王曼　宋麥芬　萬潔　王彤

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·醫(yī)案析評·

從一頑固性呃逆病例學(xué)習(xí)周平安教授臨證思路

王曼宋麥芬萬潔王彤

呃逆表現(xiàn)為氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制，持續(xù)超過48小時未止者，稱為頑固性呃逆，其纏綿難愈，常常令患者苦不堪言，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。中醫(yī)往往以理氣和胃、降逆止呃為治則隨證加減，但又難獲佳效。周平安教授熟讀經(jīng)典，從“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”中挖掘新知、不拘常法，根據(jù)經(jīng)典條文提供的治則，自擬治法方藥，采用瀉法，并能在正確辨證基礎(chǔ)上大膽守方，直至獲效，解除患者痛苦。

呃逆；中醫(yī)治療；周平安

周平安教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科首席專家，從事臨床工作50余年，先后拜董建華、顏正華、宋孝志等著名中醫(yī)學(xué)家為師，除長于診治呼吸病、熱病外，對疑難雜癥的診治也有獨(dú)特療效。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多，通過分享周平安教授治療呃逆驗(yàn)案一則，學(xué)習(xí)周平安教授的臨床思維過程，并進(jìn)一步體現(xiàn)經(jīng)典的臨床指導(dǎo)價值。將其治療頑固性呃逆的臨證思路淺析如下。

1　病例

患者，女，79歲，2015年11月11日初診，自訴哮喘50多年，已用舒利迭，每天2次，喘平穩(wěn)，咳嗽咽癢，易感冒，畏冷，呃逆，聲高響亮，連續(xù)發(fā)作，難以自止，胃脹、胃食管反流，下肢涼，下肢浮腫，小便不順，大便不暢，脈弦緩，舌淡，苔黃膩。甲功偏低，胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛。四診合參，周老辨證為寒熱錯雜，胃氣上逆，治法：理氣和胃，降逆止呃。處方：生黃芪20 g、蒲公英20 g、當(dāng)歸10 g、生甘草15 g、穿山龍15 g、浙貝母10 g、瓜蔞15 g、莪術(shù)10 g、萊菔子15 g、姜半夏10 g、姜竹茹10 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、枳殼10 g、生麥芽15 g、砂仁6 g、炒白術(shù)15 g、桂枝10 g、肉蓯蓉 30 g、焦檳榔20 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

二診：發(fā)熱惡寒減，仍呃逆，聲高響亮，連續(xù)發(fā)作，不能自止，反流食物，咳喘不減，咽癢音啞，痰多白黏，畏冷，下肢浮腫，脈滑，舌淡苔白膩。呃逆并未緩解，仍用理氣降逆止呃法，在前方基礎(chǔ)上加厚樸、公丁香等藥，處方：生黃芪20 g、蒲公英20 g、生白術(shù)60 g、莪術(shù)10 g、枳殼10 g、萊菔子15 g、姜半夏15 g、旋覆花包煎10 g、代赭石先煎30 g、炙紫菀10 g、橘紅10 g、桂枝10 g、炮姜10 g、厚樸10 g、公丁香5 g、桔梗6 g、焦檳榔30 g、砂仁6 g、肉蓯蓉30 g、薄荷6 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

三診(2015年12月9日)：仍頻繁呃逆，反流減，小腹墜脹，咳喘，氣短，胸悶，咽干，下肢浮腫減，脈弦滑，舌淡苔白膩。初診、二診患者藥后均效不佳，故換思路，改原方，用下法。處方：生黃芪20 g、蒲公英30 g、莪術(shù)10 g、枳實(shí)15 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、生檳榔15 g、姜半夏10 g、石韋15 g、葶藶子20 g、烏藥10 g、生大黃后下5 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

四診(2015年12月16日)：外感，胸悶憋氣，呃逆加重，腹脹，小腹墜脹減，脈滑，舌紅苔黃。三診時考慮患者年事已高，藥味藥量未敢猛用，故守上方，加川牛膝10 g，厚樸加量至20 g，生檳榔15 g改焦檳榔30 g，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

五診(2015年12月23日)：藥后諸癥均減，尤其呃逆發(fā)作次數(shù)顯著減少，便溏排氣較多，體倦乏力，精神怠，痰多易出，咽干減，足踝部涼，脈弦滑，舌黯，苔膩微黃。呃逆明顯緩解，上方有效，故12月16日方去蒲公英、石韋，生大黃減量至3 g，加太子參20 g補(bǔ)氣，茯苓15 g、大腹皮30 g利水消腫，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

六診(2015年12月30日)：呃逆復(fù)作，午后明顯，藥后易著涼，背涼則加重，痰多，體倦，胸悶，腹脹，小腹涼，足腫減，咳嗽喘，脈滑，舌暗苔微黃。處方：呃逆反復(fù)，故12月23日方中生大黃加量至5 g，加車前子30 g利水消腫，干姜10 g、小茴香10 g溫中散寒，紫蘇葉10 g解表散寒，川芎10 g祛風(fēng)通絡(luò)，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

七診(2016年1月6日)：近來時有呃逆發(fā)作，喘，腹涼，胸悶痛，遇冷加重，脈滑，舌暗苔黃?；颊咴V服藥第二天效果滿意，呃逆少作，第三天開始呃逆時作，周老考慮還是用藥力度不夠，且需鞏固，故依舊守方，2015年12月30日方生大黃加量至8 g，并加用沉香粉3 g沖服降氣和肉桂粉3 g沖服溫通經(jīng)脈，7劑，水煎服，每天1劑，早晚各1次。

2　周老診治呃逆的臨證思路

2.1呃逆病機(jī)及治則治法

呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主癥，相當(dāng)于西醫(yī)的“膈肌痙攣”。持續(xù)痙攣超過48小時未停止者，稱為頑固性呃逆?！端貑枴ば魑鍤狻酚涊d：“胃為氣逆，為噦”，“噦”即指本病。元代朱丹溪始稱之為“呃”，明代張景岳進(jìn)一步確定病名為“呃逆”。呃逆總由胃失和降，氣逆動膈所致，病因多為飲食不當(dāng)、情志不遂和正氣虧虛。胃主降，降則和，不降則滯，上則為呃逆、噯氣，下則為脹滿、便結(jié)，治療以理氣和胃，降逆止呃為基本治法?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將呃逆分為三種，一為實(shí)證，即“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”；二為寒證，即“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”(二十二)；三為虛熱證，即“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”(二十三)。故辨證當(dāng)分清寒、熱、虛、實(shí)。呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作，多屬實(shí)證；呃聲洪亮，沖逆而出，多屬熱證；沉緩有力，得寒則甚，得熱則減，多屬寒證；呃逆時斷時續(xù)，氣怯聲低乏力，多屬虛證。分別治以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法，或溫中散寒，或清胃泄熱，或順氣解郁，或溫補(bǔ)脾胃，或養(yǎng)胃生津，在此基礎(chǔ)上和胃降逆止嘔[1]。

2.2周老以常法辨證治呃逆

初診、二診中周老也是以降逆理氣和胃為主，結(jié)合患者呃逆，聲高響亮，連續(xù)發(fā)作，胃脹，胃食管反流，畏冷，下肢涼，下肢浮腫，小便不順，大便不暢，脈弦緩，舌淡苔黃膩，辨證屬實(shí)證，寒熱錯雜而偏于寒，故初診中多用旋覆花、代赭石、姜竹茹、姜半夏、萊菔子、莪術(shù)、枳殼、砂仁之類降逆理氣，生麥芽、炒白術(shù)健脾和胃；考慮患者老年女性，且畏冷，下肢涼，系陽氣虛弱，故用肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽，潤腸通便；下肢浮腫，小便不暢，用焦檳榔利水消腫。呃逆并未緩解，故二診加用厚樸下氣，公丁香溫中降逆，重用生白術(shù)通便，焦檳榔加量至30 g增強(qiáng)利水消腫作用。均效不佳，故三診時周平安教授覺得此患者以常法并不能獲效，宜另尋他法。

2.3熟讀經(jīng)典，繼以精思，方無效則勇于改，效不顯則敢于守

周教授熟讀經(jīng)典，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中有“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”，又《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中有“痛而閉者，厚樸三物湯主之”(十一)，《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。所以然者，水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下，則腸實(shí)而胃虛”，腸與胃上下貫通，相輔相成。毛堂友等[2]將其概括為“腸阻”，并在一頑固性呃逆案例中加酒軍獲效。張紅梅等[3]采用通調(diào)腑氣針刺法治療頑固性呃逆療效顯著。劉娟[4]用小承氣湯加減治療頑固性呃逆20例，臨床亦獲佳效。周老就此變換思路，結(jié)合患者二便不暢，考慮是腸腑氣機(jī)不降致胃氣上逆而呃，經(jīng)典條文雖然未給出具體治療方藥，但給出了治療原則，即“利之則愈”。于是周老以此為指導(dǎo)，通二便降逆氣，用瀉法，通腸腑之氣以降胃氣，則呃自止，故用小承氣湯(大黃、枳實(shí)、厚樸)，其中以生大黃5 g后下，苦寒通降，蕩滌積滯，釜底抽薪，厚樸苦降下氣，消除脹滿，枳實(shí)辛行苦降，破氣消痞，消積導(dǎo)滯[5]；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫；檳榔利水消腫，緩瀉通便，生用力佳，炒用力緩，故焦檳榔用30 g而生檳榔用15 g；烏藥上入肺，中走脾，下達(dá)腎與膀胱，行氣寬中、理膈下之氣；仍加用和胃藥(姜半夏)和補(bǔ)氣藥(生黃芪)顧護(hù)正氣。四診時患者訴小腹墜脹減，但仍呃聲連連，周老考慮是藥力不夠，三診時由于患者年事已高，藥味藥量未敢猛用，故守上方，改厚樸20 g，加大降氣力度，焦檳榔30 g，加川牛膝10 g。五診諸癥均減，呃逆明顯緩解，患者便溏，故生大黃減量至3 g，仍重用厚樸理氣消脹；加用大腹皮既能行氣導(dǎo)滯，又能與茯苓、焦檳榔一起利水消腫；患者體倦乏力，故用生黃芪加太子參補(bǔ)氣以顧護(hù)正氣。生黃芪貫穿整個處方，也是周老始終顧護(hù)人體正氣的重要臨床經(jīng)驗(yàn)。六診時患者復(fù)又呃逆，且午后明顯，故生大黃用原先5 g的量，足仍腫，加車前子，又出現(xiàn)了藥后易著涼，痰多，胸悶，腹脹，小腹涼癥狀，故用干姜、小茴香溫中散寒，紫蘇葉解表散寒，川芎祛風(fēng)通絡(luò)。七診時患者訴服藥第二天效果滿意，呃逆少作，第三天開始呃逆時作，周老考慮還是用藥力度不夠，且需鞏固，故依舊守方，改生大黃為8 g，并加用沉香粉3 g沖服，沉香又稱“沉水香”，因其入水即沉，故用其質(zhì)重性降之特性，加大降氣力度?；颊呱嗵S，又腹涼，寒熱錯雜而偏于寒，故用肉桂粉溫通經(jīng)脈。藥后呃逆偶有發(fā)作，繼服半月余，隨訪至今，未再發(fā)作。

3　結(jié)語

周平安教授治療疑難雜癥甚多，頗具療效。對于此例頑固性呃逆的治療，在常法未獲效的情況下，另辟蹊徑，從經(jīng)典中尋求啟發(fā)，切中病機(jī)，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以經(jīng)典條文為治則，在處方效不顯的情況下又能大膽守方，并加強(qiáng)藥力，從而藥到病除，解決了患者的痛苦，周老的臨證思路對后學(xué)者大有裨益。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:220-224.

[2]毛堂友,李軍祥.李軍祥教授治療頑固性呃逆的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2015,23(2):135-137.

[3]張紅梅,楊白燕.通調(diào)腑氣針刺法治療頑固性呃逆療效觀察[J].中華針灸電子雜志,2015,4(2):8-9.

[4]劉娟.小承氣湯加味治療頑固性呃逆臨床觀察[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013,15(6):52.

[5]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:157,206,252.

(本文編輯： 禹佳)

100078北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房[王曼(碩士研究生)、宋麥芬、萬潔、王彤]

王曼(1990- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：急危重癥。E-mail：18810901355@163.com

王彤(1967- )，本科，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：急危重癥。E-mail：wdwt388@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.038

2016-03-10)