翁慧男，陳燁，唐婷，阮建興，劉風華

體外受精-胚胎移植后多部位妊娠10例臨床分析及文獻復習

翁慧男，陳燁，唐婷，阮建興，劉風華

目的：探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后多部位妊娠的高危因素、診斷及治療。方法：回顧性分析我院生殖醫(yī)學中心2013年1月—2015年12月收治的10例IVF-ET術(shù)后多部位妊娠病例。結(jié)果：因輸卵管因素行IVF的9例，其中8例有盆腔手術(shù)史。9例多部位妊娠患者初診得以超聲診斷。10例患者均予手術(shù)治療，包括腹腔鏡手術(shù)7例，經(jīng)陰道減胎術(shù)3例。術(shù)后娩出8例健康胎兒。結(jié)論：輸卵管炎性疾病或盆腔手術(shù)史的患者是多部位妊娠的高危因素；診斷首選經(jīng)陰道超聲；腹腔鏡手術(shù)對宮內(nèi)妊娠合并輸卵管妊娠或?qū)m角妊娠安全有效；宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠或瘢痕妊娠推薦經(jīng)陰道超聲選擇性減胎術(shù)。

病例報告；回顧性研究；胚胎移植；妊娠，異位；妊娠，輸卵管；受精，體外

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：205-208）

多部位妊娠（heterotopic pregnancy，HP）為宮內(nèi)妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）及異位妊娠同時出現(xiàn)[1]。HP是早孕期間潛在的致命性疾病?？傮w人群發(fā)病率較低，約為1∶7 000，而接受輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者，其發(fā)病率可達1%～3%[2]。臨床處理主要為去除異位妊娠，盡量保留IUP胎兒。因此及時診斷及恰當處理尤為重要。由于HP為非常見病，文獻多為個案報道，其病因、診斷及處理目前尚未達成共識?，F(xiàn)對我中心近兩年的HP病例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月—2015年12月在廣東省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心行體外受精-胚胎移植（IVFET）的8 655個周期，其中發(fā)生HP者共10個周期（即10例患者），發(fā)生率為0.12%。HP患者年齡25～39歲，其中IUP合并輸卵管妊娠6例，IUP合并宮頸妊娠2例，IUP合并宮角妊娠1例，IUP合并瘢痕妊娠1例；原發(fā)不孕3例，繼發(fā)不孕7例；因輸卵管因素行IVF者9例，因子宮內(nèi)膜異位癥行IVF者1例。見表1。

1.2 診療經(jīng)過10例HP患者8例有盆腔手術(shù)史，包括腹腔鏡下盆腔粘連松解、輸卵管修復整形、輸卵管造口、肌瘤剔除、卵巢囊腫剔除或子宮內(nèi)膜異位灶電灼術(shù)。9例患者有停經(jīng)后陰道出血或下腹痛的首發(fā)癥狀，其中3例停經(jīng)后下腹痛，6例停經(jīng)后少量陰道出血；1例無癥狀，因例行超聲檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊入院。9例患者初診經(jīng)陰道超聲診斷HP，分別為IUP合并盆腔包塊、宮角包塊、宮頸孕囊，均及時進行手術(shù)治療；余1例患者入院超聲未提示HP。

6例IUP合并輸卵管妊娠患者行腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除術(shù)+對側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)，1例IUP合并宮角妊娠患者行腹腔鏡患側(cè)宮角切開取胚術(shù)。手術(shù)時間40～97 min，盆腔積血0～2 000 mL，術(shù)中出血5～20 mL，術(shù)后均給予預防感染、黃體支持等治療。6例患者術(shù)后母胎預后良好，另1例患者（表1中病例6）術(shù)后次日胎兒稽留流產(chǎn)。病例6因停經(jīng)后陰道出血，超聲提示宮內(nèi)孕囊，未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，擬“先兆流產(chǎn)”入院。住院第3天患者突然出現(xiàn)嘔吐、頭暈、右下腹痛，血壓91/45 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa），心率119次/min，急查超聲提示IUP單活胎孕6周，子宮右上方混合性包塊，雙側(cè)卵巢增大伴盆腔積液。行后穹窿穿刺抽出不凝血行急診手術(shù)。術(shù)中見腹腔積血2 000 mL，子宮增大如孕周，右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)型，行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除+左側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時間97 min。術(shù)后第2天復查超聲示宮內(nèi)胚胎稽留流產(chǎn)，行清宮術(shù)。

表1 患者一般資料及治療結(jié)局

2例IUP合并宮頸妊娠及1例IUP合并瘢痕妊娠患者均行經(jīng)超聲引導下選擇性減胎術(shù)（單純孕囊吸引術(shù)）。手術(shù)時間分別為3 min、5 min及13 min，術(shù)中均無明顯出血。2例IUP合并宮頸妊娠患者均于減胎術(shù)后第9天出現(xiàn)陰道出血，其中1例患者陰道出血300 mL急診入院，檢查宮頸口無組織物堵塞，無活動性出血，予明膠海綿填塞宮頸外口等對癥處理后痊愈；另1例IUP合并瘢痕妊娠的患者減胎術(shù)后第9天陰道出血約50 mL，超聲示宮頸內(nèi)混合性回聲團29 mm×16 mm，內(nèi)部彩色血流信號較前減少。遂行腹部超聲引導下宮頸妊娠物清除術(shù)，鉗出妊娠組織物約5 g，陰道填塞紗條壓迫止血24 h拔除，患者陰道出血量明顯減少出院。2例患者胎兒預后均良好。1例IUP合并瘢痕妊娠的患者減胎術(shù)后僅少量陰道出血，宮內(nèi)胎兒孕25周因“臍帶扭轉(zhuǎn)”胎死宮內(nèi)。

2 討論

2.1 危險因素文獻統(tǒng)計，有腹部或盆腔手術(shù)史的患者，發(fā)生異位妊娠的OR值（odds ratio）為17.7[3-4]。本文9例因輸卵管因素行IVF-ET的HP患者中，有8例患者有盆腔手術(shù)史，這提示盆腔病變可能是HP的危險因素，與Refaat等[5]的報道一致。

2.2 診斷由于IUP的存在，IUP滋養(yǎng)細胞分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）可掩蓋宮外妊娠異常的hCG水平，因此單次血β-hCG的滴度對診斷HP無參考價值，診斷主要依靠超聲檢查。HP的超聲表現(xiàn)主要為宮外孕囊（占57.3%）、附件包塊（占25.4%）以及“環(huán)狀征”（占17.2%）[5]。有文獻回顧性分析了184例IVF后的HP患者，陰道超聲診斷174例，有10例漏診。陰道超聲診斷HP的敏感度為92.4%，特異度為100%，陽性預測值100%，陰性預測值99.9%[6]。若超聲未顯示附件區(qū)包塊，但提示宮內(nèi)外均無孕囊，或僅見宮內(nèi)孕囊但數(shù)目小于移植的胚胎數(shù)，患者有下腹痛及或陰道出血的癥狀時，要警惕HP的可能，需密切隨訪，動態(tài)復查血β-hCG，超聲仔細探查雙側(cè)附件區(qū)，以防漏診HP。如本文病例6，入院超聲僅見宮內(nèi)孕囊，因少量陰道出血擬“先兆流產(chǎn)”收入院治療，入院3 d后出現(xiàn)休克（代償期），復查超聲發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，盆腔游離液體才診斷為HP?？赡芤虺倥怕褜е码p側(cè)卵巢增大，遮擋輸卵管妊娠包塊所致。IUP合并宮頸妊娠超聲除顯示宮腔內(nèi)孕囊外，還有宮頸妊娠的超聲表現(xiàn)，如宮頸管膨大、宮頸內(nèi)口下方可見胚胎或孕囊組織，呈“沙漏”征[7]。IUP合并宮頸妊娠還要與宮內(nèi)雙胎之一先兆流產(chǎn)，孕囊下降至宮頸管進行鑒別。

2.3 治療研究統(tǒng)計，有輸卵管妊娠史的患者異位妊娠復發(fā)率明顯升高[8-9]。行一側(cè)輸卵管造口術(shù)的患者，根據(jù)對側(cè)輸卵管的情況，異位妊娠復發(fā)率為15%～20%；如既往有雙側(cè)輸卵管妊娠史，則異位妊娠復發(fā)率高達32%。有2項隨機對照試驗（RCT）研究對比輸卵管妊娠行輸卵管切除術(shù)或造口術(shù)，結(jié)果顯示兩者輸卵管妊娠復發(fā)率及IUP相似，而輸卵管造口術(shù)滋養(yǎng)細胞持續(xù)存在的相對風險較高[10]。因此，如果一側(cè)輸卵管妊娠而對側(cè)輸卵管正常，英國國家健康及臨床協(xié)會（the National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南推薦行輸卵管切除術(shù)[11]。為預防IVF后異位妊娠的發(fā)生，Yovich等[12]提出輸卵管有嚴重病變者，應在輔助生殖技術(shù)前行輸卵管切除或結(jié)扎，并盡量靠近子宮角部。本研究中IUP合并輸卵管妊娠的不孕癥患者均采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除+對側(cè)輸卵管近端結(jié)扎的手術(shù)方式。注意患側(cè)

輸卵管完整切除至間質(zhì)部遠端，對側(cè)輸卵管近端結(jié)扎（位置在輸卵管間質(zhì)部遠端），以防下次ET后患側(cè)輸卵管殘端妊娠或?qū)?cè)輸卵管妊娠。本研究7例行腹腔鏡手術(shù)的HP患者，腹腔壓力均設置為10 mmHg，以減少高碳酸血癥對宮內(nèi)胎兒的影響；術(shù)中不使用單極，創(chuàng)面出血采用雙極電凝。術(shù)后胚胎存活的病例手術(shù)時間在40～70 min，盆腔積血0～100 mL，術(shù)中出血均5 mL左右；術(shù)畢可放置盆腔膠管引流條，充分引流盆腔積血和炎性物質(zhì)，縮短清理盆腔積血的時間，減少對宮內(nèi)胎兒的干擾。病例6腹腔鏡術(shù)后宮內(nèi)胎兒稽留流產(chǎn)緣于入院時超聲未能及時診斷HP，導致未能及時手術(shù)，患者大量腹腔出血2 000 mL，影響了胎兒血供。同時術(shù)中清理積血及血塊導致手術(shù)時間過長（97 min），也可能對胎兒造成不良影響。病例7 IUP合并宮角妊娠患者行腹腔鏡宮角切開取胚術(shù)。1號可吸收線連續(xù)“U型”縫合患側(cè)宮角妊娠包塊的底部，切開取胚，創(chuàng)面予1號可吸收線再次連續(xù)縫合，可達出血少、宮角創(chuàng)面加固的作用?；颊呷焉锲谖闯霈F(xiàn)子宮破裂等并發(fā)癥，胎兒預后良好，值得推薦。因此，HP的及時診斷及處理對母胎預后至關(guān)重要。多數(shù)學者對HP不提倡期待治療，一經(jīng)確診應及時手術(shù)，以保全宮內(nèi)胎兒。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，術(shù)后恢復相對較快。如控制手術(shù)時間及氣腹壓力，麻醉維持穩(wěn)定的血流動力學指標，HP用腹腔鏡手術(shù)治療安全有效，母胎預后良好[13-15]。

IUP合并宮頸妊娠患者，因?qū)m腔內(nèi)胎兒的存在，其治療方式與單純宮頸妊娠不同。由于氯化鉀、甲氨蝶呤的毒性作用，對宮內(nèi)胚胎的影響缺乏大樣本研究，不建議將宮頸妊娠胎兒注射氯化鉀或甲氨蝶呤作為常規(guī)治療方案[16]。Qiong等[17]采用陰道超聲介導下穿刺抽吸孕囊進行選擇性減胎術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥，60%可足月分娩。Tsakos等[18]報道1例IUP合并宮頸妊娠，采用超聲引導下宮頸孕囊抽吸，因陰道出血多行宮頸環(huán)扎并放置Foley′s球囊壓迫止血，IUP至足月分娩。楊艷等[19]報道IUP合并宮頸妊娠患者超聲引導下行選擇性減胎術(shù)臨床結(jié)局明顯優(yōu)于其他處理方式。本研究2例患者孕7～8周行陰道超聲引導下穿刺抽吸宮頸孕囊減胎術(shù)，宮內(nèi)胎兒均妊娠至36周剖宮產(chǎn)，母胎預后良好。要注意減胎術(shù)后1周左右可能出現(xiàn)絨毛剝脫，陰道大量出血的癥狀，建議患者住院觀察至減胎術(shù)后1周以上，必要時超聲引導下行宮頸妊娠物清除術(shù)。

據(jù)報道IUP合并瘢痕妊娠的治療方法包括手術(shù)治療[20-21]、超聲引導下選擇性減胎術(shù)[22-26]等。與病灶切除術(shù)相比，超聲引導下的選擇性減胎術(shù)對母體的創(chuàng)傷及宮內(nèi)胎兒的干擾較少，文獻報道采用此方法治療的10例患者妊娠可至30～38周，母胎預后良好[22-26]。本研究病例10行減胎術(shù)后宮內(nèi)胎兒存活至孕25周，因為臍帶扭轉(zhuǎn)而胎死宮內(nèi)。表明減胎術(shù)是治療IUP合并瘢痕妊娠值得推薦的方法。而減胎術(shù)后應注意超聲監(jiān)測瘢痕妊娠殘存包塊的大小、瘢痕妊娠處肌層厚度及血流情況，適時終止妊娠，減少子宮破裂、產(chǎn)前產(chǎn)時出血的風險。

總之，HP發(fā)病率較低，但對母胎的生命健康威脅較大。臨床醫(yī)生對有高危因素的患者尤其是輔助生殖技術(shù)后妊娠的患者，必須高度警惕，密切隨訪以排除HP。一旦診斷為HP應積極處理，以保護患者，盡可能保留宮內(nèi)的胎兒。上述HP患者病例數(shù)較少，還需要收集大樣本的臨床資料以統(tǒng)計、總結(jié)最恰當?shù)奶幚矸椒ā?/p>

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Heterotopic Pregnancy after in Vitro Fertilization and Embryo Transfer：A Clinical Analysis of 10 Cases

WENG Hui-nan,CHEN Ye,TANG Ting,RUAN Jian-xing,LIU Feng-hua.Center for Reproductive Medicine, Guangdong Women′s and Children′s Hospital,Guangzhou 511400,China

Objective:To investigate the high risk factors，clinical characteristics and treatment of heterotopic pregnancy(HP)after in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Methods:Ten cases of HP after IVF-ET were analyzed retrospectively.Results:9 of 10 HP patients suffered from tubal factor infertility.8 of them had previous pelvic surgeries.9 cases were diagnosed HP via ultrasound in the first visit.Operation was performed for all 10 cases，including 7 laparoscopes,3 selective reductions.8 patients got their healthy babies after operation.Conclusions:A history of tubal inflammatory disease and pelvic surgeries are the risk factors of HP.Transvaginal ultrasound is the first choice for HP diagnosis.Laparoscopy can be the safe and effective treatment for the HP of uterine pregnancy combined with heterotopic tubal or corneal pregnancy.Selective fetal reduction via transvaginal ultrasound can be recommended for the HP of uterine pregnancy combined with heterotopic cervical or cesarean scar pregnancy.

Case reports;Retrospective studies;Embryo transfer;Pregnancy,ectopic;Pregnancy,tubal; Fertilization in vitro

2016-02-04）

[本文編輯王昕]

511400廣州，廣東省婦幼保健院生殖醫(yī)學中心

劉風華，E-mail：liushine2006@163.com