吳章鑫，馬彩虹

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠的治療挑戰(zhàn)

吳章鑫，馬彩虹△

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠同時存在，這種罕見疾病的發(fā)生率隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用顯著升高。異位妊娠部位可包括輸卵管、宮頸、卵巢、腹腔以及剖宮產(chǎn)切口。由于其臨床表現(xiàn)不典型，加之宮內(nèi)妊娠的干擾，臨床上常漏診、誤診及延誤治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療方法包括期待、穿刺、手術(shù)等。治療方式的選擇需要根據(jù)患者的意愿、異位妊娠部位及患者病情等綜合考慮，實施個體化治療。對于想要保留宮內(nèi)妊娠的患者，在治療異位妊娠的同時，如何避免對宮內(nèi)妊娠造成影響仍是目前臨床治療面臨的挑戰(zhàn)。

妊娠，異位；妊娠；妊娠，輸卵管；瘢痕；剖宮產(chǎn)術(shù)

（J IntReprod Health/Fam Plan，2016，35：226-228）

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠（heterotopic pregnancy, HP）是指宮內(nèi)妊娠同時合并存在異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）[1-2]。主要的異位妊娠部位為輸卵管（88.2%[2]），宮頸、卵巢、腹腔以及剖宮產(chǎn)切口妊娠也有報道[3-8]。HP在自然妊娠中的發(fā)病率約為0.03%[9]，但輔助生殖技術(shù)（assistant reproductive technology, ART）的應(yīng)用使HP的發(fā)病率上升至0.15%[10]。盆腔炎性疾病史、盆腔手術(shù)史、超促排卵后體內(nèi)異常升高的雌孕激素水平、多胚胎移植以及移植技術(shù)都可能是HP發(fā)病率升高的原因[6,10-11]。HP通常比單純的EP診斷晚，因為當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠時，往往會忽略可能同時合并存在的EP，而高漏診率又使得EP破裂的發(fā)生風(fēng)險增高[5]。所以，確認(rèn)妊娠后行超聲檢查時，需要確定孕囊的數(shù)量與部位，尤其是接受促排卵或ART治療的患者。當(dāng)確定宮內(nèi)妊娠同時合并附件區(qū)包塊或盆腔積液時，需考慮HP的可能。對于宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)切口妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠時，也可以選擇磁共振成像（MRI）來輔助診斷[12-13]。腹腔鏡診斷HP的準(zhǔn)確性可達(dá)99%，可同時進(jìn)行治療。

HP治療方式的選擇主要是根據(jù)患者的病情、生命體征、有無保留宮內(nèi)妊娠的要求及EP的部位。若不保留宮內(nèi)妊娠，治療方案主要以如何安全地清除EP組織為主。而對于想要保留宮內(nèi)妊娠的患者，治療方案則具有很大的局限性，在治療EP的同時，又要避免對宮內(nèi)妊娠造成影響。因此如何治療需要保留宮內(nèi)妊娠的HP仍是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)，尤其是合并特殊部位的EP，如輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)切口妊娠、卵巢妊娠等。

1 合并非間質(zhì)部輸卵管妊娠

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并EP孕囊樣回聲，并發(fā)現(xiàn)胚芽、心管搏動和腹腔內(nèi)出血征象時，建議手術(shù)治療[4-5]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野更清晰，對子宮的機(jī)械刺激更小，盆腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾更小。但腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹、體位、能量器械等對

宮內(nèi)妊娠可能造成影響，應(yīng)降低氣腹壓力，同時應(yīng)盡量避免使用單極電凝，而選擇雙極電凝。術(shù)中電凝切除輸卵管或行病灶清除術(shù)，兩者術(shù)后再次發(fā)生EP的概率分別是17%和16%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。其中輸卵管切除操做更簡單，減少術(shù)后持續(xù)性出血或持續(xù)性輸卵管妊娠的風(fēng)險，較清除術(shù)更安全。

關(guān)于經(jīng)陰道穿刺治療非間質(zhì)部的輸卵管妊娠，有學(xué)者回顧性分析11例行超聲引導(dǎo)下異位病灶注射氯化鉀治療的患者，其中6例（55%）治療失敗并再次行手術(shù)治療[4]。因此并不推薦該治療方法。

如患者的附件區(qū)包塊不具有典型的孕囊的超聲影像特征、直徑小于3 cm，無腹腔內(nèi)出血的臨床癥狀與體征、無宮腔內(nèi)積血等，且有隨訪條件，也可以選擇期待觀察。如出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、積血和繼發(fā)感染等情況可能刺激子宮引起流產(chǎn)，則應(yīng)積極行腹腔鏡探查和治療[15]。

2 合并輸卵管間質(zhì)部妊娠

絕大多數(shù)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠的患者在妊娠早期無臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)。但當(dāng)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂時，臨床癥狀主要表現(xiàn)為急腹癥，以腹痛、陰道出血、失血性休克等為主要表現(xiàn)。輸卵管間質(zhì)部外圍肌層較厚，血供豐富，一旦發(fā)生破裂，易致大出血，應(yīng)積極手術(shù)治療，可行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)[16]。手術(shù)原則是需要考慮宮內(nèi)妊娠的存在，降低腹腔鏡氣腹壓力，使用雙極器械，去除絨毛組織后可使用雙極電凝干燥法處理殘存病灶，盡量減少子宮正常肌層組織和漿膜組織的切除，對切口進(jìn)行縫合，降低繼續(xù)妊娠可能導(dǎo)致的子宮破裂風(fēng)險。

對未破裂的輸卵管間質(zhì)部異位活胎妊娠，如位置靠近宮角，漿膜未見明顯凸起，可以選擇經(jīng)陰道穿刺治療。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道或經(jīng)腹部穿過子宮肌層穿刺入異位孕囊，負(fù)壓抽吸胚芽組織和囊內(nèi)液[17]；或于胚芽心管搏動部位注射氯化鉀，同時對絨毛組織局部注射高滲葡萄糖溶液1～2 mL。本方法僅去除胚芽組織，絨毛組織仍然存活，需要密切追蹤隨訪。筆者所在醫(yī)院應(yīng)用該方法已成功治療6例患者，均足月活胎分娩。如果患者無任何臨床癥狀、間質(zhì)部妊娠未探及心管搏動、妊娠部位未明顯突向漿膜，也可以期待治療。

3 合并宮頸妊娠

宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內(nèi)、組織學(xué)內(nèi)口水平以下，并在該處生長發(fā)育。主要表現(xiàn)為無痛性陰道出血，既往常被誤診為不全流產(chǎn)。但隨著高分辨率陰道超聲的應(yīng)用，早期診斷率明顯提高[18]。治療方式包括：超聲監(jiān)測下局部穿刺抽吸注射藥物（氯化鉀或甲氨蝶呤或高滲葡萄糖溶液），超聲監(jiān)測下抽吸、鉗夾或電凝宮頸妊娠組織，宮腔鏡下切除病灶，宮頸環(huán)扎，宮頸局部Foley’s球囊壓迫，期待觀察等。2012年Kim等[19]回顧性分析了35例宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠的患者，30例要求繼續(xù)妊娠的患者中有24例成功分娩。但若僅滅活宮頸內(nèi)胚胎，未清除妊娠組織，58.3%（7/12）的患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血行子宮切除、胎盤侵及膀胱、胎膜早破等。而清除宮頸妊娠組織后僅8.3%（1/12）發(fā)生胎盤早剝，但這與宮頸內(nèi)絨毛組織殘留關(guān)系不大。楊艷等[20]報道了7例宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠的患者，其中3例患者一經(jīng)診斷立即行超聲引導(dǎo)下宮頸妊娠病灶清除術(shù)，均足月分娩。而行期待或滅胎治療的患者，僅1例成功分娩。這種差異可能是由于絨毛組織殘留、持續(xù)出血、繼發(fā)宮內(nèi)感染引起，同時絨毛組織浸入宮頸也可能是胎盤植入的原因之一。因此宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠的患者應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后積極處理，清除宮頸妊娠組織，盡量縮短陰道出血的時間，降低發(fā)生感染的概率，使妊娠結(jié)局良好。

4 合并剖宮產(chǎn)切口妊娠

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高、ART的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠的發(fā)病率逐漸增加。2014年OuYang等[12]回顧性分析了國內(nèi)外報道的15例宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)切口妊娠患者，除1例放置宮內(nèi)節(jié)育器期間妊娠無生育要求者外，其余14例患者均強(qiáng)烈要求保留宮內(nèi)妊娠。14例患者中1例因在確診后的第5天瘢痕處妊娠自然停止發(fā)育而選擇期待治療，2例分別行腹腔鏡和宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術(shù)，余11例患者均采用了超聲監(jiān)測下原位減胎術(shù)，其中超聲監(jiān)測下氯化鉀注射6例，單純穿刺抽吸2例，穿刺抽吸加氯化鉀注射1例，穿刺抽吸加高滲葡萄糖注射1例，氯化鉀+甲氨蝶呤注射1例。除1例因胎兒畸形終止妊娠，最終13例患者均通過剖宮產(chǎn)娩出活嬰。單純抽吸術(shù)主要適用于孕周較小者。單純藥物注射術(shù)后盡管瘢痕處妊娠已被終止，但因瘢痕處血供相對較差，組織吸收緩慢，殘存的妊娠組織不僅易引起孕期陰道出血，更嚴(yán)重的是易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血等。因此孕周較大者選擇局部藥物注射+抽吸術(shù)更合理。宮腔鏡雖然能清除瘢痕

處的妊娠組織，但手術(shù)不僅操作難度非常大、術(shù)中出血多，麻醉、膨?qū)m液及電器械等對宮內(nèi)妊娠可能存在不良影響，而且術(shù)中存在子宮穿孔的風(fēng)險，必要時需進(jìn)行腹腔鏡的監(jiān)視和修補(bǔ)。

5 合并卵巢妊娠

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢內(nèi)著床和發(fā)育，是異位妊娠的一種少見形式。宮內(nèi)妊娠同時合并卵巢妊娠極少見。卵巢妊娠的體征與輸卵管妊娠或黃體破裂相似，無特異性，因此術(shù)前診斷困難。卵巢組織較輸卵管組織更缺乏子宮蛻膜樣環(huán)境，表面僅有一層纖維組織，擴(kuò)張空間很小，卵巢妊娠多在發(fā)展到胚芽前就已破裂。因此一旦懷疑卵巢妊娠，應(yīng)立即積極處理，不提倡期待治療。手術(shù)方式為去除病灶，雙極電凝或縫合止血。需要注意術(shù)中對卵巢的操作可能影響黃體功能，術(shù)后注意黃體支持。超促排卵后的卵巢為多個黃體組成，需要分清絨毛組織與黃體組織，既要止血也要注意保護(hù)正常卵巢組織。

6 合并腹腔妊娠

當(dāng)胚胎著床于脾臟、肝臟、腸管等腹腔內(nèi)臟器以及大網(wǎng)膜、盆腔血管時，出血風(fēng)險極高。如孕早期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時行腹腔鏡探查。持續(xù)性腹腔內(nèi)妊娠是自發(fā)性腹腔內(nèi)出血的主要原因，孕中、晚期手術(shù)終止腹腔內(nèi)妊娠剝離胎盤時容易引起大出血。2013年Yeh等[21]總結(jié)分析了9例宮內(nèi)妊娠合并腹腔妊娠的病例，其中5例行保守期待治療，均通過開腹及剖宮產(chǎn)成功分娩腹腔內(nèi)、宮內(nèi)活胎；余4例行經(jīng)陰道（2例）或經(jīng)腹（2例）穿刺EP病灶注射氯化鉀滅胎，除1例自然流產(chǎn)外，余3例均成功分娩（1例行剖宮產(chǎn)，2例行自然分娩），石化胎兒在孕期及分娩過程中均保持穩(wěn)定，可在剖腹產(chǎn)術(shù)中同時清除，或定期隨訪觀察。

綜上所述，HP由于其部位多樣且合并宮內(nèi)妊娠使治療更加困難。治療方式的選擇要根據(jù)患者的意愿、妊娠部位及情況、醫(yī)生經(jīng)驗及醫(yī)療資源進(jìn)行個體化治療，且要嚴(yán)密隨訪孕期情況及產(chǎn)科分娩結(jié)局，及時防治產(chǎn)前及產(chǎn)后大出血、宮內(nèi)感染、子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。至今大多數(shù)的研究為回顧性分析，尚缺乏治療指南，因此仍需多中心、大樣本的研究，比較不同治療方法的有效性、安全性及生殖結(jié)局。

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Treatment Challenges of Heterotopic Pregnancy

WU Zhang-xin,MA Cai-hong.Reproductive Medical Center,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

Heterotopic pregnancy refers to the coexistence of intrauterine and ectopic pregnancies.The incidence of this rare disease significantly increased with application of assistant reproductive technology.The ectopic pregnancies usually occur in the fallopian tube,cervix,ovary,abdomen and previous cesarean scar. Because ofthe atypicalclinical manifestations and the interference ofintrauterine pregnancy,many cases could be missed diagnosis,misdiagnosed and delayed treatment,which always leads to serious complications.The treatment options for heterotopic pregnancy include expectant treatment,fetal reduction,surgery,and so on.The treatment should be individualized,based on patient′s preference,ectopic pregnancy site,clinical symptoms and signs.At the same time,it is still the treatment challenges how to avoid the impact of the treatment procedure of ectopic pregnancy on intrauterine pregnancy,for those patients who want to keep their intrauterine pregnancies.

Pregnancy,ectopic;Pregnancy;Pregnancy,tubal;Cicatrix;Cesarean section

2016-02-22）

[本文編輯王昕]

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目（首發(fā)2014-1-4091）

100191北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心

馬彩虹，E-mail：macaihong@263.com

△審校者