差，胸脅脹滿，嘔惡，雙下肢重度浮腫，口渴不欲飲，全身困重，倦怠乏力，小便不利，舌淡，苔白膩，脈弦滑。予五苓散加減，方藥如下：茯苓15 g，豬苓9 g，澤瀉12 g，大腹皮 15 g，桂枝6 g，白術(shù)12 g，柴胡9 g，黃芩6 g，法半夏9 g，玉米須30 g，白茅根30 g，澤蘭15 g，五加皮15 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服。服藥14劑后，患者雙下肢浮腫、全身困重、倦怠乏力、嘔惡、腹脹明顯減輕，胃納改善，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白（++）。服藥28劑后，上述癥狀消除大半，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白（+）～（++），24小時尿蛋白定量下降至1.1 g，尿隱血（+），血肌酐為160 mmol/L，血肌酐值稍偏高。囑患者守上方加減續(xù)服28劑后，癥狀悉數(shù)消除，患者性情逐漸開朗，復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白（-）～ （+），24小時尿蛋白定量180 mg，尿隱血（-）～（+），血肌酐值正常，血血壓降至125/75mmHg以內(nèi)并保持平穩(wěn)，大功基本告成?；颊咧厥靶判?，囑上方加減再服藥1個月以鞏固療效告終。隨訪1年，患者尿常規(guī)提示尿蛋白（-）～（±），尿隱血（-）～（±），24小時尿蛋白定量降至150 mg以下，血肌酐水平正常。

按：慢性腎炎可見蛋白尿、血尿、高血壓、雙下肢或和晨起眼瞼浮腫等，屬于中醫(yī)“水腫”“腰痛”范疇，本證基本病機為水濕困脾、脾失健運、水濕內(nèi)停、溢于肌膚，治宜健脾化濕、利水消腫。方中澤瀉、豬苓、茯苓、大腹皮、澤蘭導(dǎo)水下行，通利小便，澤蘭兼具有活血祛瘀之功；白術(shù)健脾運濕；桂枝通陽化氣行水；五加皮祛風(fēng)濕，補肝腎；玉米須利水消腫；白茅根清熱利尿、涼血止血；法半夏燥濕化痰，降逆止嘔；患者因久治無效，經(jīng)濟(jì)上、精神上不堪重負(fù)以致氣郁化熱，故予柴胡疏肝理氣；黃芩清熱燥濕、清熱瀉火。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏活血祛瘀、健脾化濕、行氣利水之功。

2　體會

經(jīng)方五苓散主治膀胱氣化不利的太陽蓄水證，具通陽化氣行水之功，方中桂枝歸心、肺、膀胱經(jīng)，茯苓歸心、脾、腎經(jīng)，豬苓、澤瀉歸腎、膀胱經(jīng)，白術(shù)歸脾、胃經(jīng)。方中重用澤瀉，利水滲濕，為君藥；茯苓、豬苓甘淡利水，健脾滲濕，共為臣藥；白術(shù)健脾祛濕，桂枝助陽化氣、解表散寒，共為佐藥，諸藥相伍，澤被三焦臟腑，共奏溫陽化氣，健脾運濕，導(dǎo)水下行，通利小便，暢通三焦氣機之功，令氣血津液輸布有常。大凡三焦氣化不利所致氣血津液功能失調(diào)而產(chǎn)生痰濁、水飲、血瘀等病理產(chǎn)物，均可予五苓散加減化裁論治。

以上案例縱臨床表現(xiàn)各異，然病機皆為膀胱氣化不利、水濕內(nèi)停，主證為小便不利，治宜利水滲濕、通陽化氣，皆以五苓散加減化裁治療收獲良效，是中醫(yī)學(xué)“異病同治”思想在臨床實踐中的生動體現(xiàn)。唯臨證勿囿于“病名”之成見，謹(jǐn)守病機，辨證施治，精準(zhǔn)施藥，方能效如桴鼓，藥到病除。

現(xiàn)代研究結(jié)果表明，五苓散對水液代謝有雙向調(diào)節(jié)作用［1］，同時，相關(guān)研究還表明，五苓散提取液可增加腎小球基底膜的陰離子位點，減少大分子蛋白的漏出，增加模型大鼠的24 h尿量，減少24 h尿蛋白含量，增加大鼠腎血流量，降低其腎血管阻力值，降低其腎組織內(nèi)皮素和血管緊張素Ⅱ水平［2］。韓宇萍等［3］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，五苓散提取液具有消除水腫、降低尿蛋白、降血脂、提高血清白蛋白以及減輕腎臟損害的作用，與強的松聯(lián)合用藥有協(xié)同作用。何嵐等［4］研究則發(fā)現(xiàn)，五苓散含藥血清可以抑制內(nèi)皮素刺激下體外培養(yǎng)大鼠系膜細(xì)胞增生及纖維連接蛋白（FN）、層粘連蛋白（LN）和Ⅳ型膠原（Col1V）分泌，由此推斷五苓散可拮抗內(nèi)皮素對系膜細(xì)胞增殖作用，系膜細(xì)胞為五苓散治療腎病的重要靶細(xì)胞，這或許為五苓散發(fā)揮對腎臟起保護(hù)作用的機理之一。隨著現(xiàn)代藥理研究的不斷深入，五苓散將會更廣泛運用于臨床并造福更多患者。

參考文獻(xiàn)

［1］林小鋒，梁金池.五苓散對泌尿、消化、免疫系統(tǒng)作用的藥理研究概況［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，11 （10）:200-201.

［2］劉洋，蘇鳳哲，徐華洲，等.五苓散對腹瀉模型小鼠結(jié)腸AQP-4mRNA表達(dá)的影響［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，11（3）：197-198.

［3］韓宇萍，王寧生.五苓散對阿霉素型腎病綜合征大鼠治療作用的實驗研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2003，14（4）：223-226.

［4］何嵐，陳朝暉，徐月紅，等.五苓散含藥血清對大鼠系膜細(xì)胞增殖性及細(xì)胞外基質(zhì)的影響［J］.中藥材，2006，29（8）：819-820.

（2016-04-02收稿/編輯劉強）

中圖分類號：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1003-0719（2016）03-0059-02