黎曉艷，童鶯歌，邱文波

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美國姑息照護(hù)指南、專家共識解讀及其對我國開展姑息照護(hù)的啟示

黎曉艷，童鶯歌，邱文波

通過對美國的姑息照護(hù)指南和專家共識內(nèi)容進(jìn)行解讀，為我國開展優(yōu)質(zhì)姑息照護(hù)服務(wù)提供依據(jù)，更好地為病人提供姑息照護(hù)服務(wù)。

姑息照護(hù)；照護(hù)指南；專家共識；啟示

21世紀(jì)全球腫瘤、艾滋病(acquired immuno deficiency syndrome，AIDS)等疾病的發(fā)生率呈上升趨勢。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)早在1990年就呼吁各國政府將姑息照護(hù)列入國家的醫(yī)療衛(wèi)生政策中[1]。西方國家把姑息照護(hù)視為一項(xiàng)基本人權(quán)[2]，美國較早開展了姑息照護(hù)，并開展了較為深入、全面的研究。2008年，美國姑息照護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)總計(jì)達(dá)3 111所[3]，截至2011年，67%的美國醫(yī)院提供姑息照護(hù)服務(wù)[4]。在美國，每年進(jìn)入姑息照護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人占全國老年人口的18%～23%[5]。我國內(nèi)地姑息照護(hù)服務(wù)目前尚處于初步探索階段，對姑息照護(hù)服務(wù)的相關(guān)研究也較少，沒有規(guī)范化的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和專家共識[6]?，F(xiàn)對美國的姑息照護(hù)指南和專家共識內(nèi)容進(jìn)行解讀，希望為我國開展優(yōu)質(zhì)的姑息照護(hù)服務(wù)提供借鑒和思考。

1 姑息照護(hù)臨床實(shí)踐指南

1.1 姑息照護(hù)臨床實(shí)踐指南形成和發(fā)展背景 為了確保姑息照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量，2006年美國國家質(zhì)量論壇(national quality forum，NQF)發(fā)布了第1版優(yōu)質(zhì)的姑息照護(hù)臨床實(shí)踐指南(下文簡稱實(shí)踐指南)[7]。該實(shí)踐指南的所有內(nèi)容是由美國臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(American Academy of Hospice and Palliative Medicine，AAHPM)、姑息治療中心(The Center to Advance Palliative Care，CAPC)、臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理協(xié)會(huì)(The Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA)、美國國家姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷組織(National Hospice and Palliative Care Organization，NHPCO)等協(xié)會(huì)和組織在大量文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評價(jià)的基礎(chǔ)上形成的專家共識。2013年實(shí)踐指南進(jìn)行了第3版修訂[8]。每個(gè)版本實(shí)踐指南的修訂，都是用來反映當(dāng)前的實(shí)踐情況。2013年版與2006年版比較，第6點(diǎn)有所變化，即從對垂死病人的照護(hù)修改為對臨終病人的照護(hù)，其余方面與原先保持一致[7]。目前最新的版本是2013年第3版修訂的臨床實(shí)踐指南。

1.2 實(shí)踐指南內(nèi)容概述 主要從結(jié)構(gòu)和過程、生理、心理、社會(huì)、靈性/宗教、文化、臨終、倫理和法律方面來闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何為病人提供優(yōu)質(zhì)的姑息照護(hù)服務(wù)。

1.2.1 姑息照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)與過程 結(jié)構(gòu)指的是環(huán)境屬性，它包括服務(wù)項(xiàng)目組成所需要的組織構(gòu)架、物力和人力資源配備等[9]。姑息照護(hù)服務(wù)的結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展姑息照護(hù)服務(wù)中人力資源的配置和投入。實(shí)踐指南中規(guī)定：姑息照護(hù)服務(wù)要由醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者、心理咨詢師及其他初級衛(wèi)生保健人員等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷領(lǐng)域的所有醫(yī)療保健人員提供繼續(xù)教育(如外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)及參加會(huì)議)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對提供姑息照護(hù)服務(wù)的專業(yè)人員提供技能培訓(xùn)和臨床支持，以確保他們擁有照護(hù)姑息病人的能力；提供姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷的專業(yè)人員應(yīng)接受過良好的專業(yè)培訓(xùn)，并獲得資格認(rèn)證。過程是將結(jié)構(gòu)這一輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)或相互作用的活動(dòng)[9]。姑息照護(hù)服務(wù)的過程是指姑息照護(hù)服務(wù)的具體活動(dòng)。實(shí)踐指南中規(guī)定：對所有生存期只有1年的病人，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該告知他們可以選擇姑息照護(hù)方案；當(dāng)病人病情惡化的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)感到意外，并再次向他們宣教姑息照護(hù)方案；病人在接受姑息照護(hù)服務(wù)前，可以預(yù)先評估姑息照護(hù)專業(yè)人員的專業(yè)水平，確保病人可以自主選擇提供姑息照護(hù)的醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)人員；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人進(jìn)行知情同意告知，內(nèi)容包括疾病的進(jìn)展、診斷、干預(yù)措施的利與弊等情況；在制定和實(shí)施姑息照護(hù)計(jì)劃過程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員要綜合評估病人及其家屬的價(jià)值觀、對治療方案的傾向性、預(yù)期目標(biāo)及需求。定時(shí)審閱、及時(shí)修改照護(hù)計(jì)劃，同時(shí)在現(xiàn)有的隱私權(quán)法律規(guī)定范圍內(nèi)，要確保該病人的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員知曉該計(jì)劃；基于病人個(gè)體化的照護(hù)方案，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人家屬和非專業(yè)的照護(hù)者提供教育和支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)建立良好的轉(zhuǎn)診機(jī)制，在轉(zhuǎn)診時(shí)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對病人的預(yù)期目標(biāo)、對治療方案的傾向性、價(jià)值和臨床信息進(jìn)行及時(shí)的溝通，以確保照護(hù)的持續(xù)性，達(dá)到無縫銜接；姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)要向病人及其家屬提供每天24 h，每周7 d的姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷服務(wù)。

1.2.2 對姑息病人生理和心理癥狀的評估和處理 實(shí)踐指南中規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員要用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具評估和記錄病人的疼痛、呼吸困難、便秘等其他癥狀；并及時(shí)、安全有效地處理病人的癥狀和副反應(yīng)，將其控制在病人和家屬可承受的范圍內(nèi)。此外，醫(yī)務(wù)人員要用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具評估和記錄病人的焦慮、抑郁、精神錯(cuò)亂、行為障礙及其他常見的心理癥狀，及時(shí)、安全、有效地處理病人的焦慮、抑郁、精神錯(cuò)亂、行為障礙及其他心理癥狀，將其控制在病人和家屬可承受的范圍內(nèi)。除了對病人心理癥狀的評估和處理，指南還規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常規(guī)、持續(xù)地評估病人家屬的心理反應(yīng)(包括他們的壓力、預(yù)感性悲傷)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人及其家屬的功能損害和情感上的失落；在病人死亡后的至少13個(gè)月內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員要為病人家屬制訂并提供悲痛和哀傷輔導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.3 為姑息病人/家屬提供社會(huì)支持 提供姑息照護(hù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員要常規(guī)組織有病人或/及家屬參與的會(huì)議，通過會(huì)議的方式交流信息，探討姑息照護(hù)的目標(biāo)、疾病的診斷，進(jìn)一步的照護(hù)計(jì)劃，并為病人和家屬提供支持。為病人及其家屬制訂并實(shí)施全面的社會(huì)保障計(jì)劃，解決病人及家屬來自社會(huì)、日常及法律層面的需求。這些需求包括人際關(guān)系、溝通、現(xiàn)有的社會(huì)和文化網(wǎng)絡(luò)、決策的制定、工作和教育環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、性/親密關(guān)系、是否有照顧者以及照顧者的壓力、以及可以利用的醫(yī)療資源和設(shè)備等。

1.2.4 為姑息病人提供靈性/宗教及文化支持 醫(yī)務(wù)人員要使用評估工具對病人的宗教、靈性以及實(shí)際存在的問題進(jìn)行評估，并把從評估中收集到的信息整合到姑息照護(hù)計(jì)劃中去；向病人和家屬告知宗教關(guān)懷服務(wù)的可及性，病人既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得宗教關(guān)懷服務(wù)，又可以通過自己結(jié)識的宗教人士來獲得宗教關(guān)懷；專業(yè)的姑息和臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括經(jīng)過充分培訓(xùn)并通過資格認(rèn)證的宗教關(guān)懷人員；姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)中專業(yè)的宗教關(guān)懷人員，應(yīng)該與社區(qū)宗教人士建立聯(lián)系，并向他們提供與臨終關(guān)懷有關(guān)的教育和咨詢。此外，醫(yī)務(wù)人員要將文化評估納入姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷綜合評估的一部分，評估內(nèi)容包括但不僅限于病人的決策過程，是否愿意透露自己的病情信息，真實(shí)情況以及決策結(jié)果，病人的飲食喜好、語言習(xí)慣、病人與家屬之間的溝通、渴望獲得的支持性措施(如姑息療法、營養(yǎng)補(bǔ)充、藥物替代療法)，對死亡、葬禮/葬禮儀式的看法；現(xiàn)存的痛苦和悲傷以及對痛苦和悲傷的看法；基于病人及家屬的母語，為之提供專業(yè)的翻譯服務(wù)，并提供相應(yīng)語言的宣教材料。

1.2.5 對姑息病人和家屬的臨終關(guān)懷 醫(yī)務(wù)人員要常規(guī)地和病人及其家屬交流，了解他們心中理想的死亡場所并記錄，盡可能滿足病人及其家人的意愿；根據(jù)病人的年齡、病情進(jìn)展、文化背景做好病人家屬關(guān)于臨床死亡跡象和體征的宣教。當(dāng)病人處于瀕死階段時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要做好觀察和記錄，同時(shí)與病人的家屬、相關(guān)人員討論他們對死亡、生命長度的預(yù)期判斷。醫(yī)務(wù)人員要為處于瀕死階段的病人提供足量的止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，使病人舒適，并解決家屬關(guān)于麻醉藥品和鎮(zhèn)痛劑加速死亡的擔(dān)心和焦慮。按照宗教、文化、習(xí)俗和法律要求，護(hù)理病人的尸體并予以充分的尊重。病人死亡后，病人家屬仍然是照護(hù)的重點(diǎn)對象，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)對家屬提供哀傷輔導(dǎo)，有效地緩解其痛苦。

1.2.6 姑息照護(hù)服務(wù)中的倫理和法律問題 醫(yī)務(wù)人員要依照國家法律在醫(yī)療文書中記錄病人的法定代理人。在對病人的首次評估及后續(xù)評估中，醫(yī)務(wù)人員都要記錄病人/代理人對姑息照護(hù)目標(biāo)、治療方案、場所的選擇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為姑息病人設(shè)置并提供預(yù)先指示(預(yù)先指示：病人為自己準(zhǔn)備的一份醫(yī)療法律文件，事先寫明自己在重病時(shí)想要如何被救治的愿望，以防萬一因疾病的進(jìn)展無法表達(dá)[10])和代理指示(病人事先指定代理人，替自己在重病無法表達(dá)時(shí)做如何被救治決定的一份法律文件[11])，如通過互聯(lián)網(wǎng)注冊個(gè)人電子健康檔案，這樣可以保護(hù)病人隱私，同時(shí)遵守了健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立倫理委員會(huì)，提供倫理相關(guān)的咨詢，解決醫(yī)務(wù)人員在為臨終病人提供護(hù)理時(shí)的倫理沖突；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對有決策能力的未成年病人，應(yīng)該給予他們一定的決策權(quán)，詢問他們對姑息照護(hù)方案的選擇和觀點(diǎn)并記錄。當(dāng)未成年姑息照護(hù)病人的個(gè)人意愿與監(jiān)護(hù)人的決策出現(xiàn)分歧時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該安排專業(yè)人員與雙方進(jìn)行商議和調(diào)節(jié)。

2 專家共識

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展姑息照護(hù)服務(wù)工作特點(diǎn)專家共識的形成背景 2006年姑息治療中心(The Center to Advance Palliative Care，CAP)的成員參與優(yōu)質(zhì)的姑息照護(hù)實(shí)踐指南的制定[7]，為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地發(fā)展姑息照護(hù)服務(wù)，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展姑息照護(hù)服務(wù)中遇到的困難，2008年頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展姑息照護(hù)服務(wù)工作特點(diǎn)的專家共識(下文簡稱專家共識)[12]。

2.2 專家共識的內(nèi)容概述 主要從姑息照護(hù)服務(wù)的規(guī)劃與管理、姑息照護(hù)的團(tuán)隊(duì)要求與建設(shè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展姑息照護(hù)服務(wù)的基本要求、姑息照護(hù)服務(wù)指標(biāo)應(yīng)可觀察和量化、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立順暢的姑息照護(hù)系統(tǒng)的內(nèi)外部聯(lián)系、實(shí)現(xiàn)姑息照護(hù)順暢對接等方面來闡述。

2.2.1 姑息照護(hù)服務(wù)的規(guī)劃與管理 實(shí)施姑息照護(hù)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)納入醫(yī)院的人事管理中，以確保姑息照護(hù)服務(wù)是遵循醫(yī)院的使命/目標(biāo)來制定和發(fā)展其使命/目標(biāo)、過程、結(jié)果和戰(zhàn)略規(guī)劃；姑息照護(hù)的服務(wù)對象不是局限于姑息照護(hù)病區(qū)的病人，而應(yīng)涵蓋全院范圍內(nèi)的重癥病人。

2.2.2 姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)要求與建設(shè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為提供姑息照護(hù)的醫(yī)生設(shè)立專項(xiàng)基金，所有參與姑息照護(hù)項(xiàng)目的醫(yī)生必須得到臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)證，或得到認(rèn)證委員會(huì)的許可；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為致力于姑息照護(hù)的高級執(zhí)業(yè)護(hù)士設(shè)立專項(xiàng)基金。所有參與姑息照護(hù)項(xiàng)目的護(hù)士必須得到國家臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理認(rèn)證委員會(huì)的認(rèn)證，或得到認(rèn)證委員會(huì)的許可；提供心理健康服務(wù)的工作人員必須訓(xùn)練有素；作為多學(xué)科(姑息照顧)團(tuán)隊(duì)的成員，社會(huì)工作者和牧師應(yīng)具備提供臨床照護(hù)的能力；對姑息床位數(shù)超過150張或每月提供的咨詢服務(wù)超過15次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展姑息照護(hù)服務(wù)要有行政(秘書/行政助理)支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立良好的政策和程序，并提供相關(guān)教育資源和渠道，提升姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)，促進(jìn)姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)的成長。

2.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展姑息照護(hù)服務(wù)的基本要求 醫(yī)院里要設(shè)有姑息治療病區(qū)，醫(yī)院要投入人力、財(cái)力和物力，以滿足門診病人的姑息照護(hù)服務(wù)需求，尤其是超過300張床位的醫(yī)院；星期一至星期五，住院病人可得到面對面零距離的咨詢服務(wù)，以及每天24 h、每周7 d的電話咨詢服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不定期開展質(zhì)量改進(jìn)，和病人/病人指定的代理人就病人疼痛、便秘、呼吸困難等生理上的癥狀以及心理/精神上的痛苦做好溝通、解釋工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取合適的方式，對醫(yī)院、員工、病人和家屬宣傳目前開展的姑息照護(hù)服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員要向病人家屬介紹姑息照護(hù)方案中喪親服務(wù)的政策和程序。

2.2.4 要有可觀察和量化的姑息照護(hù)服務(wù)指標(biāo) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持續(xù)或間接地記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供姑息照護(hù)咨詢服務(wù)的次數(shù)，醫(yī)生接收和轉(zhuǎn)診姑息照護(hù)病人的數(shù)量；姑息照護(hù)病人的疼痛、呼吸困難、痛苦等生理及心理上不適癥狀的改善指標(biāo)；病人、家屬對提供姑息照護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度；醫(yī)院提供姑息照護(hù)服務(wù)的收支狀況，病人的住院時(shí)間。

2.2.5 建立順暢的姑息照護(hù)系統(tǒng)的內(nèi)外部聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)姑息照護(hù)順暢對接 在院內(nèi)，姑息照護(hù)病區(qū)需要與急診、普通病房和重癥監(jiān)護(hù)室等不同部門建立良好的工作聯(lián)系，以確保這些部門也能執(zhí)行姑息照護(hù)服務(wù)的篩選標(biāo)準(zhǔn)；在院外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間順暢過渡方式的政策和程序，確保各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)順暢交流對接；開展姑息照護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與其他社區(qū)寧養(yǎng)機(jī)構(gòu)或個(gè)人建立良好的工作關(guān)系。

3 臨床實(shí)踐指南與專家共識的異同點(diǎn)

兩者的區(qū)別：①參與制定的主體是不同的。實(shí)踐指南是由美國臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、姑息治療中心、臨終關(guān)懷和姑息護(hù)理協(xié)會(huì)、美國國家姑息照護(hù)和臨終關(guān)懷組織等協(xié)會(huì)和組織在大量文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評價(jià)的基礎(chǔ)上制定的；專家共識是由姑息治療中心的成員制定的；②內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)有所不同。實(shí)踐指南中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展姑息照護(hù)服務(wù)工作更加微觀細(xì)化和具體，而專家共識更側(cè)重于姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)的組織架構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展姑息照護(hù)服務(wù)的宏觀工作。兩者的相同點(diǎn)：①制定的出發(fā)點(diǎn)相同，無論是臨床實(shí)踐指南還是專家共識的制定，目的都是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地開展姑息照護(hù)服務(wù)，提高姑息照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。②臨床實(shí)踐指南和專家共識的內(nèi)容有交叉和重疊，如都強(qiáng)調(diào)了提供姑息照護(hù)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)是一支多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；都提到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供姑息照護(hù)服務(wù)中要關(guān)注病人的生理和心理癥狀；都要求在病人逝世后，為病人家屬提供喪親服務(wù)。

4 實(shí)踐指南及專家共識對我國開展優(yōu)質(zhì)的姑息照護(hù)的啟示

4.1 完善姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì) 美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方式為姑息照護(hù)病人及其家屬提供最優(yōu)的整體照護(hù)。由于國內(nèi)外體制的差異，國內(nèi)的姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員與美國的姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員在人員構(gòu)成上存在明顯的差異，從文獻(xiàn)里可知，我國從事姑息照護(hù)的工作人員大都以醫(yī)護(hù)人員為主[13]。姑息照護(hù)應(yīng)具備的許多服務(wù)內(nèi)容，如宗教關(guān)懷和死亡教育及其他與照護(hù)密切相關(guān)的領(lǐng)域，由于缺乏這些領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，導(dǎo)致國內(nèi)的姑息照護(hù)服務(wù)內(nèi)容不能滿足姑息照護(hù)服務(wù)需求。因此，要加大政策上的支持力度和宣傳力度，鼓勵(lì)多種形式的投資和捐贈(zèng)，為國內(nèi)專業(yè)的姑息照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建和姑息照護(hù)事業(yè)的發(fā)展給予政策和經(jīng)濟(jì)上的保障。

4.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 為確保給姑息照護(hù)病人提供完整持續(xù)的姑息照護(hù)服務(wù)，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策引導(dǎo)和扶持，積極落實(shí)相關(guān)激勵(lì)和保障政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立良好的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和信息共享平臺。如為姑息病人建立電子檔案，通過電子檔案媒介，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)診時(shí)交接姑息病人的診斷治療信息、建議的治療方案、預(yù)期的治療目標(biāo)等。

4.3 尊重病人的權(quán)利并向姑息照護(hù)病人及家屬宣教預(yù)先指示和生前預(yù)囑 預(yù)先指示是指有決定力的病人對自身將來喪失表意能力時(shí)接受醫(yī)療照護(hù)事先做出的一種合理、合法的安排和指示。生前預(yù)囑是一個(gè)書面計(jì)劃，告訴醫(yī)護(hù)人員如果病人不能為自己的醫(yī)療、護(hù)理選擇做決定時(shí)，他想要的是什么,如告訴醫(yī)務(wù)人員他是否想要手術(shù)，插管進(jìn)食，或使用呼吸機(jī)來維持生命[14]。預(yù)先指示和生前預(yù)囑都體現(xiàn)了臨終醫(yī)學(xué)倫理學(xué)四項(xiàng)基本原則，即“尊重病人的自主權(quán)、行善、最低程度的傷害和公平對待”。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)常規(guī)地和病人及家屬宣教預(yù)先指示和生前預(yù)囑的概念，并告知病人可以事先為自己立下生前預(yù)囑和預(yù)先指示。

4.4 醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐方面應(yīng)為姑息病人提供整體、全面的照護(hù) 在臨床實(shí)踐方面，醫(yī)務(wù)人員不僅要幫助病人解決他們的生理和心理上的癥狀，還應(yīng)關(guān)注病人在文化和倫理以及法律上的困擾，采用多文化評估，了解病人的文化背景，熟悉病人的生活習(xí)慣，進(jìn)而有的放矢地為病人提供多元文化護(hù)理；遵從病人的內(nèi)心意愿，與病人及家人進(jìn)行深度的溝通，達(dá)成彼此明確并認(rèn)可的共識，進(jìn)而解決在姑息照護(hù)中產(chǎn)生的倫理問題；通過向姑息照護(hù)病人及家屬宣教預(yù)先指示和生前預(yù)囑的方式，來滿足姑息照護(hù)病人在法律上的要求。

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(本文編輯張建華)

American palliative care guidelines，expert consensus reading and its implications for carrying out palliative care in China

Li Xiaoyan,Tong Yingge,Qiu Wenbo

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

浙江省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)研究課題，編號：2015B006。

黎曉艷，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；童鶯歌(通訊作者)單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；邱文波單位：318000，浙江省臺州市醫(yī)院。引用信息 黎曉艷，童鶯歌，邱文波.美國姑息照護(hù)指南、專家共識解讀及其對我國開展姑息照護(hù)的啟示[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4422-4425.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.021

1009-6493(2016)12B-4422-04

2016-03-02；

2016-11-01)