陳俊，侯海燕，陳亞瓊

輸卵管再通術(shù)在輸卵管近端阻塞中的應(yīng)用

陳俊，侯海燕，陳亞瓊△

輸卵管近端阻塞（PTO）是輸卵管性不孕的重要組成部分。形成PTO的原因包括黏液栓和其他不定形物質(zhì)，子宮輸卵管口痙攣，結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎，盆腔炎性疾病或子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生纖維化導致的解剖學阻塞。輸卵管再通術(shù)（FTR）利用機械性原理將堵塞的近端輸卵管打通。FTR的方法有選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術(shù)，宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)，宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)，輸卵管鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)。術(shù)者可根據(jù)對各種技術(shù)的熟練程度選擇不同的手術(shù)方式。宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡三鏡聯(lián)合的手術(shù)方式可作為FTR的標準術(shù)式，但輸卵管鏡的局限性限制了“三鏡聯(lián)合”在臨床中的應(yīng)用。FTR術(shù)后的自然妊娠率與體外受精（IVF）的妊娠率相似，兩者在治療PTO時互為補充，相得益彰。

不育，女（雌）性；輸卵管疾?。蛔訉m輸卵管造影術(shù)；宮腔鏡檢查；腹腔鏡檢查；輸卵管再通術(shù)

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：221-225）

世界衛(wèi)生組織（WHO）于20世紀90年代預(yù)測全球范圍內(nèi)不孕癥發(fā)病率為10%～15%。研究表明，各國家地區(qū)之間發(fā)病率并不完全一致，波動范圍較大。國內(nèi)最近一次調(diào)查顯示北京市的不孕癥發(fā)病率為4.2%[1]，伊朗最新一項調(diào)查顯示其不孕癥發(fā)病率為17.3%[2]，Thoma等[3]的最新研究顯示美國的不孕癥發(fā)病率為15.5%。因為經(jīng)濟及職業(yè)發(fā)展原因而導致生育年齡推遲，不論是發(fā)達國家，還是發(fā)展中國家，不孕癥的發(fā)病率都在不斷升高[4]。不孕癥正成為一個涉及面越來越廣的社會問題，其治療后妊娠與否是反映一個家庭幸福與否、生活質(zhì)量高低的重要標志，同時也是衡量這個國家和地區(qū)的生殖健康、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟、文化、生活水平等多個層面實際情況的重要指標。隨著體外受精（in vitro fertilization，IVF）于1978年問世，越來越多的不孕癥患者通過IVF獲得了正常妊娠，而針對輸卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）的生殖手術(shù)有逐漸萎縮之勢。IVF具有多胎妊娠、費用高、卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）、重復性差等缺點，而且在一些國家和地區(qū)，因為宗教和文化的原因，有些人對IVF持抵觸態(tài)度。輸卵管生殖手術(shù)具有費用低，有效避免多胎妊娠、OHSS等風險，而且輸卵管

性不孕癥女性的輸卵管生育功能一旦恢復，其可獲得多次妊娠的機會。輸卵管生殖手術(shù)對我國現(xiàn)行的二胎政策是一個有效的技術(shù)支撐。所以，如何開展輸卵管生殖手術(shù)急需予以規(guī)范化?；诖?，我國于2015年9月11日在北京成立了生殖外科與輸卵管學組，一方面說明了生殖手術(shù)的重要性，另一方面，其必將推動我國生殖外科手術(shù)的蓬勃發(fā)展。輸卵管性不孕占不孕癥的25%～35%[5]，而TFI中10%～25%是近端輸卵管阻塞（proximaltubalobstruction，PTO），治療PTO除了IVF之外，還可以根據(jù)情況行輸卵管再通術(shù)（fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR），現(xiàn)就FTR的各種方法進行綜述。

1 FTR的原理

形成PTO的原因有如下幾種：黏液栓和其他不定形物質(zhì)；子宮輸卵管口痙攣；結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎；盆腔炎性疾病或是子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生纖維化導致的解剖學阻塞[6]。前兩者被認為是假性阻塞，后三者被認為是真性阻塞。Allahbadia等[7]認為PTO的形成有其獨特的解剖和生理機制。在卵泡期，雌激素占主導地位，輸卵管由傘部向峽部方向肌層逐漸增厚，纖毛細胞活動減少，輸卵管間質(zhì)部和峽部處輸卵管液增多，這些導致輸卵管內(nèi)容物處于相對靜止狀態(tài)，造成近端輸卵管功能性阻塞，可阻礙處于壺腹部的受精卵的發(fā)育。在黃體期，隨著孕激素水平升高，輸卵管間質(zhì)部肌肉松弛，纖毛活動增加，輸卵管液減少，阻塞的輸卵管可能自行暢通。若機體不能自行實現(xiàn)這種調(diào)節(jié)，輸卵管內(nèi)的物質(zhì)長期處于相對靜止狀態(tài)，局部痙攣的輸卵管可逐漸演變?yōu)檎麄€輸卵管腔解剖學意義上的阻塞，最終，輸卵管腔內(nèi)形成纖維化，造成嚴重的、不可逆的損傷。

基于上述理論，F(xiàn)TR就是利用機械性的原理將堵塞的輸卵管打通。FTR能夠復通的是假性PTO部分，而真性PTO很難被打通，即使被打通，由于輸卵管近端黏膜本身損傷嚴重，術(shù)后再次阻塞率及異位妊娠率較高，而自然妊娠率極低。所以，對于真性、嚴重的PTO，國內(nèi)外學者多建議直接考慮行IVF，以節(jié)省時間和提高妊娠率。Thurmond[8]研究發(fā)現(xiàn)PTO患者中，由不定形組織形成的較小而分散的管狀栓子的發(fā)生率可達77%，因此成就了選擇性輸卵管造影和輸卵管再通術(shù)（selective salpingography and tubal catheterization，SSTC）的高再通率及高妊娠率。所以FTR是PTO患者的一種有效的治療手段。

2 FTR的方法

FTR的方法主要包括SSTC；宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)；宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)；輸卵管鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)。

2.1 SSTC SSTC是在X線透視或數(shù)字減影血管造影機下，經(jīng)宮頸將“J”形輸卵管造影導管置入宮角輸卵管開口處，注射造影劑，使輸卵管顯影。如輸卵管未顯影或部分顯影，將直徑為0.015英寸（1英寸= 2.54 cm）的導絲置入導管內(nèi)，沿輸卵管開口處伸入輸卵管峽部遠端或壺腹部，遇阻力后可輕柔地抽插導絲數(shù)次，一般可疏通阻塞部位。如疏通后為通而不暢，可更換直徑稍大的導絲（0.016英寸）。操作時不可使用暴力，以防子宮或輸卵管穿孔，之后穩(wěn)定導管并緩慢撤出導絲，經(jīng)導管再次造影[9]。SSTC的雛形源自William Tyler Smith的設(shè)想，其靈感來自于當時的咽鼓管疏通技術(shù)，該技術(shù)最早于1849年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上。SSTC于1985年率先在國外開展，1年后開展了X線下輸卵管腔內(nèi)球囊擴張術(shù)[10]。國內(nèi)于1989年最先報道應(yīng)用該項技術(shù)的是山東中醫(yī)藥大學的連方教授[11]。SSTC問世以前，對于PTO沒有什么好的治療方法。SSTC自問世起就取得了優(yōu)良的輸卵管再通率及自然妊娠率，國內(nèi)外報道的輸卵管再通率為71%～92%[12]，自然妊娠率為30%左右[13]。報道的最低自然妊娠率為9%，最高自然妊娠率為58%，分析其原因，可能與是否存在輸卵管遠端疾病有關(guān)系，比如輸卵管遠端周圍粘連，輸卵管傘端微小病變[14]，這也正是SSTC的缺點之一。

ElFekih等[9]指出，SSTC成功的關(guān)鍵在于手術(shù)時患者能夠保持鎮(zhèn)靜，維持很好的舒適感，否則可能因為輸卵管口的痙攣導致假陽性阻塞，認為可以在手術(shù)時適當給予鎮(zhèn)靜劑。Honoré等[15]認為，若SSTC不能將阻塞的近端輸卵管打通或疏通時阻力很大，應(yīng)切除該側(cè)輸卵管，直接考慮行IVF。正因為SSTC能夠取得與IVF相當?shù)淖匀蝗焉锫?，且其在方便性及?jīng)濟性上更具有優(yōu)勢，所以有指南將其作為PTO的一線治療方法[16-17]。

當然，SSTC也存在其先天性缺點。主要表現(xiàn)為以下幾點：①患者及醫(yī)生均需暴露在射線之下，醫(yī)患雙方對于開展此項操作時都會存在一定程度的顧慮。②SSTC選擇的病例是輸卵管近端不通或通而不暢的病例，而這個結(jié)果的判定往往是患者先行子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG），然后由

放射科醫(yī)生做出診斷。由于放射科醫(yī)生和生殖醫(yī)生對于HSG結(jié)果的判讀有各自的角度和側(cè)重點，所以放射科醫(yī)生可能會忽略一些存在的遠端輸卵管病變和輸卵管傘端周圍的微小病變。若選擇這種病例行SSTC，雖然使輸卵管近端變得很通暢，但是其自然妊娠率不容樂觀。所以，關(guān)菁教授[18]認為HSG結(jié)果的判斷須由放射科專家和生殖專家共同做出，以便選擇合適的病例。③SSTC并不能觀察到輸卵管內(nèi)部黏膜損傷及盆腔內(nèi)的情況，更不能治療輸卵管遠端及盆腔內(nèi)疾病。若近端黏膜存在粘連，或纖毛細胞損傷嚴重，即使輸卵管是通暢的，其自然妊娠率極低，而輸卵管妊娠的概率增加。所以有學者認為可結(jié)合輸卵管鏡檢查，以便根據(jù)檢查結(jié)果盡早做出行生殖手術(shù)，抑或IVF的決定[9]。④SSTC還可能導致子宮角部或輸卵管穿孔，不過其并不引起嚴重的并發(fā)癥。⑤造影劑可導致輸卵管肉芽腫形成、過敏及肺栓塞等并發(fā)癥。

為避免放射線的損傷，有學者在超聲引導下行FTR，操作步驟與X線透視或數(shù)字減影血管造影機行SSTC相似，其插管是在超聲監(jiān)護下進行。結(jié)果顯示其輸卵管復通率為63.04%，術(shù)后自然妊娠率為41.67%，與SSTC的結(jié)果相當[19]。Stern等[20]在超聲引導下行導絲FTR，術(shù)后輸卵管再通率為96%，術(shù)后1年妊娠率為38%。

2.2 宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)基本原理與SSTC相同，只是尋找輸卵管開口是在直視下完成，更加直觀明了。宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)能夠在疏通輸卵管的同時觀察宮腔形態(tài)，對于宮腔病變，如宮腔粘連、子宮息肉、子宮縱隔的診斷更加可靠，可明確病變的位置、大小，對需手術(shù)的患者可直接行宮腔病變（如黏膜下肌瘤、宮腔息肉、子宮縱隔等）切除術(shù)、宮腔異物取出術(shù)、宮腔占位性病變活檢及宮腔粘連分解術(shù)等。宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)還可以避免醫(yī)患遭受射線的損傷，不會產(chǎn)生過敏、輸卵管肉芽腫等并發(fā)癥。但是，和SSTC一樣，宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)亦有其局限性。首先，宮腔鏡檢查只能觀察到子宮腔形態(tài)，不能發(fā)現(xiàn)輸卵管的遠端阻塞，對于輸卵管的整體狀況無法探視，對輸卵管腔內(nèi)黏膜、盆腔情況無法探及。尤其是輸卵管傘端閉鎖，在進行宮腔鏡通液時易誤診為輸卵管通暢。雖然輸卵管容積有限，但輸卵管傘端閉鎖時，腹腔鏡下發(fā)現(xiàn)輸卵管可容納約60 mL液體，而宮腔內(nèi)無反流，甚至無阻力或阻力小，此時極易誤診為輸卵管通暢。張雯珂等[21]通過在B型超聲（B超）監(jiān)護下行宮腔鏡輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)，認為B超監(jiān)護可部分彌補上述不足，顯著提高手術(shù)安全性；其次，宮腔鏡檢查對于醫(yī)生的技術(shù)要求高，且有可能發(fā)生水中毒、空氣栓塞等并發(fā)癥。宮腔鏡下插管對術(shù)者技術(shù)要求高，若插管不能與輸卵管同軸，而是插在輸卵管管壁上，可導致假陽性阻塞或輸卵管穿孔；再者，宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)多需在麻醉下進行，麻醉風險增加，且費用較SSTC高。

2.3 宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)在宮腔鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)的基礎(chǔ)上加用了腹腔鏡技術(shù)。腹腔鏡下輸卵管通液被認為是診斷TFI的金標準。腹腔鏡可以全面了解盆腔內(nèi)情況，比如是否存在輸卵管傘端周圍粘連、輸卵管傘部微小病變、卵巢病變、盆腔粘連、盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，同時可對這些病變進行腹腔鏡下手術(shù)。如上所述，宮腔鏡可對宮腔內(nèi)病變進行診斷和治療。腹腔鏡直視監(jiān)護下，可以使宮腔鏡介導下的插管和導絲介入變得更容易，能夠保證導管或?qū)Ыz與輸卵管同軸。腹腔鏡下可以用輸卵管鉗幫助導絲在輸卵管腔內(nèi)尋找最合適方向。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也避免了放射線可能導致的損害。所以，宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)被認為是不孕癥的標準術(shù)式。王婧等[22]對880例TFI患者進行宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管插管、導絲介入術(shù)，復通率為74.5%，術(shù)后隨訪2年的自然妊娠率為39.6%。但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)費用較昂貴，且患者需要住院治療。

2.4 輸卵管鏡下輸卵管插管通液、導絲介入術(shù)輸卵管鏡就是可以進入輸卵管管腔的內(nèi)窺鏡，其可通過端口鏡頭將輸卵管管腔內(nèi)的狀況直接呈現(xiàn)在醫(yī)生眼前，并可將圖像記錄下來，作永久性保存。輸卵管鏡于1990年最先由Kerin等[23]發(fā)明。輸卵管鏡是一種對輸卵管內(nèi)膜病變及病變程度進行直接評價的方法，可經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡引導，或獨自進入輸卵管腔，觀察輸卵管內(nèi)各段內(nèi)膜形態(tài)，了解輸卵管腔內(nèi)正常解剖生理及病理學改變，提高對輸卵管病變診斷的準確性。經(jīng)宮腔鏡放置輸卵管鏡可更準確地確定輸卵管開口的位置，為導管的插入作準備。目前輸卵管鏡最常應(yīng)用于輸卵管近端或遠端可疑病變引起的不孕患者的診斷和治療，也可用于不明原因不孕的輸卵管探查及為因?qū)Φ庥突虻馑^敏不適合患者進行HSG的檢查。

輸卵管鏡是目前唯一可進入輸卵管內(nèi)部進行觀察和診治的工具，其在治療不孕方面具有不可替

代的優(yōu)勢。輸卵管鏡不僅能疏通阻塞輸卵管，還能直接清除腔內(nèi)碎片、黏液栓、腔內(nèi)息肉，擴張因粘連導致的輸卵管狹窄等，同時，還能對輸卵管進行評分，對能否自然妊娠作出判斷。Tanaka等[24]對345例PTO患者進行輸卵管鏡手術(shù)，其中304例行輸卵管鏡下輸卵管整形術(shù)，輸卵管疏通成功率為81.6%（248/ 304），術(shù)后妊娠率為29.9%（91/304），認為輸卵管鏡治療PTO的術(shù)后妊娠率與IVF相當，是除IVF之外治療PTO的有效方法之一。

雖然輸卵管鏡有如此多的優(yōu)點，但是其并沒有廣泛應(yīng)用[24]。國內(nèi)外報道的輸卵管鏡的相關(guān)文獻并不多，究其原因，可能有如下原因：一是手術(shù)空間狹窄，僅在直徑0.5 mm的狹窄空間進行手術(shù)，對手術(shù)技術(shù)要求相當高；二是輸卵管鏡的強烈光源可能損傷輸卵管黏膜，稱為white-out效應(yīng)；三是輸卵管鏡的光纖較纖細，發(fā)生纏結(jié)后可導致輸卵管鏡的損壞和影響輸卵管鏡檢查的成功率，稱為kinking效應(yīng)。Lundberg等[25]通過輸卵管鏡檢查得到了60.5%患者的輸卵管內(nèi)部圖像，但是沒有一副圖像可以用來完整評定輸卵管的黏膜情況。一項多中心隨機對照研究顯示，在宮腹腔鏡聯(lián)合探查下行宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查的失敗率為6.1%，經(jīng)宮腔鏡插入導管時的失敗率為10.6%，而插入宮腔鏡顯示圖像時其失敗率為16.4%，能夠完整完成輸卵管鏡檢查的比例低于57%[26]。所以，該作者認為，因為技術(shù)原因，輸卵管鏡只能用于一些特定患者的檢查，而不能作為常規(guī)檢查項目。

3 PTO的治療選擇

基于FTR的安全性、有效性、經(jīng)濟性和術(shù)后妊娠率的考慮，對于PTO患者，F(xiàn)TR是一類很好的治療方式。對于在有些文化和宗教上對IVF排斥的人來說是幾乎是唯一的治療途徑。FTR能夠收獲與IVF相當?shù)淖匀蝗焉锫剩腋咏?jīng)濟和安全。Briceag等[27]通過分析67篇關(guān)于TFI治療的文獻發(fā)現(xiàn)輸卵管生殖手術(shù)相對IVF來說，治療費用至少減少了30%。

具體選擇何種方式需根據(jù)術(shù)者的熟練程度來選擇，因為幾種方法的術(shù)后妊娠率之間的差異無統(tǒng)計學意義。若高度懷疑患者存在盆腔粘連或輸卵管遠端病變，則首選在腹腔鏡下行FTR。輸卵管鏡是唯一一種能直接觀察輸卵管黏膜情況的檢查方法，宮腔鏡、腹腔鏡、輸卵管鏡“三鏡聯(lián)合”的手術(shù)方式可以對宮腔、盆腔及輸卵管腔內(nèi)的情況做出診斷和治療，可作為PTO的標準術(shù)式。對于輸卵管黏膜正常或輕微損傷的患者，其術(shù)后再通率及妊娠率較高。若輸卵管黏膜損傷嚴重或雙側(cè)輸卵管不能被打通，這些患者必須首先考慮IVF。但是，輸卵管鏡的局限性限制了其應(yīng)用范圍。

4 結(jié)語

FTR治療PTO的療效是確切的，可獲得與IVF相當?shù)男g(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率。FTR和IVF在治療PTO上各有利弊，F(xiàn)TR具有費用低，治療周期短，有效避免多胎妊娠、OHSS的風險，獲得重復妊娠的機會，是治療假性PTO的首選治療方法。而對于嚴重、真性PTO的患者，則應(yīng)盡早實行IVF，以避免患者浪費時間進行不必要的等待，提高妊娠率。FTR和IVF兩者在治療PTO上是互相補充，相得益彰，而不是相互排斥。

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Recanalization of Obstructed Proximal Fallopian Tube:A Review

CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya- qiong.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（CHEN Jun，HOU Hai-yan）; Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan,CHEN Ya-qiong）；Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College, Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

The proximaltubalobstruction(PTO)remains an importantcause oftubalinfertility,including the plug of mucus and amorphous material,spasm of uterine oviduct,salpingitis isthmica nodosa,pelvic inflammatory disease and anatomic fibrosis occlusion by endometriosis.PTO can be successfully cannulated by the fallopian tube recanalization(FTR)with mechanical principle.The methods of FTR include selective salpingography and tubal catheterization(SSTC),hysteroscopic tubalcatheterization,laparoscopy guided hysteroscopic tubalcatheterization and falloposcopic tubalcatheterization.Operator can selectdifferentsurgicalmethod according to his(her)qualification. The standard FTR should be the ternary conjunction of hysteroscopy,laparoscopy and falloposcopy.However,this ternary conjunction cannotbe widely used in clinicalpractice due to the limitation offalloposcopy.The rate ofnatural pregnancy after FTR is equalto thatofin vitro fertilization(IVF).FTR and IVF can be used as mutualcomplementary methodsin the therapy ofPTO.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Hysterosalpingography;Hysteroscopy;Laparoscopy; Fallopian tube recanalization

2016-01-20）

[本文編輯王琳]

武警后勤學院附屬醫(yī)院種子基金（FYQ201442）

300193天津中醫(yī)藥大學（陳俊，侯海燕）；中國人民武裝警察部隊后勤學院附屬醫(yī)院（陳俊，侯海燕，陳亞瓊）；中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院（侯海燕）

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com

△審校者