趙帥，王許安，劉穎斌

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·文獻綜述·

肝門膽管癌的外科爭議及圍肝門切除

趙帥，王許安，劉穎斌

（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 普外科/上海交通大學醫(yī)學院 膽道疾病研究所，上海 200092）

［摘 要］肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）發(fā)生率約占肝外膽道腫瘤的2/3、肝膽腫瘤的10%。因其位置隱蔽，經(jīng)常直到患者出現(xiàn)黃疸或者明顯腹痛等臨床癥狀時，才能得到診斷。由于HC所處的肝門處解剖位置復雜，且致死率非常高，所以患者的總體生存率非常低。外科切除依舊是根治HC的唯一方式。在HC外科治療方面，目前還存在許多爭議，新的爭議點也在不斷出現(xiàn)，包括最近出現(xiàn)的聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是否可以取代經(jīng)皮肝穿刺門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）。我們回顧并分析了術(shù)前是否行膽汁引流以及如何引流、如何增加剩余肝臟體積、如何確定手術(shù)切除范圍等爭議點?；仡欉@些年HC手術(shù)方式的變化，我們也在思考，如何在達到R0切除的基礎(chǔ)上，合理減少肝臟損傷。因此，我們嘗試探索圍肝門切除在HC的應(yīng)用價值，并試圖闡述其適用范圍。

［關(guān)鍵詞］肝門膽管癌；外科進展；手術(shù)；聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)

肝門膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC）發(fā)生率約占肝外膽道腫瘤的2/3［1-2］，肝膽腫瘤的10%［3］。因其位置隱蔽，經(jīng)常直到患者出現(xiàn)黃疸或者明顯腹痛等臨床癥狀時，才能得到診斷。由于HC致死率高，其所處的肝門處解剖位置復雜，且目前除了手術(shù)切除外，仍沒有非常有效的輔助治療方案，所以患者的總體生存率非常低［2］。近幾十年來，在術(shù)前診斷、術(shù)前處理、手術(shù)方式、圍手術(shù)期護理方面的認識與理解的提高，讓HC患者的預后得到了一定程度的改善［4］，但HC患者的總體預后仍非常差。本文就近年在HC外科策略方面的爭議進行了回顧，同時總結(jié)并提出了狹義和廣義肝門膽管癌的圍肝門切除的概念，旨在優(yōu)化HC的外科治療，改善患者預后。

1 術(shù)前準備的爭議

1.1 術(shù)前是否行膽汁引流以及如何引流

由于HC的發(fā)生位置，黃疸是其最常見的癥狀之一，甚至有些患者直至出現(xiàn)中重度黃疸才就診，黃疸最常見的手術(shù)并發(fā)癥是肝功能衰竭，因此是否需要在術(shù)前行減黃處理，改善肝功能，一直是外科醫(yī)生討論的焦點，至今尚未形成統(tǒng)一的具體的指導意見。反對引流的聲音主要集中在西方，近年他們有隨機對照研究，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）并不能改善患者術(shù)后生存率，反而容易引起膽漏和術(shù)后并發(fā)癥，是沒有益處的［5-6］。而支持術(shù)前減黃的觀點認為，這些研究的設(shè)計中未進行分層處理，應(yīng)該對于不同程度的黃疸進行分層隨機對照研究，這樣的觀點主要以日本、中國為代表。最能代表我國對于減黃的觀點如黃志強［7］認為，對于術(shù)前總膽紅素≥400 μmol/L的患者，應(yīng)行減黃處理，2～3周后再行手術(shù)；田伏洲等［8］總結(jié)了臨床經(jīng)驗，建立了一個公式：減黃指標=年齡（歲）×3+ TBil（μmol/L），若指標大于450，則進行減黃。

對于支持術(shù)前引流的一方，行何種引流方式又成為了一個爭論點。目前常用的膽道引流方式有經(jīng)皮肝穿刺膽管引流、內(nèi)鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary biliary drainage，ENBD）以及內(nèi)鏡下膽道支架置入。不同的引流方式有各自的缺點：PTBD容易引起膽道感染、導管移位、膽道出血、膽汁性腹膜炎、肝膿腫、腫瘤細胞播散等問題；ENBD容易引起患者不適感、導管移位以及導管感染，但是對患者相對損傷小，且不容易引起腫瘤細胞播散［9］，內(nèi)鏡下膽道支架置入容易發(fā)生支架移位，且費用較高。Kawakami H等［10］通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)ENBD在這三者中是最有利的。但行ENBD時，同時行括約肌切開術(shù)會增加操作后并發(fā)癥，因此不建議施行［11］。Paik WH等通過回顧分析，認為ENBD損傷及腫瘤細胞播散的可能性低，應(yīng)該作為首選方式，但是有效性差于PTBD，在部分進展期HC患者中可選擇PTBD［12］。也有一些學者在ENBD失敗后行超聲引導下膽道引流，認為該方式的損傷要小于ENBD［13-14］。

對于術(shù)前是否要減黃，以及如何減黃，我們也在研究，就目前對我們自己醫(yī)院的病例分析后，我們認為，對于術(shù)前重度黃疸（總膽紅素≥340 μmol/L），且預計術(shù)中可能會進行大量肝葉切除時，應(yīng)行術(shù)前膽管引流減黃至少2周后再行手術(shù)，引流方式首選ENBD；而術(shù)前輕中度黃疸，或雖重度黃疸，但是由于腫瘤壓迫或阻塞膽總管引起，術(shù)中預計不會切除大量

肝葉的患者，則暫不建議不應(yīng)行術(shù)前膽管引流，以減少術(shù)后膽漏及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 如何增加剩余肝臟體積

對于肝功能損傷嚴重，一期切除有極大肝衰竭風險的患者，需要在術(shù)前增加肝臟體積，在聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）出現(xiàn)之前，經(jīng)皮肝穿刺門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）是最為有效、安全的措施之一。PVE最早由Kinoshita H等［15］于1986年報道。之后Sakuhara等［16］在143例行肝葉切除患者中行PVE，發(fā)現(xiàn)殘余肝明顯代償肥大，減少了術(shù)后肝衰竭的發(fā)生。Kotenko OG等［17］進一步研究得出結(jié)論，行PVE可以使檢查肝體積（checking hepatic volume，CHHV）提高30%，有效提高HC患者的切除率。Higuchi R等［18］在一項包含836例HC患者的系統(tǒng)性回顧分析中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)療機構(gòu)普遍使用預計殘余肝百分比（percent of future remnant liver，%FRL）＜40%作為實施門靜脈栓塞的標準，實施PVE的HC患者的%FRL可以提高33%。美國肝膽胰協(xié)會（American Hepato-Pancreato-Biliary Association，AHPBA）最近一項專家共識認為，術(shù)前門靜脈栓塞可以提高HC患者術(shù)后肝殘余量，是一種安全有效的方式，特別是對于%FRL＜30%的患者［19］。但PVE的缺點是增加剩余肝臟體積慢，一般至少需要2周時間，增加的肝臟體積少，而且并非百分百有效，容易使患者失去根治性手術(shù)的機會。

ALPPS最早由Hans Schlitt意外開展［20］，隨后迅速在國際上引起了巨大爭議。ALPPS優(yōu)點很多，最大的優(yōu)點在于可以迅速、大量增加剩余肝臟體積，短期內(nèi)將不能切除的肝組織變?yōu)榭汕谐?，有報道顯示，ALPPS可使肝臟七天內(nèi)増生74%～87%［21］。因此，ALPPS誕生后便得到了國際上很多外科醫(yī)生的支持。但是，ALPPS也有其非常明顯的缺點，術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都非常高［22-23］，因此也有大量的外科醫(yī)生反對ALPPS。傳統(tǒng)的ALPPS手術(shù)分為兩步：第一步，切除肝外區(qū)腫瘤，結(jié)扎右門靜脈，在鐮狀韌帶右緣離斷肝臟實質(zhì)，切除膽囊，通過膽囊管行膽道造影檢查肝斷面膽汁漏；第二步，待肝臟增生后，二次手術(shù)切斷右肝蒂后進行擴大右半肝切除。ALPPS誕生后，國內(nèi)外許多外科醫(yī)生對其進行了改進，以降低術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，劉允怡等總結(jié)了11種目前出現(xiàn)的ALPPS改進［24］，總的來說，現(xiàn)在ALPPS的改進趨勢是，從兩步開腹手術(shù)向第一步微創(chuàng)，第二步開腹，甚至兩步微創(chuàng)轉(zhuǎn)變，以降低患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。雖然ALPPS在肝門膽管癌中的應(yīng)用還比較少，亦存在非常大的爭議，但是我們應(yīng)該看到ALPPS有取代PVE，成為增加剩余肝臟體積首選方式的可能。

2 手術(shù)方式的爭議

肝門膽管癌目前的手術(shù)方案主要依據(jù)Bismuth分型來制定切除范圍，我們仔細回顧文獻，尚未有充分的客觀臨床研究來證實目前手術(shù)策略的正確性。很多手術(shù)策略還不夠完善，需要進一步調(diào)整。普遍觀點認為HC應(yīng)行擴大性手術(shù)，由于HC常常沿膽道系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，能否做到R0切除對于患者的預后具有非常重要的影響?，F(xiàn)在普遍的手術(shù)原則是：整塊肝外膽道切除附加肝葉切除，肝門部血管骨骼化，廣泛切除肝十二指腸韌帶上脂肪組織、神經(jīng)，擴大淋巴結(jié)清掃。爭議點在于不同患者術(shù)中肝葉的切除范圍。

依據(jù)Bismuth分型的主流手術(shù)方案是：Bismuth I型：行匯合部切除，左右膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)；Bismuth I I型、I I Ia、IV型，須附加右三葉切除，如有尾狀葉浸潤，還須行尾狀葉聯(lián)合切除；Bismuth I I Ib型常須行左半肝切除。也有不同的觀點，Unno M等［25］在125例HC患者中分別采用了左半肝切除、左三葉切除、右半肝切除、右三葉切除4種術(shù)式，認為對于HC患者，為了達到R0切除，4種肝切除術(shù)式是可以接受且安全的。對于重度黃疸患者，Wang S等［26］認為半肝切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)風險的發(fā)生會因黃疸而增加，提出了“啞鈴狀”切除的術(shù)式，通過增加術(shù)后殘余肝來改善患者預后，術(shù)式包括肝外膽管，肝I段，IVb段和右肝蒂上方部分V段的切除?？紤]到尾狀葉的解剖位置，很多學者建議常規(guī)行尾狀葉切除，Mizumoto R等［27］報道尾狀葉常有鏡下轉(zhuǎn)移灶，行尾狀葉切除有利于改善患者預后。對于膽管癌侵及十二指腸乳頭或者胰頭的患者，須同時行胰十二指腸切除術(shù)。Matsumoto等［28］報道，為了達到根治性切除的目的，在特定的患者中可以同時行膽管切除，肝右三葉切除，尾狀葉切除，胰十二指腸切除。但也有研究認為，聯(lián)合尾狀葉切除會增加手術(shù)風險，I I Ia、I I Ib型患者才應(yīng)該聯(lián)合尾狀葉切除［29］。我們認為，尾狀葉膽管開口眾多，且開口往往與膽總管接近，因此在I I、I I I、IV型肝門膽管癌患者中，應(yīng)普遍行聯(lián)合尾狀葉切除的術(shù)式，以提高患者預后。

對于HC行肝移植術(shù)，國內(nèi)外研究普遍認為，肝移植術(shù)與根治性肝切除手術(shù)的預后相當［30-31］，但考慮到行肝移植術(shù)的HC患者往往已無法進行根治性肝切除術(shù)，行肝移植術(shù)的患者病情要差于行根治性切除術(shù)的患者，因此不能簡單認為肝移植術(shù)與根治性肝切除術(shù)治療效果相當，可以行肝移植術(shù)的患者應(yīng)該優(yōu)先選擇肝移植術(shù)，現(xiàn)今制約肝移植術(shù)發(fā)展的最大問題依舊是肝源嚴重不足。對于HC患者是否可以行腹腔鏡手術(shù)，目前國內(nèi)外學者普遍持謹慎態(tài)度，由于HC根治術(shù)需要進行肝門淋巴結(jié)清掃，聯(lián)合肝葉切除，行膽道重建等復雜的手術(shù)操作，腹腔鏡下難度很大。Lee W等［32］進行了5例腹腔鏡下HC手術(shù)，平均手術(shù)時間達610 min，4例患者達到了R0切除，術(shù)后僅有1例患者發(fā)生了膽漏且自愈。

3 肝門膽管癌圍肝門切除

回顧這些年HC手術(shù)方式的變化，我們也在思考，如何在達到R0切除的基礎(chǔ)上，合理減少肝臟損傷。因此，我們嘗試探索圍肝門切除在HC的應(yīng)用價值，并試圖闡述其適用范圍。

3.1 肝門膽管癌圍肝門切除的定義

通常說的肝門是指第一肝門，是形如“H”的橫溝，即肝動脈、肝總管、門靜脈進出肝的通道，肝門前方為肝方葉，后方為尾狀葉，左右側(cè)為左右肝門，下方為膽囊管及膽囊。圍肝門部是指第一肝門附近的區(qū)域，在解剖學上沒有明確的概念和精確的范圍，但其在肝膽外科手術(shù)中具有重要地位，特別是肝門膽管癌手術(shù)的核心區(qū)域［33］。黃志強根據(jù)肝膽外科發(fā)展的趨勢和需要，首先提出了圍肝門外科的概念，認為此概念的提出在膽道外科腹腔鏡時代、肝門膽管癌的外科治療、肝尾狀葉的手術(shù)、圍繞著肝門的肝臟手術(shù)，以及高位膽管傷、膽管狹窄、肝移植中具有重要意義［34］。尾狀葉由于具有雙側(cè)血供和雙側(cè)的膽管引流，且回流靜脈眾多，并直接匯入下腔靜脈，引流膽管眾多，并可引流至左右肝管，因此在圍肝門手術(shù)中具有重要地位，也應(yīng)包括入圍肝門外科的范圍。

綜合國內(nèi)外目前對HC的手術(shù)共識，我們把肝門膽管癌圍肝門切除定義為狹義的圍肝門切除和廣義的圍肝門切除。狹義圍肝門切除的手術(shù)范圍包括：肝門區(qū)膽管（包括左右肝管肝外部至左右肝管匯合部以下2 cm、膽囊及膽囊管）及其伴行的血管，淋巴管、神經(jīng)、脂肪組織。廣義圍肝門切除在狹義的基礎(chǔ)上，還包括：肝尾狀葉及其膽管。這樣的范圍可以同時兼顧適用圍肝門切除時的手術(shù)根治性，又不至于過分擴大手術(shù)范圍。

3.2 肝門膽管癌圍肝門切除的應(yīng)用

當前HC的分型普遍采用Bismuth分型：位于左右肝管匯合部以下的I型，累及匯合部的I I型，累及一側(cè)次級膽管的I I I型（又分為累及右側(cè)肝管的I I Ia型和累及左側(cè)肝管的I I Ib型）以及累及雙側(cè)次級膽管的IV型［35］。雖然國內(nèi)外目前并沒有對肝門膽管癌圍肝門切除手術(shù)的明確定義，但在肝門膽管癌外科手術(shù)中，圍肝門切除已有廣泛的應(yīng)用。周寧新等［36］在1993-2004年間進行的198例肝門膽管癌手術(shù)切除中，進行肝門部膽管切除的124例，進行肝門部膽管切除聯(lián)合尾狀葉切除2例。可以分別歸納為采用狹義圍肝門切除術(shù)和廣義圍肝門切除術(shù)。李波等［37］在3例I型、2例I I型、5例I I I型HC手術(shù)中，Wang Y等［38］在18例I型、40例I I型HC患者手術(shù)中，亦有采用圍肝門切除的術(shù)式。李風等［39］的2 280例HC薈萃分析中，在821例描述切除術(shù)式的病例中，也有采用狹義和廣義圍肝門切除的術(shù)式。在國外，Nagino M等［40］在574例肝門膽管癌手術(shù)切除中，Higuchi R等［41］在239例HC患者回顧性分析中，以及Regimbeau JM等［42］在331例HC患者回顧分析中亦有多例使用了圍肝門切除的術(shù)式。

雖然圍肝門切除的術(shù)式在HC外科手術(shù)中已有大量的使用，但是對于什么樣的患者可以行圍肝門切除，可以行狹義還是廣義的圍肝門切除，術(shù)者往往沒有統(tǒng)一的認識。有些術(shù)者在I型HC患者中亦會行聯(lián)合尾狀葉切除的圍肝門切除術(shù)式，而有些術(shù)者在I I型HC患者中亦僅僅行左右肝管匯合部切除的圍肝門切除術(shù)式。國際上也有一些學者認為不管哪一型HC，都應(yīng)該行聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式，例如，Hirano S等［43］認為，由于解剖學關(guān)系，HC容易侵襲至右肝管，故在I型、I I型肝門膽管癌病例中，普遍采用肝右葉切除有助于實現(xiàn)整塊切除和R0切除。由此可見，目前對于HC患者應(yīng)該行何種術(shù)式并沒有一個被廣泛接受的標準。而且，由于手術(shù)方式的爭議，導致不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)HC的切除率差異非常大，Ito F等［44］在HC的系統(tǒng)性回顧中發(fā)現(xiàn)，25個醫(yī)療結(jié)構(gòu)的HC切除率為28%～95%，陰性切緣率為14%～95%。在過去的數(shù)十年里，由于外科技術(shù)的發(fā)展，HC患者的預后得到了明顯的改善［45-46］，外科手術(shù)是HC患者根治的唯一選擇，因此規(guī)范HC患者手術(shù)術(shù)式的選擇，有利于提高HC患者的切除率，改善患者的預后。

3.3 肝門膽管癌圍肝門切除手術(shù)適用范圍的劃定

我們把HC圍肝門切除的適用范圍定為：I型HC患者適用狹義的圍肝門切除，I I型HC患者適用廣義的圍肝門切除。而I I I型和IV型肝門膽管癌由于已經(jīng)侵犯次級膽管，往往需要聯(lián)合肝左葉或肝右葉切除，因此不能適用圍肝門切除。狹義圍肝門切除可以在腹腔鏡下進行手術(shù)，廣義圍肝門切除涉及到尾狀葉切除，使用腹腔鏡手術(shù)難度較大。

3.3.1 圍肝門切除中為何應(yīng)該包括尾狀葉切除：Mizumoto R等［27］報道，尾狀葉部分膽管引流至左右肝管，有時引流部位距左右肝管匯合部非常近，HC常會鏡下轉(zhuǎn)移至尾狀葉。這種解剖學關(guān)系也被很多報道證實，在這些報道中，HC患者有40%～98%會有尾狀葉受累［47-48］。有學者報道，聯(lián)合尾狀葉切除可以減少HC復發(fā)，以及提高患者預后［49-50］。因此，我們建議在廣義的圍肝門切除術(shù)式中應(yīng)包括尾狀葉及其膽管的切除。

3.3.2 圍肝門切除與聯(lián)合肝葉切除：在過去的30年里，肝葉切除在HC患者中應(yīng)用越來越多，聯(lián)合肝葉切除有利于提高陰性切緣率，并提高患者預后。但聯(lián)合肝葉切除是否有利于I型和I I型HC患者尚有很大的爭議。Ikeyama T等［51］報道在54 例I型和I I型HC患者中行聯(lián)合肝右葉切除的術(shù)式，可以使患者受益。而Jang JY等［52］報道，在I型和I I型HC患者中行聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式和單獨切除膽管的術(shù)式對患者預后并沒有顯著差異。一些學者發(fā)現(xiàn)，部分尾狀葉膽管開口與S4b段（肝4段下段）膽管開口距離較近，浸潤尾狀葉的肝門部膽管癌可能累及S4b，據(jù)此部分國外學者在I I型肝門膽管癌手術(shù)中同時行S4b切除［53-54］。但目前并沒有證據(jù)表明I I型HC患者行S4b切除可使患者受益，且臨床上I I型HC行左肝葉切除的病例較少。因此我們認為目前I I型肝門膽管癌仍適合行廣義圍肝門切除，而不應(yīng)隨意擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合肝葉切除的術(shù)式應(yīng)該在有更多的臨床隨機對照試驗證據(jù)后再決定是否常規(guī)施行。

4 總結(jié)

最近一些年在HC外科治療方面的進展讓患者的切除率和預后得到了一定程度的提高，但目前HC外科治療仍面臨著術(shù)前術(shù)中爭議點多，不同醫(yī)學中心手術(shù)切除率參差不齊，患者術(shù)后生存率低等問題。我們回顧了HC外科治療中的一些爭議點，總結(jié)并提出了肝門膽管癌的圍肝門切除范圍及適用范圍，旨在簡化部分肝門膽管癌的手術(shù)方式判斷，提高HC手術(shù)切除率，改善患者預后。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R735.8

［文獻標識碼］A

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.026

［收稿日期］2015-10-26

［第一作者簡介］趙帥（1990-），男，山西忻州人，在讀博士。

［通訊作者簡介］劉穎斌（1965-），教授，博士生導師，主任醫(yī)師，E-mail：laoniulyb@163.com。