李炯艷　司衛(wèi)兵

215000　蘇州市　江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

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高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的護(hù)理

李炯艷司衛(wèi)兵

215000蘇州市江蘇省蘇州市立醫(yī)院北區(qū)

摘要目的:總結(jié)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期間隱性失血的護(hù)理方法。方法：回顧性分析2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者85例的臨床資料。通過(guò)入院第1天,手術(shù)前1 d，術(shù)后1，3，7 d血常規(guī)紅細(xì)胞壓積的變化，使用Gross方程計(jì)算失血量，觀察術(shù)前第1天，術(shù)后1，3，7 d隱性失血的情況。結(jié)果：85例患者中,術(shù)前第1天隱性出血為(296±45)ml，術(shù)后第1，3，7天分別為(425±79)ml，(602±158)ml，(212±76)ml，從時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，同組患者在術(shù)前1 d,術(shù)后3 d血紅蛋白下降最為明顯,提示隱性出血量較大，術(shù)后7 d隱性出血量逐漸穩(wěn)定。結(jié)論：在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療與護(hù)理過(guò)程中，整個(gè)圍手術(shù)期均對(duì)隱性失血給予重視，手術(shù)后3 d尤其需要注意觀察并及時(shí)處理能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞股骨轉(zhuǎn)子間骨折；圍手術(shù)期；隱性失血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.024

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也逐漸增加，手術(shù)患者也隨之增多，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療該種骨折取得了良好的臨床療效[1]。臨床發(fā)現(xiàn)，雖然該手術(shù)顯性出血不多，但患者術(shù)后血下降明顯，據(jù)此，近來(lái)提出了隱性失血的概念[2-4]。老年患者由于大多合并心肺功能不全，對(duì)身體的內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能較差，一旦出現(xiàn)較多隱性失血，無(wú)法像青壯年患者自身可予以代償，從而出現(xiàn)各種臨床并發(fā)癥。因此隱性失血的問(wèn)題越來(lái)越受到臨床護(hù)理方面的關(guān)注。筆者總結(jié)2010年1月～2014年12月入住我院骨科的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的85例手術(shù)患者的護(hù)理方法，探討高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期間隱性失血的特點(diǎn)以及護(hù)理策略，從而進(jìn)一步提高護(hù)理療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者85例，其中男20例，女65例。年齡65～88歲，平均(72.2±8.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲。(2)患者意識(shí)清晰，無(wú)智力障礙，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通。(3)均接受骨科手術(shù)并順利出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在語(yǔ)言溝通障礙，無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通。(2)患者既往有焦慮癥或者抑郁癥。(3)術(shù)后死亡者。(4)術(shù)前血紅蛋白低于7 g/L,予以術(shù)前大量輸血者。(5)有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、先天免疫系統(tǒng)疾病的患者，特別是并存肝功能、凝血功能異常的患者。

1.2方法股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者入院后即刻行脛骨結(jié)節(jié)牽引，待完善術(shù)前檢查后，一般在3～7 d行閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定。手術(shù)方法：常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，臥牽引床，透視下予以閉合復(fù)位，滿意后取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為標(biāo)志，向近端切開(kāi)皮膚4 cm，切開(kāi)闊筋膜后，暴露進(jìn)釘點(diǎn)，透視下依次開(kāi)口，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后插入主釘，遠(yuǎn)近端予以交鎖固定，透視滿意后，沖洗縫合，加壓包扎，送回病房。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、補(bǔ)液等治療。術(shù)后第2天遵醫(yī)囑低分子肝素2500 U抗凝治療。功能鍛煉：術(shù)后2 d進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，術(shù)后3 d進(jìn)行被動(dòng)CPM訓(xùn)練，術(shù)后7 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后10 d在家屬保護(hù)下進(jìn)行不負(fù)重行走，術(shù)后1～3月視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量，術(shù)后4個(gè)月左右根據(jù)X線檢查結(jié)果確定骨折愈合后，可完全負(fù)重行走。術(shù)后第3天開(kāi)始使用足底泵。

1.3隱性失血量的計(jì)算方法術(shù)前統(tǒng)計(jì)身高(m)、體重(kg)和年齡(y)。分別在入院后1 d，術(shù)前1 d以及術(shù)后1，3，7 d檢測(cè)血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)的數(shù)值。隱性失血量=實(shí)際總失血量-顯性失血量。Gross[5]提出：實(shí)際總失血量=術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)。術(shù)前血容量=k1×身高3(m3)+k2×體重(kg)+k3。男性患者中k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者中k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。記錄術(shù)中的失血量。按照上述Gross公式進(jìn)行計(jì)算隱性失血量。

2結(jié)果

2.1一般情況所有患者均得到隨訪，術(shù)后患者未出現(xiàn)感染、壓瘡等并發(fā)癥，其中有3例患者術(shù)后3～7 d出現(xiàn)腦梗死，遵醫(yī)囑予以神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)并可下地行走。所有患者3個(gè)月后未出現(xiàn)死亡，復(fù)查X線片提示骨折愈合，無(wú)股骨頭壞死。

2.2隱性出血情況高齡轉(zhuǎn)子間骨折骨折患者圍手術(shù)期間隱性出血量變化，從不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察，整個(gè)圍手術(shù)期呈現(xiàn)一個(gè)拋物線的形狀。具體而言：術(shù)前第1天隱性出血為(296±45)ml；術(shù)后第1天為(425±79)ml，術(shù)后第3天為(602±158)ml，術(shù)后第7天為(212±76)ml。據(jù)此我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1天血色素較入院第1天降低，提示術(shù)前即已經(jīng)發(fā)生隱性出血；術(shù)前第1天隱形出血較大，提示患者術(shù)后即刻發(fā)生隱形出血；值得注意的是，在整個(gè)圍手術(shù)期，術(shù)后第3天的隱性出血量最為明顯，而術(shù)后第7天較術(shù)后第3天明顯好轉(zhuǎn)。提示，術(shù)后第3天為隱性出血的高峰時(shí)期。

3圍手術(shù)期隱性失血的護(hù)理

從我們的研究中發(fā)現(xiàn)隱性失血貫穿與整個(gè)圍手術(shù)期，因此，對(duì)該現(xiàn)象的護(hù)理也貫穿于整個(gè)術(shù)前、術(shù)中、和術(shù)后，具體應(yīng)分3個(gè)階段進(jìn)行觀察和護(hù)理，具體如下：

3.1術(shù)前護(hù)理(1)應(yīng)對(duì)高齡患者骨折后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)，思想上高度重視，入院進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正和處理合并疾病。(2)老年患者剛?cè)朐簳r(shí)第1天就要檢查血常規(guī)，一般血紅蛋白檢查結(jié)果可能降低不明顯，但也要注意補(bǔ)充膠體液及監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的平衡。(3)貧血患者術(shù)前即應(yīng)輸血糾正。(4)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1天的血常規(guī)復(fù)查極為重要，及時(shí)糾正低血容量情況，立即或者術(shù)中早期輸血。(5)骨折患者入院后行骨牽引治療，注意要維持牽引的持續(xù)性，防止無(wú)效牽引。(6)減少患者不必要的搬動(dòng)，盡量將相關(guān)檢查一次性完成，避免反復(fù)搬動(dòng)。(7)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、止痛等處理。(8)冰敷，入院48 h內(nèi)使用物理冰敷，可以明顯減少患者骨折部位的出血以及減輕患者疼痛。

3.2術(shù)中護(hù)理(1)手術(shù)治療時(shí)機(jī)。只要患者能夠耐受手術(shù)，建議盡早手術(shù)。(2)手術(shù)時(shí)護(hù)理。包括進(jìn)入手術(shù)室，更換手術(shù)床位的動(dòng)作要輕柔，注意維持骨折側(cè)肢體的軸向牽引。在麻醉時(shí)同樣需要維持患肢的軸向牽引，可以減少骨折斷端的反常活動(dòng)，減少出血。手術(shù)結(jié)束后更換床位時(shí)候同樣需要多人協(xié)助，減少不必要的出血和損傷。

3.3術(shù)后護(hù)理(1)術(shù)后密切觀察老年患者的神智以及生命體征。老年患者出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、頭暈乏力、尿量少，精神狀態(tài)不佳等臨床癥狀，部分患者甚至出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，幻覺(jué)等精神癥狀，就要考慮隱性出血導(dǎo)致血容量不足，造成顱內(nèi)供血不足的表現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充血容量。(2)術(shù)后第1，3，7天復(fù)查血凝、血常規(guī)，根據(jù)病情及血液檢查結(jié)果指導(dǎo)及時(shí)保持充分的血容量，尤其是術(shù)后第3天，由于隱性失血量大，必須密切觀察。(3)預(yù)防深靜脈血栓形成。圍手術(shù)期定期復(fù)查，遵醫(yī)囑抗凝。預(yù)防栓塞可采用物理與藥物相互結(jié)合的辦法。從小劑量開(kāi)始使用低分子肝素等抗凝用藥，術(shù)后當(dāng)天不使用抗凝藥物，術(shù)后第2 d開(kāi)始，這樣不但可預(yù)防形成靜脈血栓，而且可減少因使用抗凝藥物而造成出血的發(fā)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌，腓腸肌有效的舒縮活動(dòng)，加強(qiáng)靜脈回流；3 d后可開(kāi)始使用下肢足地泵，可很大降低深靜脈血栓的發(fā)生率。此外，盡可能使患者早期下地，恢復(fù)生理活動(dòng)，減少并發(fā)癥。

4討論

隱性失血是指發(fā)生在圍手術(shù)期，醫(yī)師根據(jù)患者病情和術(shù)中情況估計(jì)的失血量以外的、潛在但真實(shí)存在的失血。近年來(lái)，PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期“隱性失血”，逐漸得到臨床醫(yī)師和護(hù)士的重視[2-4，6-7]。祝曉忠等[6]認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者PFNA術(shù)后的隱性失血量占總失血量的百分比可高達(dá)80.69%～81.96%[4]。目前眾多學(xué)者均認(rèn)為在股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量要遠(yuǎn)大于圍手術(shù)期顯性失血量[7-8]。孫海波等[8]研究表明PFNA術(shù)后顯性失血量?jī)H為(8.08±16.28)ml，但是隱性失血量超過(guò)術(shù)中顯性失血量的9倍以上。隱性失血對(duì)機(jī)體的影響主要表現(xiàn)為：(1)影響手術(shù)切口愈合。(2)增加心臟負(fù)擔(dān)。(3)增加臥床并發(fā)癥。(4)不利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于高齡患者而言，隱性失血是致命的損傷。因此研究和探討隱性失血，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理具有重要的臨床意義。

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者整個(gè)圍手術(shù)期均存在隱性失血的情況。從時(shí)間點(diǎn)來(lái)看，骨折到術(shù)前1天的血紅蛋白有一個(gè)較為明顯的下降過(guò)程(296±45)ml，術(shù)后第1天出現(xiàn)較多隱性失血，術(shù)后3天內(nèi)隱性出血最為明顯(602±158)ml，達(dá)到峰值，術(shù)后第7天逐漸降低(212±76)ml?？赡茉蛉缦拢?1)術(shù)前相關(guān)因素。①原始創(chuàng)傷因素。股骨近端的骨質(zhì)屬于松質(zhì)骨，骨折本身所導(dǎo)致的髓腔出血滲入組織間隙，是術(shù)前血容量及血紅蛋白下降的重要因素。Smith等[9]發(fā)現(xiàn)其傷后血紅蛋白平均下降20.2 g/L。孫海波等[8]研究中患者術(shù)前的血紅蛋白為(115.81±12.39)g/L，低于正常值，表明已有失血的存在。②骨折類型。不穩(wěn)定型骨折損傷較大，術(shù)中復(fù)位相對(duì)困難，可能會(huì)進(jìn)一步增加骨折端出血。③術(shù)前創(chuàng)傷所引起機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)以及紅細(xì)胞重新分布相對(duì)滯后，術(shù)后機(jī)體通過(guò)大量補(bǔ)液糾正了失水狀態(tài)，逐漸表現(xiàn)出失血狀態(tài)，也可以有貧血表現(xiàn)。④老年人本身的合并癥?；加邢莱鲅⑿难芗膊?、長(zhǎng)期服用抗凝藥物等患者的圍手術(shù)期失血量較多。(2)術(shù)中因素。麻醉和手術(shù)所造成的二次創(chuàng)傷使患者紅細(xì)胞發(fā)生損傷性溶血，包括反復(fù)的骨折復(fù)位移動(dòng)骨折端、皮膚軟組織的顯露、擴(kuò)髓等，均可能造成隱性失血。(3)術(shù)后因素。①術(shù)后體液的再分布。術(shù)后紅細(xì)胞很多沒(méi)有參與體循環(huán)，而是進(jìn)入了組織間隙，其原因跟毛細(xì)血管床的異常開(kāi)放有關(guān)。②抗凝藥物的使用。在老年髖部骨折患者中，術(shù)后發(fā)生的下肢深靜脈血栓是威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物和機(jī)械預(yù)防(足底泵)已作為常規(guī)治療?？鼓幬锔淖兞四傅幕钚?，在抗血栓的同時(shí)也會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，選擇合適的抗凝藥物，合適的抗凝時(shí)間，合適的抗凝療程預(yù)防血栓，對(duì)圍手術(shù)期隱性失血的影響顯得尤為重要。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-08-24)

基金項(xiàng)目：蘇州市科技局2013年科技計(jì)劃項(xiàng)目(SYSD2013113)

李炯艷:女，本科，副主任護(hù)師