劉紅梅 毛燕茹 胡蘭蘭 李云波

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不同年齡崩漏患者復(fù)舊階段的中醫(yī)治療特色與用藥

劉紅梅 毛燕茹 胡蘭蘭 李云波

崩漏的病因多端，病機(jī)復(fù)雜。多數(shù)婦科醫(yī)師認(rèn)為其常見病因?yàn)槟I虛、脾虛、血熱、血癖，病機(jī)則主要為沖任損傷，不能制約經(jīng)血，致子宮藏瀉失常。在治療上靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法但不拘泥初、中、末之“次第”，相互為用。出血期以活血化癖法為主塞流，同時(shí)探究不同致癖原因而治之；血止之后注重求因治本，復(fù)舊善后，再結(jié)合女性月經(jīng)周期不同階段的生理特點(diǎn)，在經(jīng)后期滋腎養(yǎng)血，以使血海充盈；經(jīng)前期理氣活血，以使氣血通調(diào)，從而使患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，在臨床上收到良好的療效。

崩漏； 病因病機(jī)； 復(fù)舊； 重視年齡； 護(hù)理調(diào)攝

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡。本病屬于婦科常見病，也是婦科疑難急重病癥，可發(fā)生于女性月經(jīng)初潮至絕經(jīng)期的任何階段，對女性的生育能力影響較大，嚴(yán)重危害女性健康［1］。針對其安全有效的治療手段和方藥的研究，一直是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)之一。綜觀中醫(yī)臨床及關(guān)于本病病因病機(jī)的基礎(chǔ)研究，不外乎“虛、熱、瘀”三方面，治療時(shí)本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，推崇“塞流、澄源、復(fù)舊”三大治法。本課題組通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及文獻(xiàn)整理提出基于不同年齡階段圍繞“機(jī)、證、法、藥”來探討崩漏復(fù)舊階段的臨床路徑選擇。

1 崩漏復(fù)舊階段的病機(jī)認(rèn)識

崩漏作為婦科常見病，也是疑難急重病。從古至今，對崩漏的認(rèn)識源遠(yuǎn)流長，從廣泛到深化，逐漸明確了崩漏在月經(jīng)病的范圍，并全面論述其病因病機(jī)為“腎—天癸—沖任—胞宮軸”不穩(wěn)定而致［2］。病位在胞宮胞脈，源在沖任［3］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》以“七”為期論述了女性一生的生理狀態(tài)，闡述了不同年齡階段生理特點(diǎn)的不同，在不同的年齡階段雖然同樣受到寒熱失調(diào)、情志不遂、飲食勞倦、房室不節(jié)、其他疾病等多種因素的干擾侵襲導(dǎo)致沖任損傷，卻因不同的生理特點(diǎn)表現(xiàn)出不同的病理變化，從而復(fù)舊階段的治療也因之有異。其病機(jī)主要在于沖任不固、經(jīng)血失于制約，其標(biāo)多為血熱、血瘀，其本則多為腎虛、脾虛。

2 崩漏復(fù)舊階段治療原則

復(fù)舊，即固本善后，是鞏固崩漏治療的重要階段，用于止血后恢復(fù)健康的階段［1］。崩漏血止后的調(diào)理至關(guān)重要，是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［4］。崩漏治愈的關(guān)鍵，須在中醫(yī)婦科基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合月經(jīng)生理周期（月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期）中腎的陰陽轉(zhuǎn)化、消長和沖任氣血盈虧變化規(guī)律，根據(jù)不同年齡階段，選擇不同的治法，調(diào)整月經(jīng)周期，或促進(jìn)排卵，或防止病變；應(yīng)用中藥內(nèi)服調(diào)理是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。故血止后恢復(fù)“腎—天癸—沖任軸”的功能至關(guān)重要。因女性的生理病理特點(diǎn)不同，故在不同的年齡階段又可從少陰、厥陰、太陰重點(diǎn)論治。對于青春期患者，以治少陰腎為主達(dá)到調(diào)整正常月經(jīng)周期的目的；對于育齡期患者，以厥陰肝為主兼顧脾腎，調(diào)整正常月經(jīng)周期，同時(shí)建立排卵功能，最終達(dá)到調(diào)經(jīng)種子的目的；對于圍絕經(jīng)期患者，以治太陰脾為主兼顧肝腎，糾正崩漏導(dǎo)致的貧血，達(dá)到防止復(fù)發(fā)及預(yù)防惡性病變的目的。

3 臨證思路，重視年齡

3.1 青春期補(bǔ)腎為主

青春期患者腎氣未充，故治療以補(bǔ)腎為主，促使“腎—天癸—沖任軸”達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)：月經(jīng)初潮時(shí)，腎中精氣還不夠充盛，“腎—天癸—沖任軸”處于不穩(wěn)定狀態(tài)，治療以補(bǔ)腎為主，促使“腎—天癸—沖任軸”達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，建立正常月經(jīng)周期。青春期腎氣未盛，封藏失司，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故經(jīng)亂無期，出血量多或淋漓不止。在臨證用藥上，可取肉蓯蓉、菟絲子、覆盆子溫補(bǔ)腎氣；熟地黃滋腎益陰，使腎氣充盛；黃芪、黨參補(bǔ)氣攝血；枸杞子、桑寄生補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，引血?dú)w經(jīng)，防止瘀血形成。方可選蓯蓉菟絲子丸加減，意在達(dá)到補(bǔ)腎益氣，固護(hù)沖任之效，從而使腎氣充盛，陰陽平衡，封藏有度，促使“腎—天癸—沖任軸”達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，以期達(dá)到調(diào)整正常月經(jīng)周期的目的。

患者，女，15歲，未婚，2013年7月2日初診。主訴：月經(jīng)淋漓不盡1月余。月經(jīng)初潮14歲，周期24～26天，周期7 ～10天，末次月經(jīng)5月28日?；颊咚貋碓陆?jīng)先期，末次月經(jīng)始至此次就診。陰道點(diǎn)滴出血未凈，日前始大出血，下血色黑有小血塊，頭暈乏力，心慌氣短，腰膝酸軟。舌黯淡，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。B型超聲檢查子宮、雙附件區(qū)未見異常。血常規(guī)提示：血紅蛋白90 g/L，無凝血障礙。中醫(yī)診斷：崩漏（氣虛血瘀證）。治法：益氣攝血，化瘀固沖。處方：黨參15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、炒白芍10 g、煅牡蠣15 g、炒蒲黃10 g、生地黃炭15 g、炒白術(shù)12 g、三七粉3 g沖服。7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

7月9日復(fù)診：藥后血止，諸癥均有所緩解，仍頭暈乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)腎固沖。處方：黨參15 g、炙黃芪15 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、續(xù)斷10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、黃精10 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、生地黃12 g。7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。7劑后出血即止，奏效明顯。門診隨診3個(gè)月，經(jīng)期已恢復(fù)，周期正常，量中，色暗紅。

按 患者出血不止1月余，氣血耗損，必然沖任失固，故無力自主。血色黑有小血塊，為血瘀之象，瘀血不去，新血不能歸經(jīng)。治療中出血期治以益氣攝血、化瘀固沖，方中黨參、炙黃芪益氣攝血，當(dāng)歸、炒蒲黃、三七粉化瘀止血，炒白芍、煅牡蠣、生地黃炭、炒白術(shù)固沖止血。血止后補(bǔ)腎益氣，固護(hù)沖任，從而使腎氣充盛，陰陽平衡，封藏有度，促使“腎—天癸—沖任軸”達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，以期達(dá)到調(diào)整正常月經(jīng)周期的目的。

3.2 育齡期補(bǔ)腎調(diào)肝并重

育齡期婦女由于胎產(chǎn)、哺乳等，數(shù)傷于血，肝腎失養(yǎng)，或因各種致病因素，導(dǎo)致“腎—天癸—沖任軸”的穩(wěn)定狀態(tài)遭到破壞，治療以調(diào)補(bǔ)肝腎為主，恢復(fù)“腎—天癸—沖任軸”的穩(wěn)定狀態(tài)。此期尤其應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期中腎的陰陽轉(zhuǎn)化、消長和沖任氣血盈虧變化規(guī)律，或調(diào)整月經(jīng)周期，或促進(jìn)排卵。在臨證用藥上，可選鹿角霜、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽、固沖任；菟絲子、杜仲溫養(yǎng)腎氣；熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)腎陰；當(dāng)歸、枸杞子、白芍養(yǎng)血柔肝益沖任；加黨參、黃芪補(bǔ)氣攝血，以上為崩漏復(fù)舊階段補(bǔ)肝腎基本用藥。由于此期患者的特殊性，可根據(jù)月經(jīng)周期變化適當(dāng)加減用藥。經(jīng)后期：此期由于經(jīng)血外泄后，胞宮空虛，體內(nèi)肝腎精血趨于不足。治療上應(yīng)以補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血為主，所謂“壯水之主以制陽光”，意在恢復(fù)其陰平陽秘的生理狀態(tài)，在基礎(chǔ)用藥的前提下，注重滋腎陰、養(yǎng)血之藥的應(yīng)用，滋陰之中稍佐溫腎之品，取其“陰得陽升，而泉源不竭”之意。諸藥配伍，使陰陽互助滋生，藥證相投，陰平陽秘。經(jīng)間期：此期腎中陰精充盛，由精化氣，重陰轉(zhuǎn)陽［5］，治以溫補(bǔ)腎陽、活血通絡(luò)為主，方選自擬促排卵方加減：當(dāng)歸、澤蘭、香附、熟地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、丹參、山藥、山茱萸、續(xù)斷、菟絲子、杜仲，此方在活血調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上，加香附、黃芪理氣行氣，取其氣行則血行之意；菟絲子、杜仲溫通腎陽，幫助卵泡發(fā)育成熟；川芎辛散溫通，活血行經(jīng)，從而增加血流量，改善微循環(huán)，以促進(jìn)成熟卵泡破裂。經(jīng)前期：此期腎中陽氣逐漸充盛，陽長陰消，因此，扶助陽長，保持重陽延續(xù)，是經(jīng)前期治療的關(guān)鍵，在基礎(chǔ)用藥的前提下，注重溫補(bǔ)腎陽之藥的應(yīng)用，對于子宮寒而不孕的患者，可常選用紫石英溫養(yǎng)胞宮。根據(jù)月經(jīng)周期變化的用藥治療，從而恢復(fù)“腎—天癸—沖任軸”的穩(wěn)定狀態(tài)，以期調(diào)整月經(jīng)周期，建立正常排卵功能。

患者，女，28歲，已婚，2012年12月14日初診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，行經(jīng)4～6天，周期28～30天，量中。末次月經(jīng)2012年12月1日，于2012年9月始每月于月經(jīng)中期出現(xiàn)陰道出血，量較正常月經(jīng)稍少，持續(xù)出血10余天干凈。今可見陰道出血，現(xiàn)疲勞乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納眠可，舌黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：崩漏（腎氣虧虛，沖任不固）。治法：補(bǔ)腎益氣，調(diào)攝沖任。處方：黃芪15 g、當(dāng)歸10 g、香附6 g、熟地黃12 g、赤芍10 g、白芍10 g、牡丹皮9 g、山藥10 g、續(xù)斷12 g、菟絲子12 g、杜仲12 g、煅牡蠣10 g。3劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

12月17日復(fù)診：血已止，仍畏寒肢冷，疲勞乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)腎陽，益氣養(yǎng)血。處方：炙黃芪30 g、黨參15 g、肉蓯蓉12 g、菟絲子12 g、桑寄生10 g、枸杞子10 g、女貞子10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g。10劑口服，每天一劑，早晚溫服。根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期中腎的陰陽轉(zhuǎn)化、消長和沖任氣血盈虧變化規(guī)律，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整用藥，門診隨訪3個(gè)月后，月經(jīng)周期已建立，經(jīng)間期未曾出血，可見陰道透明樣分泌物。

按 患者育齡女性，每值月經(jīng)中期出血，伴疲勞乏力尤甚，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納眠可，舌黯淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力，為腎氣虧虛，沖任不固所致。一診諸藥配伍補(bǔ)腎益氣，調(diào)攝沖任，使陰陽互助滋生，藥證相投，陰平陽秘，再診根據(jù)月經(jīng)周期變化的用藥治療，從而恢復(fù)“腎—天癸—沖任軸”的穩(wěn)定狀態(tài)，以期調(diào)整月經(jīng)周期，建立正常排卵功能。

3.3 圍絕經(jīng)期滋腎瀉火

圍絕經(jīng)期患者以滋腎瀉火為主，促使“腎—天癸—沖任軸”進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)：“婦女六七以后至七七之年，腎中精氣逐漸衰少?！被颊叱Ｒ蚰I陰虧損，陰虛火旺，虛火動(dòng)血，致經(jīng)血非時(shí)而下。治療以滋陰瀉火為主，同時(shí)補(bǔ)后天以益先天，使腎中陰陽達(dá)到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，絕經(jīng)而愈。需要注意的是，在此年齡階段，不是所有患者均能在短時(shí)間內(nèi)絕經(jīng)，血止后以滋陰瀉火治療為主，雖不強(qiáng)調(diào)恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，但如月余仍未行經(jīng)，亦須引血下行，以防崩漏復(fù)現(xiàn)。在臨證用藥上，可多選熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、墨旱蓮、女貞子滋補(bǔ)肝腎；菟絲子補(bǔ)陽益陰，鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，于陽中求陰；血止期，用牛膝意在引血下行；陰虛火旺者，此時(shí)用藥當(dāng)清熱涼血，瀉其火則經(jīng)自行，取知母、黃連、炒黃芩、阿膠等；炙甘草補(bǔ)脾益氣，益后天以養(yǎng)先天。方可選左歸丸加二至丸加減，全方為滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)益沖任之劑，使腎陰足，沖任固。從而使腎中陰陽達(dá)到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，最終達(dá)到防止貧血及惡性病變的目的。

患者，女，47歲，2013年5月18日初診。主訴：月經(jīng)欠規(guī)律1年，伴經(jīng)期延久不止3月余?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)2013 年2月12日，至今陰道仍少量出血。一年來經(jīng)亂無期，行經(jīng)延久不止，量多色鮮紅，質(zhì)稍稠；伴有頭暈?zāi)垦?，心慌氣短，疲勞乏力，煩躁抑郁，腰膝酸軟，夜寐不寧，多夢，潮熱汗出，大便干，舌紅少苔，有裂紋，脈細(xì)數(shù)。曾口服茜芷片治療無效。無肝病及血液系統(tǒng)等疾病。血常規(guī)提示：血紅蛋白：100 g/ L。B型超聲顯示：子宮大小45 mm×36 mm×32 mm，內(nèi)膜厚約5.2 mm。經(jīng)診斷性刮宮后，出血止。中醫(yī)診斷：肝腎陰虛，沖任虧損。治法：滋補(bǔ)肝腎，固攝沖任。處方：熟地黃15 g、山藥12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、墨旱蓮10 g、女貞子10 g、菟絲子15 g、鹿角霜12 g、生黃芪15 g、知母10 g、炒黃芩10 g、麥冬10 g、川牛膝3 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑早晚溫服。

5月29日復(fù)診：患者服藥后諸癥較前輕，仍感頭暈?zāi)垦?，心慌氣短，疲勞乏力，腰膝酸軟，大便干，舌紅，裂紋，苔薄白，脈細(xì)。此為失血日久，精氣虧損，治以補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，從而恢復(fù)沖任之損。處方：黨參15 g、炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、當(dāng)歸10 g、熟地黃12 g、山藥12 g、山茱萸12 g、枸杞子12 g、菟絲子12 g、鹿角霜12 g、杜仲10 g、火麻仁6 g、炙甘草6 g，7劑。

此后又以上方加減煎服14劑，諸癥悉除，于6月23日月經(jīng)來潮，行經(jīng)6天，量色均可。

按 患者老年女性經(jīng)亂無期，行經(jīng)延久不止，量多色鮮紅，質(zhì)稍稠；伴有頭暈?zāi)垦?，心慌氣短，疲勞乏力，煩躁抑郁，腰膝酸軟，夜寐不寧，多夢，潮熱汗出，大便干，此因腎陰虧損，陰虛火旺，虛火動(dòng)血，致經(jīng)血非時(shí)而下，臨床治療時(shí)要注意滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)益沖任之劑，使腎陰足，沖任固。一診全方滋補(bǔ)肝腎，固攝沖任，再診患者服藥后諸癥較前減輕，仍感頭暈?zāi)垦?，心慌氣短，疲勞乏力，腰膝酸軟，大便干，舌紅，裂紋，苔薄白，脈細(xì)。此為失血日久，精氣虧損，治以補(bǔ)脾益腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，從而恢復(fù)沖任之損，從而使腎中陰陽達(dá)到新的平衡，促使“腎—天癸—沖任軸”進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，最終達(dá)到以防貧血及惡性病變的目的。

4 結(jié)語

在深刻研究崩漏病機(jī)的基礎(chǔ)下，主張崩漏血止后根據(jù)不同年齡階段擬用相應(yīng)的治法，從而調(diào)整“腎—天癸—沖任軸”功能。對于青春期患者應(yīng)以補(bǔ)腎為主，以期到達(dá)調(diào)整月經(jīng)周期的目的；對于育齡期患者應(yīng)調(diào)肝益腎，從而恢復(fù)月經(jīng)周期或建立排卵；對于圍絕經(jīng)期患者，以滋腎瀉火為主，促使“腎—天癸—沖任軸”進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài)，從而防止復(fù)發(fā)及惡性病變。尤其強(qiáng)調(diào)的是：對于青春期及育齡期患者，常須用藥至月經(jīng)正常來潮3次以上，方才停藥。針對崩漏患者，尤其重視年齡階段，靈活的運(yùn)用崩漏復(fù)舊階段的辨證治法，臨床往往可取到意想不到的效果。

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（本文編輯：韓虹娟）

R271.12

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.026

北京市科委首都臨床特色應(yīng)用研究基金資助課題（Z131107002213140）

100176 北京，國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院（劉紅梅）；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科（胡蘭蘭、李云波）；九江學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科（毛燕茹）

劉紅梅（1969-），女，雙碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌。E-mail：930627227@qq.com

李云波（1972-），女，博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)。E-mail：cindylee100001@ 163.com

（2015-08-11）