牛學(xué)剛　王小勇

1.解放軍總后勤部第一門診部口腔科　北京 100842；2.解放軍軍事科學(xué)院門診部口腔科　北京 100091

天然牙與種植體聯(lián)合支持修復(fù)牙列缺損的研究進(jìn)展

牛學(xué)剛1王小勇2

1.解放軍總后勤部第一門診部口腔科北京 100842；2.解放軍軍事科學(xué)院門診部口腔科北京 100091

天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)，為臨床上有效修復(fù)牙列缺損提供了更多選擇，但一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋在臨床上是一種相對(duì)簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效的修復(fù)方式，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)遠(yuǎn)期效果良好，臨床上可行。也有學(xué)者認(rèn)為，種植體與天然牙聯(lián)合修復(fù)未必是理想的選擇，應(yīng)盡量避免，當(dāng)條件有限，無法行種植體支持固定橋修復(fù)時(shí)可選擇應(yīng)用。天然牙與種植體聯(lián)合支持可摘局部義齒修復(fù)，種植體在缺牙遠(yuǎn)端的應(yīng)用可以將可摘局部義齒形式由基牙-黏膜支持式轉(zhuǎn)換為天然牙-種植體支持式，成功率較高?？傊?dāng)口內(nèi)兩單位以上牙列連續(xù)缺損時(shí)，種植體支持固定修復(fù)應(yīng)為最佳選擇；當(dāng)受主客觀條件所限難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，可以行天然牙和種植體聯(lián)合支持。

天然牙；種植體；牙列缺損

［Abstract］Some controversies prevail on the clinical application of implant-natural tooth-supported fixed partial dentures. This technique could be a preferable choice for restoration of dentition defects because of its simplicity，effectiveness，and long-term results. However，the combination of tooth and implant has not been established as an ideal choice but may be a second choice when implant-supported bridge could not be used. Implant-natural tooth-supported removable partial dentures could also be considered. The application of implant in the distal region of dentition defects could switch the tooth-mucosa support to the tooth-implant support with a high success rate. In conclusion，implant-supported fixed partial dentures may be an optimal choice in the condition of continuous dentition defects；otherwise，the combined support of implant and tooth could be used.

［Key words］natural tooth；implant；dentition defects

口腔種植體具有獨(dú)立牙根、不磨改鄰牙、支持力強(qiáng)和義齒咀嚼效率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來其應(yīng)用范圍不斷拓展。對(duì)于兩單位以上的牙列缺損，種植體獨(dú)立支持的聯(lián)冠或固定橋可滿足臨床需要［1］，但在牙槽骨骨量不足，患者拒絕骨增量手術(shù)，天然牙松動(dòng)需行夾板固定以及經(jīng)濟(jì)原因等情況下，可考慮先植入適量種植體，然后行天然牙與種植體聯(lián)合支持修復(fù)［2］。

1　天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)

目前對(duì)于種植體是否可以與天然牙連接應(yīng)用以及如何連接尚存在爭議。種植體和天然牙最大的區(qū)別在于天然牙牙根周圍有牙周膜，種植體直接與骨結(jié)合，因而受力時(shí)兩者的位移不同。一顆健康的天然牙受到0.1 N外力時(shí)可移動(dòng)約200 μm，而種植體僅移動(dòng)10 μm，甚至更少。這種生物力方面潛在的不協(xié)調(diào)可能導(dǎo)致機(jī)械和生物并發(fā)癥，前者如天然牙、種植體、基臺(tái)、修復(fù)體折斷，螺栓松動(dòng)，粘接失敗；后者包括種植體周圍炎，邊緣骨吸收，骨結(jié)合喪失，天然牙壓低、牙周炎，牙體牙髓病變和根折等。其中，最受關(guān)注的并發(fā)癥是天然牙的壓低和種植體頸部邊緣骨吸收［3］。

1.1臨床應(yīng)用

為探索此種修復(fù)方式的可行性并考察其近遠(yuǎn)期療效，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床實(shí)踐。謝煜庭和喬志平［4］曾為135例患者植入CDIC種植體366枚，制做天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋145件，進(jìn)行臨床觀察5～12年，成功率為98%。失敗病例原因?yàn)樨?fù)荷6～8年后，天然基牙折斷致種植體負(fù)荷過大，發(fā)生種植體周圍炎而出現(xiàn)固定橋松動(dòng)。其余患者均感覺良好，修復(fù)體穩(wěn)固，種植體和天然牙周無明顯異常表現(xiàn)。他們認(rèn)為，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋在臨床上是一種相對(duì)簡便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效的修復(fù)方式。

Hosny等［5］通過對(duì)18位患者的種植體支持固定橋和天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋14年的隨訪觀察并未發(fā)現(xiàn)種植體松動(dòng)，天然牙壓低以及種植配件折斷和粘接失敗等并發(fā)癥，兩者在種植體周圍邊緣骨喪失方面也無明顯差別。他們認(rèn)為，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)遠(yuǎn)期效果良好，臨床上可行。

Naert等［6］為123位患者行天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)，隨訪觀測(cè)1.5～15年，另外隨機(jī)選取123患者行種植體支持固定橋修復(fù)，隨訪觀察1.3～14.5年，兩者進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，天然牙和種植體剛性連接者其種植體頸部邊緣骨吸收明顯多于種植體支持橋，而非剛性連接者種植體頸部邊緣骨吸收與種植體支持橋無明顯差別。他們認(rèn)為，種植體與天然牙聯(lián)合修復(fù)未必是理想的選擇，應(yīng)盡量避免，當(dāng)條件所限，無法行種植體支持固定橋修復(fù)時(shí)可選擇應(yīng)用。

Mostafa等［7］將20例KennedyⅡ類牙列缺損病例均分2組，第一組為單側(cè)全部前磨牙及后磨牙缺失病例，分別在第一前磨牙和第一磨牙處植入一枚TSA種植體，12周后，以三單位螺栓固位種植體支持橋進(jìn)行修復(fù)；第二組第二前磨牙及全部磨牙缺失，第一前磨牙牙周健康，骨支持良好，第一磨牙處植入一枚TSA種植體，12周后，對(duì)第一前磨牙基牙預(yù)備，制備金屬內(nèi)冠并以永久材料粘接，然后制做三單位固定橋，第一前磨牙處固位外冠以暫時(shí)性粘接劑與內(nèi)冠粘接，第一磨牙處固位體與種植體行螺栓固位。修復(fù)后3、6、12個(gè)月隨訪，進(jìn)行臨床及X線片觀測(cè)，結(jié)果兩組病例在菌斑指數(shù)、探診深度、邊緣骨水平等觀測(cè)項(xiàng)目上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，除第二組中有1例基牙固位螺栓輕度松動(dòng)外，并未發(fā)現(xiàn)植體、基牙松動(dòng)、天然牙壓低、齲壞和骨折等并發(fā)癥。他們認(rèn)為在臨床上仍以種植體支持固定橋?yàn)閮?yōu)先選擇，必要時(shí)，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋也可收到預(yù)期療效。

有學(xué)者［8］從3 844篇文章中選取176篇有關(guān)種植體與天然牙聯(lián)合支持固定橋修復(fù)的文章進(jìn)行研究并重點(diǎn)對(duì)其中13篇隨訪達(dá)5～10年的文章進(jìn)行分析總結(jié)，涉及555名患者，1 002枚種植體，種植體存在率5年為90.1%，10年為82.1%，固定橋的存在率5年為94.1%，10年為77.8%，隨訪5年，種植體和天然牙失敗率分別為3.4%和3.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，13篇文章中有2篇文章報(bào)道了生物學(xué)并發(fā)癥，累積發(fā)生率為11.7%。結(jié)合之前有關(guān)種植體支持固定橋的研究（種植體和義齒5年存在率分別為95.4%和95%，10年存在率分別為82.1%和77.8%），他們認(rèn)為種植體與天然牙聯(lián)合支持固定橋修復(fù)成功率低于種植體支持固定橋，因此，種植體支持固定橋?yàn)楦堰x擇。

1.2試驗(yàn)研究

目前，對(duì)于天然牙與種植體采用何種連接方式尚存在爭議。有學(xué)者［3］認(rèn)為，由于行使功能時(shí)天然牙移動(dòng)大于種植體，所以剛性連接時(shí)種植體會(huì)受到扭力，而非剛性連接或者套筒冠可望補(bǔ)償種植體與天然牙之間生理動(dòng)度的差異，減少種植體扭力。另有國內(nèi)外學(xué)者通過研究提出自己的觀點(diǎn)，進(jìn)行理論論證和實(shí)踐指導(dǎo)。

天然牙與種植體之間非剛性連接常用形式為栓道式精密附著體［6］。張興樂等［9］應(yīng)用三維有限元方法對(duì)不同質(zhì)量骨組織支持的以栓道式精密附著體連接的天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋有限元模型進(jìn)行計(jì)算分析發(fā)現(xiàn)，種植體與天然牙牙槽嵴頂相對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)閼?yīng)力集中區(qū)，牙根和種植體的中部、尖部應(yīng)力分布較為均勻，而且骨密質(zhì)因彈性模量大，變形小，缺乏足夠的緩沖，較骨松質(zhì)應(yīng)力大。

該模型模擬下頜第一磨牙缺失，在第二磨牙處行種植體植入，與第二前磨牙聯(lián)合三單位固定橋修復(fù)，其中第二前磨牙牙冠遠(yuǎn)中借精密附著體與橋體相連接。當(dāng)整個(gè)固定橋加載外力，天然牙發(fā)生較大的垂直向位移時(shí)，精密附著體會(huì)發(fā)揮應(yīng)力中斷作用。同時(shí)，由于中間橋體與種植體上方固位體直接連接，受力后，由于懸臂效應(yīng)而對(duì)種植體產(chǎn)生垂直和水平方向的力矩，所以種植體和其周圍骨組織應(yīng)力會(huì)較天然牙高出許多。此結(jié)果提示在臨床上采用此種修復(fù)時(shí)，在確保橋體與對(duì)牙無早接觸的同時(shí)，還要特別注意降低橋體部位的咬合接觸。

有學(xué)者［10］利用三維有限元法對(duì)天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋進(jìn)行分析，他們將模型設(shè)定為下頜磨牙缺失，由第二磨牙處的種植體與第二前磨牙處的天然牙聯(lián)合固定橋修復(fù)，進(jìn)而分三種情況進(jìn)行分析。第一種：兩者行剛性連接；第二種：兩者非剛性連接，緩沖裝置設(shè)計(jì)在天然牙遠(yuǎn)中；第三種：兩者非剛性連接，緩沖裝置設(shè)計(jì)在種植體近中。而后垂直加力250 N，分析天然牙和種植體周圍骨質(zhì)以及種植體自身應(yīng)力分布情況。結(jié)果顯示，三種情況下天然牙和種植體周圍骨質(zhì)應(yīng)力分布規(guī)律相似，均是牙槽嵴頂區(qū)域應(yīng)力值最大，近中區(qū)大于遠(yuǎn)中區(qū)，骨密質(zhì)為應(yīng)力集中區(qū)，相應(yīng)位置天然牙周圍骨質(zhì)應(yīng)力值遠(yuǎn)小于種植體周圍骨質(zhì)；同樣，三種情況下種植體自身應(yīng)力分布規(guī)律也相似，其近中區(qū)應(yīng)力值大于遠(yuǎn)中區(qū)，只是應(yīng)力具體數(shù)值差別明顯。其中，第三種情況即緩沖裝置位于種植體近中時(shí)，種植體所受應(yīng)力最??；第二種情況即緩沖裝置位于天然牙遠(yuǎn)中時(shí)，種植體應(yīng)力最大，分析與懸臂較長有關(guān)；無論哪種情況，天然牙應(yīng)力分布無明顯差別。他們還發(fā)現(xiàn)在所有模型中，受力后種植體的位移均小于天然牙，其中第三種情況種植體位移最大，第一種情況其位移最小。

還有學(xué)者［11］對(duì)天然牙和種植體聯(lián)冠或三單位固定橋修復(fù)以三維有限元方法進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，種植體相當(dāng)于正畸支抗促使天然牙下沉，種植體頸部應(yīng)力集中，使用大直徑種植體，減小固定修復(fù)體跨度有利于減小應(yīng)力，而種植體長度對(duì)應(yīng)力變化影響較小。da Silva等［12］通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)六角連接方式的種植體義齒穩(wěn)定性較外六角連接者高，但其基臺(tái)應(yīng)力較大，因此在天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)時(shí)建議采用外六角連接方式。

1.3系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧和分析總結(jié)

多位國內(nèi)外學(xué)者［13-17］通過大量臨床和試驗(yàn)研究的文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)在條件許可情況下，種植體支持固定橋應(yīng)為第一選擇，尤其是對(duì)于KennedyⅡ類牙列缺損。天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)是一種可行的替代療法，其遠(yuǎn)期成功率是可以接受的，其優(yōu)點(diǎn)為對(duì)松動(dòng)天然牙可起到夾板固定的作用，增強(qiáng)機(jī)械性感受，增加牙列整體負(fù)重承受力，減少費(fèi)用，避免懸臂等。天然牙與種植體之間可剛性或非剛性連接，后者又可分為精密或半精密附著體以及套筒冠進(jìn)行連接，具體采用哪種方式取決于余留牙的數(shù)目、位置，牙周狀況，骨質(zhì)骨量以及患者的需求和經(jīng)濟(jì)狀況。無論何種連接，天然牙壓低，過載和種植體邊緣骨喪失均可能發(fā)生，但總體而言，剛性連接天然牙下沉等并發(fā)癥發(fā)生率更低，更適用于固定橋修復(fù)。

總之，天然牙與種植體聯(lián)合支持固定橋修復(fù)應(yīng)慎重，首先應(yīng)選擇咬合力相對(duì)較低，種植區(qū)骨質(zhì)條件較好的病例；當(dāng)天然牙薄弱和松動(dòng)時(shí)，需對(duì)相關(guān)天然牙行夾板固定或聯(lián)冠修復(fù)；合理的修復(fù)設(shè)計(jì)是成功與否的重要因素，要縮小固定橋跨度，減少咬合接觸面積，注意咬合平衡，盡量引導(dǎo)外力沿天然牙和種植體長軸傳導(dǎo)，合理選擇天然牙與種植體連接方式，要保證修復(fù)體的堅(jiān)固。另外，修復(fù)后的維護(hù)也很重要，需加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生宣教，提高其對(duì)維護(hù)口腔清潔的認(rèn)識(shí)和能力，避免咀嚼堅(jiān)硬食物，以免造成咬合創(chuàng)傷。定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理。

2　天然牙與種植體聯(lián)合支持可摘局部義齒修復(fù)

對(duì)于KennedyⅠ、Ⅱ類牙列缺損，種植體在缺牙遠(yuǎn)端的應(yīng)用可將可摘局部義齒形式由基牙-黏膜支持式轉(zhuǎn)換為天然牙-種植體支持式。

Minoretti等［18］為26位下頜牙列缺損患者在第二磨牙區(qū)植入共47枚種植體，與天然基牙聯(lián)合支持可摘局部義齒，其中，23例采用磁性附著體，18例采用球帽式附著體，4例采用圓錐狀基臺(tái)。結(jié)果2枚植體骨結(jié)合失敗，8年隨訪成功率為91.8%。

Alam-Eldein等［19］將14名下頜第二前磨牙和磨牙缺失的患者均分為2組，均在第一磨牙區(qū)植入一枚種植體，骨結(jié)合完成后，設(shè)置球帽附著體。第一組在第一前磨牙單冠遠(yuǎn)中設(shè)置冠外彈性附著體，在對(duì)側(cè)第一二磨牙上設(shè)置分臂卡，兩側(cè)以舌板連接，從而完成雙側(cè)可摘局部義齒；第二組在尖牙和第一前磨牙聯(lián)冠遠(yuǎn)中設(shè)置冠外彈性附著體，然后完成單側(cè)可摘局部義齒。修復(fù)后進(jìn)行3、6和12個(gè)月隨訪觀測(cè)并填寫滿意度問卷，結(jié)果顯示兩組患者的滿意度良好，第二組患者在舒適和發(fā)音方面的滿意度要高于第一組；兩組在美觀、義齒穩(wěn)定性、咀嚼功能恢復(fù)以及牙齦退縮、探診深度和邊緣骨喪失等臨床指標(biāo)方面無明顯差別。

Gon?alves等［20］為解決可摘局部義齒游離端擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)問題，在12位患者缺牙遠(yuǎn)中區(qū)植入種植體，在骨結(jié)合完成后設(shè)置球帽式附著體并與天然基牙聯(lián)合應(yīng)用制做可摘局部義齒，2個(gè)月后復(fù)查見種植體牙周狀況穩(wěn)定，天然牙無松動(dòng)和下沉，X線片下未發(fā)現(xiàn)骨水平變化，義齒穩(wěn)定、固位、承力較舊義齒明顯改善，咀嚼和發(fā)音等功能滿意。

有學(xué)者［21］針對(duì)9例下頜剩余1～2顆基牙的牙列缺損病例，在缺牙區(qū)各植入2枚種植體，在骨結(jié)合完成后將其隨機(jī)分成3組，分別設(shè)置球帽、Locator和磁性附著體，天然牙根管治療后設(shè)計(jì)根上太極扣附著體固位，然后制做佩戴覆蓋義齒并于修復(fù)后0.5年、1年、3年隨訪，考察患者的滿意度以及牙齦指數(shù)、探診深度和松動(dòng)度情況。結(jié)果顯示9例覆蓋義齒均可正常使用；設(shè)置球帽和Locator附著體者滿意度良好，各項(xiàng)指標(biāo)與修復(fù)前相比無明顯差異；設(shè)置磁性附著體者滿意度欠佳，修復(fù)3年后牙齦指數(shù)和探診深度與修復(fù)前相比較有明顯差異。其原因?yàn)榇判愿街w固位方式和緩沖空間與根上太極扣附著體不能完全一致，聯(lián)合使用不利余留牙和覆蓋義齒的穩(wěn)定應(yīng)用。

有學(xué)者［22］認(rèn)為當(dāng)義齒垂直受力時(shí)，基板下種植體與黏膜下沉幅度差別較大，水平外力和旋轉(zhuǎn)扭力容易作用于種植體上，為保護(hù)種植體，彈性附著體，如ERA附著體、Lacator附著體和磁性附著體等可考慮應(yīng)用；但因個(gè)體差異，這些附著體中的彈性設(shè)置未必能完全代償種植體與黏膜之間受力后的下沉差異。為此，他們介紹了一種應(yīng)力中斷球型附著體，其陰性配件中可容納三種不同厚度的襯墊，對(duì)于不同患者可選擇應(yīng)用，體外試驗(yàn)證實(shí)了此種彈性附著體起到應(yīng)力中斷，保護(hù)種植體的作用。

3　小結(jié)

綜上所述，當(dāng)口內(nèi)兩單位以上牙列連續(xù)缺損時(shí)，種植體支持固定修復(fù)應(yīng)為最佳選擇；當(dāng)受主客觀條件限制難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，可以行天然牙和種植體聯(lián)合支持。其中，固定式修復(fù)具備對(duì)松動(dòng)天然牙夾板固定，減少天然牙與種植支持式修復(fù)體間食物嵌塞等優(yōu)點(diǎn)；而可摘式修復(fù)可取下清潔，在夜間可避免種植體和天然牙受額外負(fù)荷，同時(shí)牙槽黏膜也得以休息。

大量臨床實(shí)踐已從應(yīng)用效果和遠(yuǎn)期成功率等方面證實(shí)了天然牙和種植體聯(lián)合支持臨床應(yīng)用的可行性，但在固定橋具體應(yīng)用細(xì)節(jié)上尚存在爭議。如天然牙與種植體之間具體連接方式的選擇，近年來的研究更傾向于使用剛性連接，而對(duì)于非剛性連接，其應(yīng)用的合理性以及適當(dāng)形式有待分析論證。此外，對(duì)于固定橋而言，天然基牙所在部位相當(dāng)于懸臂梁，從理論上來說應(yīng)當(dāng)盡量減少；但懸臂梁最大長度的具體數(shù)據(jù)、天然牙數(shù)目以及天然牙與種植體數(shù)目如何匹配等問題文獻(xiàn)中未見報(bào)道，尚需進(jìn)一步研究。

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（本文采編王晴）

Research progress on restoration for dentition defects by combined support of implant and natural tooth

Niu Xuegang1，Wang Xiaoyong2. （1. Dept. of Stomatology，The First Outpatient Department of PLA General Logistics Department，Beijing 100842，China；2. Dept. of Stomatology，The Outpatient Department of PLA Academy of Military Science，Beijing 100091，China）

R 783.4

A

10.7518/gjkq.2016.05.026

2015-12-25；［修回日期］2016-05-18

牛學(xué)剛，副主任醫(yī)師，博士，Email：niuxuegang@sina.com

王小勇，主治醫(yī)師，碩士，Email：wangxy0518@sina.com