陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕

腹腔鏡卵巢針刺術(shù)治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕

目的：評(píng)價(jià)腹腔鏡卵巢針刺術(shù)治療氯米芬抵抗多囊卵巢綜合征（PCOS）的臨床療效。方法：選擇2010年1月—2014年3月因不孕癥來(lái)我院就診的患者，確診為PCOS且對(duì)氯米芬抵抗患者72例，行腹腔鏡下卵巢穿刺術(shù)同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)。觀察術(shù)前及術(shù)后黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的變化，觀察術(shù)前及術(shù)后雙側(cè)卵巢體積及形態(tài)、排卵情況的變化，隨訪2年后生育轉(zhuǎn)歸情況并進(jìn)行分析。結(jié)果：72例PCOS且對(duì)氯米芬抵抗患者行腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)，10例輸卵管、卵巢粘連者予以粘連分解術(shù)。2例提示一側(cè)輸卵管堵塞，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)絲介入后通暢。腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)后2個(gè)月LH、T水平與術(shù)前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。卵巢體積術(shù)前平均為（11.773±6.553）cm3，術(shù)后2個(gè)月平均為（7.852±3.763）cm3，術(shù)后卵巢體積縮小（t=2.974，P=0.009）。自然排卵率達(dá)61.11%（44/72），加上藥物治療后排卵率可高達(dá)86.11%（62/72）。術(shù)后24個(gè)月妊娠率47.2%（34/72)。結(jié)論：腹腔鏡卵巢針刺術(shù)治療PCOS操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全性高，療效滿意，為藥物治療失敗的PCOS患者提供了新的治療途徑。

多囊卵巢綜合征；腹腔鏡；氯米芬；生殖技術(shù)，輔助

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：209-211）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素血癥或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂征候群，常伴有肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗。是婦科內(nèi)分泌臨床常見(jiàn)、多發(fā)的疾病。PCOS在生育年齡婦女中的發(fā)病率為5%～10%，占無(wú)排卵不孕癥患者的30%～60%[1]。國(guó)外有專家報(bào)道PCOS的發(fā)病率可能高達(dá)20%[2]。對(duì)氯米芬抵抗、隨訪條件差的PCOS患者，多采用腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（LOD），筆者采用腹腔鏡卵巢針刺術(shù)取代LOD，并進(jìn)行了遠(yuǎn)期隨訪，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年1月—2014年3月因不孕癥來(lái)我院就診確診為PCOS且對(duì)氯米芬抵抗，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變，接受腹腔鏡卵巢針刺術(shù)，術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管通暢或經(jīng)過(guò)治療后通暢、宮腔探查正常的患者72例，年齡24～39歲，平均（28.92±4.20）歲，不孕時(shí)間1～18年，平均（4.46±3.09）年，其中原發(fā)性不孕者49例，繼發(fā)性不孕者23例。68例表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，4例表現(xiàn)為閉經(jīng)。男方精液檢查正常。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 PCOS的診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)PCOS采用2003年鹿特丹會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)：①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②臨床或生化的高雄激素血癥；③B型超聲（B超）提示多囊卵巢（A每側(cè)卵巢至少有12個(gè)直徑為2～9 mm的卵泡，B卵巢體積超過(guò)10 mL。只要一側(cè)卵巢滿足上述2項(xiàng)中的1項(xiàng)即可診斷為多囊卵巢）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤、Cushing綜合征等導(dǎo)致的高雄激素血癥。②低促性腺激素（Gn）失調(diào)、高泌乳素血征、甲狀腺疾病等導(dǎo)致的持續(xù)性無(wú)排卵。

本研究PCOS患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①氯米芬抵抗；②對(duì)氯米芬有不良反應(yīng)；③Gn治療失??；④發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）。

1.2.2 手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)陰道、腸道準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，使用黃體酮撤退性出血或待其月經(jīng)來(lái)潮于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)施術(shù)。手術(shù)采用在全身麻醉下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)?；颊呷⊙雠P位。取臍孔上緣為第1穿刺點(diǎn)，建立CO2氣腹后穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在左、右下腹做第2、3穿刺點(diǎn)作為操作孔?；颊吒耐胃哳^低15°～20°位，探查子宮、輸卵管及卵巢情況。診斷明確后，固定卵巢，用腹腔鏡穿刺針在卵巢表面卵泡突起處穿刺，根據(jù)卵巢大小及卵巢卵泡的多少每側(cè)穿刺5～10個(gè)，刺破卵泡包膜，充分放出卵泡液。合并盆腔粘連及輸卵管遠(yuǎn)端梗阻者行粘連分解術(shù)或輸卵管傘端造口術(shù)。同時(shí)行宮腔鏡檢查，探查宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜及輸卵管開(kāi)口情況，有子宮內(nèi)膜息肉、子宮中隔等引發(fā)不孕因素者進(jìn)行切除治療，再行雙側(cè)輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)，有輸卵管不通者，行輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)用生理鹽水沖洗盆腔，幾丁糖噴灑于附件處預(yù)防術(shù)后粘連。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。

1.2.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪①術(shù)前及術(shù)后用放射免疫法測(cè)定黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）的變化，并進(jìn)行比較。②通過(guò)超聲檢查記錄手術(shù)前后雙側(cè)卵巢體積及形態(tài)的變化，卵巢體積=0.5×卵巢的長(zhǎng)度×寬度×厚度。③觀察患者月經(jīng)周期變化，超聲檢查監(jiān)測(cè)排卵情況的變化以及妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡盆腔檢查結(jié)果72例均可見(jiàn)雙側(cè)卵巢增大，呈多囊樣改變，表面可見(jiàn)多個(gè)透明卵泡突起，均行卵巢針刺術(shù)，每側(cè)穿刺5～10個(gè)。10例患者輸卵管、卵巢與側(cè)盆壁及子宮后壁有不同程度的粘連，予以粘連分解術(shù)，使輸卵管、卵巢恢復(fù)正常的解剖位置，傘端恢復(fù)正常的活動(dòng)度。

2.2 輸卵管通常情況宮腔鏡下輸卵管介入通液提示70例通暢，2例提示一側(cè)輸卵管堵塞，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)絲介入后通暢；術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，行宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)管介入通液術(shù)，提示通暢。

2.3 手術(shù)前后激素水平的變化腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)后2個(gè)月復(fù)查血清激素水平與術(shù)前比較見(jiàn)表1。腹腔鏡下卵巢穿刺術(shù)后2個(gè)月LH、T水平與術(shù)前相比均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），F(xiàn)SH、E2、PRL與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 手術(shù)前后卵巢體積的變化本組72例患者腹腔鏡卵巢穿刺術(shù)前卵巢體積平均為（11.773±6.553）cm3，術(shù)后2個(gè)月平均（7.852±3.763）cm3，術(shù)后卵巢體積較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.974，P=0.009）。

2.5 術(shù)后排卵情況72例患者術(shù)后B超監(jiān)測(cè)排卵，自然排卵44例，經(jīng)藥物治療可排卵18例，無(wú)排卵10例。自然排卵率達(dá)61.11%，加上藥物治療后可排卵率高達(dá)86.11%。術(shù)后無(wú)排卵10例患者中已行輔助生殖4例，成功3例。

2.6 術(shù)后月經(jīng)變化及妊娠情況72例患者中，術(shù)后月經(jīng)均有改善，4例閉經(jīng)者均恢復(fù)月經(jīng)并建立正常的月經(jīng)周期，68例由原來(lái)月經(jīng)稀發(fā)恢復(fù)正常月經(jīng)，月經(jīng)周期為26～45 d。無(wú)絕經(jīng)者，無(wú)卵巢功能早衰者。術(shù)后24個(gè)月34例患者自然妊娠36次，妊娠率47.2%（34/72），其中生化妊娠1例次，自然流產(chǎn)3例次。

3 討論

PCOS是高齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂性疾病，以無(wú)排卵或稀發(fā)排卵為主要表現(xiàn)，對(duì)PCOS促排卵的方法包括氯米芬、Gn等藥物治療及手術(shù)治療。手術(shù)治療主要針對(duì)氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔、隨訪條件差、不能進(jìn)行Gn治療監(jiān)測(cè)者，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤34 kg/m2，LH＞10 U/L，游離睪酮水平高的患者作為治療對(duì)象[3-4]。目前多采用LOD。

表1 腹腔鏡卵巢穿刺術(shù)前與術(shù)后血清激素水平變化（

表1 腹腔鏡卵巢穿刺術(shù)前與術(shù)后血清激素水平變化（

組別FSH（IU/L）LH（IU/L）E2（pmol/L）T（nmol/L）PRL（nmol/L）卵巢穿刺前5.279±1.626 8.288±2.660 158.244±32.152 2.144±1.430 5.382±2.321卵巢穿刺后5.483±1.900 5.335±1.751 169.435±35.762 1.035±0.931 5.267±2.235 t 0.780 6.293 0.655 3.283 0.084 P 0.446 0.000 0.528 0.002 0.903

LOD多采用單極、雙極電凝或激光打孔，除造成一定程度的盆腔粘連外，電能過(guò)大時(shí)，嚴(yán)重影響卵巢功能，甚至發(fā)生卵巢功能早衰[5]。LOD可直接損傷正常的卵巢組織外，電凝后產(chǎn)生的煙霧及盆腔內(nèi)熱氣體對(duì)于卵巢表面溫度過(guò)高，也會(huì)造成一定損傷，直接、間接的損傷導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備細(xì)胞永久性減少。馮月枝等[6]報(bào)道LOD術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降，遠(yuǎn)期的影響還在研究中。經(jīng)LOD已有卵巢功能下降及早衰的報(bào)道[7]。

本研究對(duì)72例患者用腹腔鏡穿刺針在卵巢表面多囊處穿刺，針較細(xì)，盡可能放出卵泡液，手術(shù)安全，不出血或出血極少，無(wú)需電凝止血，且術(shù)后月經(jīng)均有改善，4例閉經(jīng)者均恢復(fù)月經(jīng)并建立正常的月經(jīng)周期，68例由原來(lái)月經(jīng)稀發(fā)恢復(fù)正常月經(jīng)，月經(jīng)周期為26～45 d，無(wú)絕經(jīng)者，無(wú)卵巢功能早衰者。腹腔鏡卵巢針刺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①運(yùn)用針刺術(shù)取代電灼術(shù)，既可降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥，又可避免電能對(duì)卵巢的副損傷，有效避免卵巢功能的衰退。②運(yùn)用針刺術(shù)取代電灼術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行。③運(yùn)用針刺術(shù)取代電灼術(shù)，降低了醫(yī)療成本。④腹腔鏡手術(shù)便于進(jìn)行盆腔探查，直觀了解子宮、卵巢、輸卵管形態(tài)，對(duì)于盆腔粘連、輸卵管疾病等引起不孕，可同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。本研究中10例輸卵管、卵巢粘連者同時(shí)予以粘連分解術(shù)，2例一側(cè)輸卵管堵塞者，經(jīng)宮腔鏡下輸卵管導(dǎo)絲介入后通暢，提高了受孕率。目前對(duì)于如何界定卵巢穿刺的數(shù)目及程度尚無(wú)一定標(biāo)準(zhǔn)，仍在探索階段。

本研究72例患者經(jīng)腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)后2個(gè)月LH、T水平與術(shù)前相比降低，術(shù)后卵巢體積較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡卵巢針刺術(shù)促排卵作用的可能機(jī)制包括：①放出含有高雄激素的卵泡液，同時(shí)卵巢局部的損傷，減少雄激素的合成，解除了對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞的抑制作用，從而減弱高雄激素對(duì)卵泡成熟的抑制。②雄激素水平下降，雌激素水平暫時(shí)下降，通過(guò)反饋，使FSH分泌增加，使LH/ FSH比值恢復(fù)正常，恢復(fù)正常的排卵功能。③雄激素減少的同時(shí)，卵泡內(nèi)產(chǎn)生的抑制素減少，解除了抑制素對(duì)FSH的抑制，LH/FSH比值下降。④雄激素、抑制素的排出，可能抑制卵巢皮質(zhì)過(guò)度膠原化和促進(jìn)卵巢白膜軟化，使成熟卵泡從卵巢表面排出。⑤放出卵泡液，減少多個(gè)卵泡對(duì)卵巢間質(zhì)的壓迫，改善卵巢局部的血液供應(yīng)，有利于卵巢功能的恢復(fù)和卵泡成熟[8]。

72例患者經(jīng)治療后，自然排卵率為61.11%，加上藥物促排卵，總排卵率為86.11%，妊娠率47.2%。Zahiri Sorouri等[9]采用雙側(cè)卵巢LOD，術(shù)后排卵率64.4%，妊娠率40%，本研究與其報(bào)道結(jié)果相似，且腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，更便于操作。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢針刺術(shù)是安全有效的。與藥物促排卵相比未單卵發(fā)育，無(wú)卵巢過(guò)度刺激和多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，與腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)療效相當(dāng)，又能避免電能對(duì)卵巢的熱損傷，操作更加方便。對(duì)于卵巢穿刺的最佳穿刺數(shù)目尚不明確，穿刺過(guò)多能否導(dǎo)致卵巢功能的下降亦不清楚，有待進(jìn)一步研究，此方法的遠(yuǎn)期療效尚需要積累更多資料進(jìn)行研究。

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Application of Laparoscopic Ovarian Puncture in Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

CHEN Xiao，CHEN Ya-qiong，GAO Xiu-xia，HOU Hai-yan.Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（CHEN Xiao, CHEN Ya-qiong,GAO Xiu-xia,HOU Hai-yan）;Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（HOU Hai-yan）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

Objective:To evaluate the therapeutic efficacy of laparoscopic ovarian puncture for those patients with clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome(PCOS).Methods:Seventy-two women with clomifene-resistant PCOS were treated by laparoscopic ovarian puncture from Jan.2010 to Mar.2014. Laparoscopic ovarian paracentesis and hydrotubation were jointly performed.The levels of serum FSH,LH,E2,T and PRL were examined,while the ovarian volume and shape were observed before and after the operation. Postoperative ovulation was monitored by B-type ultrasound,and the pregnancy rate was followed up within 2 years after operation.Results:In 72 women with clomifene-resistant PCOS treated by laparoscopic ovarian puncture,ten cases with peritubal and ovarian adhesion were jointly treated by adhesiolysis.Two patients with unilateral tubal blocked were recanulated by the guidewire under hysteroscopy.The levels of LH and T in postoperative 2-month were significantly lower than those before operation(P＜0.05),while the ovarian volume was significantly decreased when compared with that before operation(7.852±3.763 cm3vs.11.773±6.553 cm3, t=2.974,P=0.009).The total natural ovulation rate was 61.11%(44/72),and the ovulation rate increased to 86.11%(62/72)when medical therapy was used as well.The cumulated pregnancy rate was 47.2%(34/72)within 24 months after operation.Conclusions:Laparoscopic ovarian puncture is a simple,mini-invasive and safe surgery,which is an alternative treatmentfor patients with drug-resistant PCOS.

Polycystic ovary syndrome;Laparoscopes;Clomiphene;Reproductive techniques,assisted

2016-01-20）

[本文編輯王琳]

300162天津，中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳曉，陳亞瓊，高秀霞，侯海燕）；天津中醫(yī)藥大學(xué)（侯海燕）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（侯海燕）

陳亞瓊，E-mail：chenyq82@hotmail.com