張梅

阿奇霉素對胃排空影響的研究進展

張梅

阿奇霉素（AZM）由于具有抗菌范圍廣，組織中濃度高，體內(nèi)分布廣泛，半衰期長，無需皮試等優(yōu)點在臨床上得到了廣泛應用，已經(jīng)成為治療支原體感染的首選用藥。胃腸道反應的發(fā)生率很高，臨床癥狀主要為惡心、腹瀉、腹痛、食欲明顯減退。探討AZM對胃腸道的作用機理，對防治胃腸道副反應癥狀具有重要的意義。

阿奇霉素；胃排空

阿奇霉素（azithromycin，AZM）為15元環(huán)半合成第二代大環(huán)內(nèi)酯類廣譜抗生素，在肺組織中其濃度更高，且作用更持久［1］。Mazzei等［2］研究發(fā)現(xiàn)，肝功能輕、中度損害的患者，AZM藥代學與正常人相比未見明顯差異，提示即使肝功能輕、中度損害的患者亦可用AZM。研究發(fā)現(xiàn)AZM能夠促進小鼠胃排空及大鼠胃底和胃竇平滑肌收縮［3］。大量文獻證實，靜脈輸注AZM會出現(xiàn)不同程度的胃腸道不適癥狀［4］。兒童反應更為明顯。有學者認為上述胃腸道反應與AZM引起的血漿胃腸激素水平變化有關［5］?，F(xiàn)將研究進展綜述如下。

1　AZM致胃腸道反應的研究現(xiàn)狀

AZM有著明顯的胃腸道反應，其引起胃腸道反應的機制尚不清楚，推測可能與AZM胃動素樣作用及胃腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。目前國內(nèi)外有關報道集中在防治方面。應用了鈣離子拮抗劑、膽堿能受體阻滯劑、多巴胺受體阻滯劑、消化道粘膜保護劑、組織胺H2受體拮抗劑等，這些藥物可以單獨使用，聯(lián)合使用效果更佳。上述藥物不能從根本上解決AZM致胃腸道反應的病因，只是對癥處理。

1.1鈣離子拮抗劑體外研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有胃動素樣作用，是胃動素受體激動劑，但是大環(huán)內(nèi)酯類藥物所引起的胃腸平滑肌收縮是由于受體直接作用，還是內(nèi)源性胃動素分泌增加，目前還不清楚。王海燕等［4］對靜脈輸注AZM的106例患者中有胃腸道反應的26例，在出現(xiàn)胃腸道反應的第二天，靜滴前15～30min舌下含服硝苯地平片10mg，效果明顯。僅有2例仍存在胃腸道反應，給予其他藥物對癥處理。

1.2膽堿能受體阻滯劑胃腸平滑肌受膽堿能神經(jīng)支配，山莨菪堿（654-2）能阻斷膽堿能受體，從而達到抑制胃平滑肌收縮的效果。劉萍萍［6］將153例支原體肺炎分為觀察組與對照組，所有患兒均靜脈點滴AZM，其中78例觀察組患兒同時靜脈點滴654-2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組胃腸道反應的發(fā)生率明顯低于對照組。

1.3多巴胺受體阻滯劑多潘立酮混懸液為外周多巴胺受體阻滯劑，可直接作用于胃腸壁細胞，通過控制食管下段括約肌張力，減輕胃腸道反應的發(fā)生。鄧益斌等［7］將128例上呼吸道感染的患兒交替分組，分為觀察組及對照組。所有患兒按常規(guī)劑量靜脈點滴AZM，40例觀察組患兒在靜脈滴注AZM前30min口服多潘立酮。結(jié)果顯示，胃腸道反應的發(fā)生率，觀察組（9.38%）明顯低于對照組（28.1%）?？诜?5～30min可達血漿高峰濃度，研究顯示，在靜脈滴注AZM30min前口服多潘立酮混懸液，能夠顯著降低胃腸道不良反應的發(fā)生率，并且無重度不良反應發(fā)生，無需停用AZM，增加了患兒的用藥依從性。

1.4消化道粘膜保護劑磷酸鋁凝膠為不溶性磷酸鹽，凝膠劑的磷酸鋁能形成膠體保護性薄膜能隔離并保護損傷組織，防止胃黏膜自身消化，減少胃腸刺激［8］。思密達具有雙八面體層紋狀結(jié)構(gòu)，是從天然蒙脫石中提取的微粒，為消化道粘膜保護劑，可以減輕AZM消化道反應，同時還有增加AZM療效的作用［9］。在臨床上應用AZM靜滴時，用藥前1分鐘口服思密達，可使靜滴處于無胃腸道反應的情況下進行［10］。

1.5組織胺H2受體拮抗劑作為組織胺H2受體拮抗劑典型代表的甲氰咪胍，臨床主要用于消化性疾病的治療。通過抑制組織胺的釋放，減輕AZM引起的腸壁的一系列反應，減少腺體分泌，抑制AZM引起的胃腸道不適。甲氰咪胍可通過降低減少胃酸的分泌，達到減弱胃酸引起的胃腸黏膜的刺激作用［11］。高茂玲［12］以190例靜脈滴注AZM的患兒為研究對象，所有患兒均按常規(guī)劑量靜脈滴注AZM。觀察組95例先靜脈滴注甲氰咪胍，約20min左右滴完，隨即靜滴AZM，結(jié)果顯示，實驗組胃腸道反應的發(fā)生率明顯降低，觀察組8.4%、對照組63.2%。

2　影響胃排空的可能因素

2.1胃排空機制胃具有儲存、消化食物，分泌胃腸激素的功能。有學者認為，胃可分為近端、胃中間橫帶、遠端，不同區(qū)域在食物排空的不同階段發(fā)揮著特殊功能。胃排空食物受到多種因素的影響。胃排空的動力來自于頭區(qū)、尾區(qū)的收縮。吞咽食物時，食物團塊在通過食管時，可引起咽、食管等處的感受器興奮，可引起頭區(qū)的平滑肌緊張度減弱，進一步舒張，即“容受性舒張”，以接受咽下的食物。暫時性貯存食物是頭區(qū)的主要功能?？崭範顟B(tài)下，胃幾乎不做任何運動，間斷性的收縮可在尾區(qū)有規(guī)律的產(chǎn)生，稱為“移行性復合運動（MMC）”。胃部容納食物后，胃才開始出現(xiàn)明顯的蠕動。蠕動從胃的中部開始，大約發(fā)生3次/分鐘。食糜由胃排入十二指腸的過程稱為胃排空［13］。Indireshkumar等［14］提出了“蠕動泵”和“壓力泵”的概念。在生理狀態(tài)下，液體通過壓力差排空，而固體、半固體主要通過胃竇的蠕動和十二指腸運動的協(xié)調(diào)性排空。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)參與胃排空的調(diào)控中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與了胃排空的調(diào)控。除了神經(jīng)因素外，體液因素同樣對胃排空起著很重要的調(diào)控作用。胃腸激素有些存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此將這類激素稱為胃腸肽。胃腸肽在神經(jīng)、體液方面均發(fā)揮重要作用，它們以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌的方式或作為神經(jīng)遞質(zhì)對胃排空進行精細調(diào)節(jié)。機械性梗阻或功能性梗阻會導致胃排空延遲。幽門部肌肉肥厚、胃部腫瘤等因解剖結(jié)構(gòu)改變引起的異常為機械性梗阻的常見因素。當發(fā)生機械性梗阻時，除梗阻程度非常嚴重，一般情況下，液體排空不受影響，但對半固體食物、固體食物的排空影響，出現(xiàn)明顯的排空延遲。功能性梗阻是由于胃部疾病、全身性疾病或醫(yī)源性因素導致的，胃部疾病有功能性消化不良、返流性胃炎、胃潰瘍等。全身性疾病有糖尿病性胃輕癱、門脈高壓性胃病等。醫(yī)源性因素有胃部手術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)等15］，上述因素均能不同程度的引起胃收縮力下降，食物的排空較正常延遲，固體則更加明顯。靜脈滴注胃復安可用以鑒別胃排空異常的類型。胃排空加快多見于醫(yī)源性的原因，甲亢、糖尿病等疾病可引起胃排空加快。

2.3胃腸激素對排空的調(diào)控作用

2.3.1胃腸激素。胃腸激素是由胃腸道管壁特殊的細胞群分泌，是一類效能非常高的蛋白類多肽，主要作用是和神經(jīng)系統(tǒng)一起，共同調(diào)節(jié)消化道的排空、分泌、攝取功能。由于這些激素是多肽，所以又稱胃腸激素為胃腸肽，其中有些也存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（cenral nervous system，CNS）和腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）中，因此稱之為腦-腸肽。已知的腦-腸肽有胃泌素、P物質(zhì)和生長抑素等20種，這些肽類激素有著興奮、抑制的對立作用。

2.3.2胃動素。胃動素主要調(diào)控消化間期肌電復合波（IMC）周期性活動，促進胃排空。胃泌素將胃動素引起的移行性運動復合波（MMC）Ⅲ相活動抵消，使空腹樣胃腸運動轉(zhuǎn)變?yōu)椴秃髽舆\動。因此，胃動素、胃泌素促進胃腸道運動的機理不盡一致［8］。

2.3.3生長素。生長素（ghrelin）是一種的腦-腸肽，主要由胃粘膜合成分泌的。由于生長素與胃動素具有高達36%的片段有相同的來源，生長素受體在結(jié)構(gòu)上與胃動素受體有著一般的同源性，因此，生長素也有促進胃排空和小腸轉(zhuǎn)運功能。

2.3.4膽囊收縮素。膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）對胃排空主要起抑制作用，通過神經(jīng)因素抑制平滑肌收縮，使平滑肌處于舒張狀態(tài)，胃竇和十二指腸運動減弱，幽門進一步收縮，使壓力差增大，導致胃排空延緩。胃部產(chǎn)生的興奮刺激通過傳入神經(jīng)元，到達中樞，再由中樞產(chǎn)生下行沖動到達胃壁內(nèi)神經(jīng)元，松弛近端胃平滑肌。

2.3.5生長抑素。生長抑素（somatostatin，SS）主要分布于胃腸道的特殊細胞分泌，抑制胃部肌肉收縮，降低胃壁緊張性，使食物通過消化道的時間明顯延長。其抑制作用范圍較廣，通過抑制胃腸興奮性激素的分泌、胃腸道運道、食物的運轉(zhuǎn)、膽囊排空，減少食物的消化、吸收，達到抑制作用的目的。

3　展望

目前，AZM對胃排空影響的研究注重于單一劑量，胃排空的方法較單一。因此，研究不同劑量AZM對胃排空的影響以及采用放射性核素法行胃排空檢測可能是未來研究的方向。

［1］王輝.阿奇霉素序貫治療支原體肺炎現(xiàn)狀［J］.中國藥師雜志，2008，11（5）:586-588.

［2］MazzeiT，MiniE，NovelliA，etal.Chemistry andmode ofaction ofmacrolides［J］.JAntimicrob Chemother，1993，31（SupplC）:1-9.

［3］李娟，朱玉云，王德才，等.阿奇霉素對胃排空和胃平滑肌條收縮活動的影響［J］.中華消化雜志，2002，22（5）:312-313.

［4］王海生，王海燕.阿奇霉素不良反應及預防分析［J］.臨床合理用藥，2009，2（1）:53.

［5］陸英杰，連致誠.胃腸激素對胃動力的影響［J］.免疫學雜志，2002，22（zl）:94-96.

［6］劉萍萍.阿奇霉素聯(lián)合654-2序貫治療小兒支原體肺炎的療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（20）:3042-3043.

［7］鄧益斌，潘攀，肖玉榮，等.多潘立酮預防阿奇霉素胃腸道反應的療效觀察［J］.兒科藥學雜志，2013，19（8）:27-28.

［8］傅利民，張錫沛，耿榮.磷酸鋁凝膠治療靜脈用阿奇霉素的胃腸反應療效觀察［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（增刊1）:157-158.

［9］倪海霞.思密達與維生素B6聯(lián)合應用減輕阿奇霉素副作用的療效觀察［J］.河北北方學院學報（醫(yī)學版），2008，25（2）:49-50.

［10］阮仙利，林金仙.思密達防止紅霉素反應38例臨床觀察［J］.中國實用兒科雜志，2001，16（8）:479.

［11］刑麗梅，陳碧霞，刑孔庚.阿齊霉素的藥動學特性及臨床療效比較［J］.數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2002，15（1）:52-53.

［12］高茂玲.甲氰咪胍消除小兒阿奇霉素致胃腸道反應的療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（29）:85.

［13］林敏，郁立菲，徐克群，等.胃排空檢測方法的研究進展［J］.國際消化病雜志，2011，31（1）:13-15.

［14］Indireshkumar K，Brasseur JG，F(xiàn)aas H，etal.Relative contributions of "pressure pump"and"peristaltic pump"to gastric emptying［J］.Am J PhysiolGastrointest Liver Physiol.2000，278（4）:604-616.

［15］Suzuki H，Kito Y，Hashitani H，et al.Factorsmodifying the frequency of spontaneous activity in gastric muscle［J］.J Physiol，2006，576（Pt3）: 667-674.

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1004-2725（2016）06-0417-03

730060甘肅 蘭州，蘭州石化總醫(yī)院消化科

作者：張梅，E-mail：2050141944@qq.com