黃翠萍　宋代坤　汪小平　眭玲輝　吳曉燕　周新明

518109　深圳市　廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院

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內(nèi)科

感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

黃翠萍宋代坤汪小平眭玲輝吳曉燕周新明

518109深圳市廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院

摘要目的：總結(jié)17例感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗。方法：回顧性分析我院2010年1月～2014年1月因感染性心內(nèi)膜炎行三尖瓣置換17例患者的圍手術(shù)期護(hù)理措施，術(shù)前給予心理干預(yù)及改善一般情況，術(shù)后給予抗感染、糾正心功能不全及抗凝治療。結(jié)果：本組15例患者順利出院，術(shù)后早期死亡2例，其中1例術(shù)后6 h因低心排血量綜合征死亡，1例術(shù)后第4天因惡性心律失常死亡。結(jié)論：感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換術(shù)患者圍手術(shù)期及時有針對性的護(hù)理可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞感染性心內(nèi)膜炎；三尖瓣置換術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.023

部分感染性心內(nèi)膜炎患者病變累及三尖瓣，瓣葉及瓣下組織破壞嚴(yán)重甚至缺如，難以修復(fù)，需要行三尖瓣置換。二尖瓣、主動脈瓣置換臨床常見，但三尖瓣置換手術(shù)難度高[1]，圍手術(shù)期死亡率明顯增加，遠(yuǎn)期效果欠佳。2010年1月～2014年1月我院心胸外科行三尖瓣置換術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎患者17例，短期效果良好，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者17例，其中男15例，女2例。年齡18 ～45歲，平均(28±8.34)歲。主要癥狀依次為持續(xù)高熱、胸悶氣短、心悸、雙下肢水腫、腹脹、發(fā)紺等。其中合并靜脈藥物依賴13例。所有患者均有反復(fù)發(fā)作心功能不全病史，心功能不全分級情況(NYHA):III 級6例，IV級11例。心電圖檢查竇性心律15例，心房顫動2例。超聲心動圖檢查均提示三尖瓣病變，瓣葉或瓣下組織贅生物生成，17例均合并三尖瓣重度關(guān)閉不全，不同程度的右心房、右心室增大，肺動脈壓增高；合并肺膿腫8例，胸腔積液4例。

1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)插管全身靜吸復(fù)合麻醉成功后，胸骨正中切口進(jìn)胸，手術(shù)在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。術(shù)中觀察患者三尖瓣表現(xiàn)為：三尖瓣瓣葉及邊緣有贅生物，贅生物表面污穢，部分患者瓣葉穿孔，腱索斷裂，炎性肉芽組織形成，有瓣葉及部分腱索缺如。全組均采用間斷縫合，盡量保留健康瓣葉及瓣下組織，2例患者因隔瓣損毀嚴(yán)重，術(shù)中將人工瓣膜固定在冠狀靜脈竇口上，15例行原位三尖瓣置換。使用人工生物瓣(牛心包瓣)9例，機(jī)械雙葉瓣8例。同期行二尖瓣置換2例。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理的重點是心理疏導(dǎo)、糾正心功能不全、改善一般情況、呼吸道準(zhǔn)備。本組患者中有11例靜脈藥品依賴患者，術(shù)前營養(yǎng)狀況差，情緒波動大，大多有較重心理負(fù)擔(dān)，如治療費(fèi)用過高、對手術(shù)風(fēng)險不了解，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、情緒低落，更有患者有戒斷癥狀。本組有1例患者出現(xiàn)自殘的現(xiàn)象。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者具體情況，了解患者心理狀態(tài)，及時給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)和健康宣教，如耐心講解疾病相關(guān)知識及手術(shù)成功病例，鼓勵患者走出心理陰影，配合治療護(hù)理。感染性心內(nèi)膜三尖瓣病變患者因三尖瓣重度關(guān)閉不全，臨床表現(xiàn)以右心功能不全為主。本組患者術(shù)前已給予限制活動、強(qiáng)心利尿藥物改善心功能，所有檢查盡量在床邊完成，持續(xù)吸氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)，其中12例患者采用多巴胺或多巴酚丁胺5～8 μg/(kg·min)、米力農(nóng)5 μg/ (kg·min)，米力農(nóng)微量泵持續(xù)泵入。在心功能能承受、控制液體入量的前提下少量多次輸注新鮮血漿、白蛋白，鼓勵患者少量多餐，進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素的低鹽飲食，改善患者營養(yǎng)狀況。術(shù)前給予異丙托溴銨氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者行咳痰訓(xùn)練，有肺部感染者行抗感染治療。

2.2術(shù)后護(hù)理監(jiān)測生命體征，維護(hù)血流動力學(xué)平穩(wěn)，三尖瓣置換術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)的心肌缺血再灌注損傷、術(shù)后多種誘因均可加重原有的心功能不全[2-3]。因此，術(shù)后應(yīng)動態(tài)監(jiān)測動脈血壓、肺動脈壓、中心靜脈壓，根據(jù)血壓、心率、尿量及中心靜脈壓變化，準(zhǔn)確判斷周圍血管阻力及心排量，及時了解心功能狀態(tài)。本組患者術(shù)后48 h均使用微量泵持續(xù)泵入腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、硝普鈉等藥物，減輕患者心臟前、后負(fù)荷，糾正心功能不全，對5例麻醉清醒未拔除氣管情緒煩躁明顯者，給予咪達(dá)唑侖注射液持續(xù)泵入并延長呼吸機(jī)輔助時間，待心功能穩(wěn)定后方拔除氣管插管。

本組患者術(shù)前均反復(fù)發(fā)作右心功能不全，術(shù)后水電解質(zhì)失衡、心律失常是最常見的心功能不全加重的誘因，因此心律失常及防治水電解質(zhì)失衡是圍手術(shù)期關(guān)鍵。三尖瓣隔瓣瓣環(huán)緊鄰房室結(jié)及左室束支主干，術(shù)中損傷及術(shù)后組織水腫壓迫可致III度房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣置換手術(shù)患者均需安裝心外膜臨時起搏器[4]，術(shù)后一定要保證有效起搏，定期檢查便攜式起搏器參數(shù)，導(dǎo)線接觸是否良好。本組中有1例患者因起搏器導(dǎo)線脫落未及時發(fā)現(xiàn)，心率降至50次/min，造成低心排綜合征，經(jīng)積極處理后病情方得以控制。因經(jīng)濟(jì)原因，本組患者未行右心漂浮導(dǎo)管監(jiān)測，我們根據(jù)心率、尿量、中心靜脈壓及血壓情況精確控制補(bǔ)液總量、補(bǔ)液種類及輸液速度，既要維持足夠的血容量，又要防止液體過多，造成肺水腫，加重心功能不全。術(shù)后第1天每2 h檢測電解質(zhì)1次，保持電解質(zhì)尤其是血鉀濃度穩(wěn)定在4.0～5.3 mmol/L，因為低鉀血癥可誘發(fā)心律失常，加重心功能不全，重度低心排綜合征是手術(shù)失敗的首要原因[5]。

監(jiān)測患者體溫，對術(shù)前有高熱，術(shù)后仍有持續(xù)高熱患者給予常規(guī)物理降溫外還給予冰毯降溫，給予敏感抗生素抗感染治療。三尖瓣置換患者術(shù)前三尖瓣重度關(guān)閉不全，右心室代償性肥厚，造成肺動脈高壓，部分患者肺部感染，加重肺動脈高壓。術(shù)后患者因受麻醉插管、體外循環(huán)肺損傷、右心功能不全的影響，肺換氣功能恢復(fù)較慢。良好的輔助呼吸不僅可減少呼吸做功，降低氧耗，而且可提高組織氧供，減輕心臟做功，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)[6-7]。本組患者均適當(dāng)延長了術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間。輔助呼吸期間，要定期檢查呼吸機(jī)管道，根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；加強(qiáng)呼吸道管理，吸痰時注意呼吸道分泌物的顏色，痰量及性質(zhì)。拔除氣管插管后給予霧化吸入稀釋痰液后協(xié)助患者拍背、改變體位，協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。

3結(jié)果

本組患者術(shù)后早期死亡2例，死亡原因：1例術(shù)后6 h因低心排血量綜合征死亡，1例術(shù)后第4天因惡性心律失常死亡。其余15例患者術(shù)后輔助呼吸時間6～72 h，平均(18±6.42) h。住ICU時間1～8 d，平均(2.37±1.23) d。術(shù)后住院時間9～27 d，平均(12.7±4.36) d。

4討論

目前三尖瓣置換手術(shù)風(fēng)險大、圍手術(shù)期死亡率高[3,6,7]，文獻(xiàn)報道早期死亡率17.6%～33%，相較于其他心臟瓣膜置換手術(shù)風(fēng)險仍高。三尖瓣置換危險因素主要與年齡、性別、病因、術(shù)前營養(yǎng)狀況、術(shù)前心功能不全程度、體外循環(huán)時間、再次手術(shù)、肺動脈高壓等有關(guān)[8]，圍手術(shù)期護(hù)理均圍繞糾正心功能不全展開，首先做好心理護(hù)理，安定患者情緒。患者情緒激動時心率增快，心室充盈時間短，心臟前負(fù)荷不足，同時中小動脈收縮，心臟后負(fù)荷增大，全身耗氧量增加，加重心功能不全。其次感染性心內(nèi)膜炎心功能不全的原因有三尖瓣關(guān)閉不全造成的血流動力學(xué)因素和細(xì)菌毒素造成的心肌收縮力下降，應(yīng)針對各種誘因采取抗感染、加強(qiáng)呼吸道管理、防治心律失常護(hù)理措施，從根本上防止心功能進(jìn)一步損害。

三尖瓣跨瓣壓低、瓣口血流速度慢，人工瓣膜滌綸瓣環(huán)表面不光滑，在人工瓣膜瓣環(huán)未內(nèi)皮化以前，無論人工瓣膜選擇生物瓣還是機(jī)械瓣都易出現(xiàn)血栓形成。感染性心內(nèi)膜患者術(shù)前多有肺動脈高壓、肝淤血、全身中毒癥狀，導(dǎo)致貧血、凝血因子缺乏，凝血功能異常，術(shù)后早期可能引流量多，護(hù)理重點是觀察引流量、引流液顏色，保持引流管通暢，防止心包填塞[4,8]。引流液減少拔除引流管后，應(yīng)及早給予抗凝治療，減少血栓形成。本組患者于拔除心包、縱膈引流管后當(dāng)晚開始服用華法林，首次劑量2.5～5 mg。根據(jù)患者抗凝指標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR，維持在2.5～3.5 mg)調(diào)整華法林用量，密切觀察有無出血征象。加強(qiáng)出院指導(dǎo)，告知抗凝藥的重要性、使用方法和注意事項，強(qiáng)調(diào)不正確的藥物服用方法、劑量或時間都會影響藥效，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至患者死亡；生物瓣置換者抗凝治療6個月，機(jī)械瓣置換者需終生抗凝。口服抗凝期間合理飲食，適量減少攝入富含維生素K的食物，以免影響抗凝效果；注意觀察患者有無出血傾向，定期復(fù)查INR,如有異常，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。本組患者在隨訪過程中未發(fā)生因抗凝不當(dāng)而出現(xiàn)出血、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎三尖瓣置換術(shù)患者術(shù)前一般情況差、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后病情變化快，圍手術(shù)期及時有針對性的護(hù)理如術(shù)前正確評估及心理干預(yù)，采取措施改善重要臟器功能及患者營養(yǎng)狀況，術(shù)后積極維護(hù)右心功能，及時處置心律失常，有效防治呼吸窘迫，調(diào)整抗凝藥物劑量等，可以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

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(本文編輯陳景景)

The perioperative nursing of infective endocarditis tricuspid valve replacement

HUANG Cui-ping，SONG Dai-kun，WANG Xiao-ping, et al

(Longhua New District People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen518109)

AbstractObjective：To conclude the perioperative nursing experience from 17 cases of infective endocarditis tricuspid valve replacement. Methods: Had a retrospective analysis to the perioperative nursing measures of 17 cases of infective endocarditis tricuspid valve replacement patients in our hospital from January, 2010 to January, 2014. Psychological intervention and the improved general situation were given before the operation while anti-infection, the correction of cardiac insufficiency and anticoagulant therapy were given after the operation. Results:The 15 cases patients in this group discharged from hospital, 2 cases patients met early death after operation.One case patient died for low cardiac output syndrome in six hours after operation. One case patient died for malignant arrhythmias in the fourth day after operation. Conclusion: The targeted nursing to patients of infective endocarditis tricuspid valve replacement in perioperativeperiod in time could increase the success rate of operation and reduce the complication.

Key wordsInfective endocarditis; Tricuspid valve replacement ; Perioperative;Nursing

(收稿日期：2015-08-20)

黃翠萍:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長