李海宏，孔勝兵，石向陽

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·病例報(bào)告·

肝結(jié)核合并胸椎結(jié)核誤診一例

李海宏，孔勝兵，石向陽

（池州市人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 池州 247000）

［關(guān)鍵詞］肝結(jié)核；胸椎結(jié)核；肝腫瘤；誤診

肝結(jié)核較為少見，因缺乏特異的癥狀和體征，臨床誤診誤治率較高。我科近期收治一例以肝臟單發(fā)占位為首發(fā)表現(xiàn)的肝結(jié)核患者，后期合并有胸椎結(jié)核。早期有明顯的體重下降，無其他部位結(jié)核癥狀，且影像學(xué)表現(xiàn)與惡性腫瘤類似，誤診為肝臟惡性腫瘤。由于患者合并有呼吸道癥狀，予抗炎治療后，發(fā)現(xiàn)肝臟占位病灶縮小并消失，再次誤診為肝膿腫。經(jīng)后期進(jìn)一步完善檢查，并予抗癆治療后，病情逐漸好轉(zhuǎn)，診斷為肝結(jié)核合并胸椎結(jié)核，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

患者，女，59歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)左肝占位1 d”于2014年9月11日入住我院肝膽外科。3年前單位體檢時(shí)行B超，發(fā)現(xiàn)“膽囊炎、膽囊息肉”，無癥狀，未處理。此次外院體檢行B超及CT檢查，發(fā)現(xiàn)左肝類圓形低密度結(jié)節(jié)，為進(jìn)一步診治入住我科。既往無肝炎病史，入院前無咳嗽、發(fā)熱，近3個(gè)月體重下降約5～6 kg。入院查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，未捫及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg陰性，HCV陰性；腫瘤標(biāo)志物全套均為陰性；血清結(jié)核抗體陰性；血尿常規(guī)及肝腎功能均正常。胸腹部CT示：兩肺紋理增強(qiáng)，未見明顯實(shí)變；縱膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)；左肝外側(cè)段見一約直徑2.4 cm大小低密度結(jié)節(jié)，密度欠均，邊界模糊；增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化；肝內(nèi)另見數(shù)枚小囊腫，肝門區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮膽管癌或轉(zhuǎn)移癌（見圖1中A1、A2）?；颊邽檫M(jìn)一步診治，于2014年9月18日出院到外院就診。經(jīng)多方診治，均考慮肝左葉占位為惡性可能，于2014年10月3日再次入住我科擬手術(shù)。外出就診過程中，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫多在37～38 ℃之間，最高達(dá)40 ℃。門診查血象高，血沉增快；胸片示：兩下肺紋理增多較模糊，余肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。入院后予抗炎對癥處理（頭孢西丁+左氧氟沙星），患者咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。2014年10月11日行胸腹部CT平掃，左肝病灶不明顯（見圖1 中B1），進(jìn)一步行上腹部增強(qiáng)CT，示左肝病灶明顯減小（見圖1 中B2）。考慮肝膿腫可能，繼續(xù)抗炎治療，2014年10月22日出院。出院后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，但有上腹部及腰背部疼痛不適。在本院及外院普外科、骨科及消化內(nèi)科等多個(gè)科室就診，考慮“膽囊炎、腰肌勞損”等，予對癥處理，效果不佳。2014年12月22日門診復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT，左肝病灶較前縮小（見圖1中C1、

圖1　上腹CT復(fù)查對比

圖2　上腹MRI復(fù)查對比

圖3　腰椎MRI復(fù)查對比

討論

由于肝臟具有吞噬功能強(qiáng)大的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，膽汁亦可抑制結(jié)核桿菌的生長，結(jié)核桿菌即使侵入肝臟也不易發(fā)病，故臨床上肝結(jié)核少見，尤其是不伴有肺結(jié)核的肝結(jié)核更為罕見。多數(shù)肝結(jié)核為全身粟粒性結(jié)核的一部分，肺結(jié)核等病灶的病原菌通過肝動(dòng)脈血行播散到肝，此外，經(jīng)門靜脈、淋巴管、膽管或鄰近器官結(jié)核病灶的直接侵入亦可導(dǎo)致肝結(jié)核的發(fā)生。肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱及肝腫大較為常見，部分患者可能合并有腹痛或輕中度黃疸，可能為結(jié)核直接破壞肝實(shí)質(zhì)或肝門腫大的淋巴結(jié)壓迫膽管所致。肝結(jié)核的影像檢查多樣，很難作出定性診斷。

該患者以肝臟單發(fā)占位為首發(fā)癥狀，無明顯發(fā)熱、盜汗及其他部位結(jié)核癥狀。CT增強(qiáng)掃描，腫塊呈延遲強(qiáng)化，伴肝門區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，符合肝惡性占位的影像學(xué)表現(xiàn)；雖有體重下降，但亦當(dāng)作惡性腫瘤的表現(xiàn)，故早期誤診為肝臟惡性占位。再次住院，經(jīng)抗炎治療后病灶縮小（可能與使用的左氧氟沙星具有一定的抗結(jié)核作用有關(guān)），多次查血清結(jié)核抗體陰性，均對診斷存在一定的誤導(dǎo)，導(dǎo)致再次誤診為肝膿腫?；颊吆笃诔霈F(xiàn)腰背部疼痛，但因膽囊炎、膽囊息肉病史的干擾，未能及時(shí)行相關(guān)檢查，直至后期行PET-CT才明確為胸椎結(jié)核所致。故對于肝臟的占位性病變，特別是無肝炎背景、腫瘤標(biāo)志物為陰性的病例，應(yīng)警惕肝結(jié)核的可能。

臨床醫(yī)生應(yīng)提高對肝結(jié)核的認(rèn)識，結(jié)合臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)等綜合分析，減少誤診的發(fā)生。

（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R525； R529.2； R657.3+3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.023

［收稿日期］2015-12-14

［第一作者簡介］李海宏（1981-），男，湖北紅安人，主治醫(yī)師，碩士。

［通訊作者簡介］孔勝兵，主任醫(yī)師，E-mail：zckongsb@163.com。C2）。因持續(xù)腰背部疼痛，于2015年4月13日入住我院消化內(nèi)科。行PPD試驗(yàn)及T-SPOT檢查均為陽性；查ESR＞140 mm/h，CRP 70.4 mg/L。2015年4月15日行上腹部MRI+MRCP提示右肝包膜下多發(fā)小片狀異常信號；原左肝病灶消失（見圖2中D1、D2）。2015年4月23日患者出院到上海瑞金醫(yī)院就診，行PET-CT考慮肝結(jié)核？胸椎結(jié)核？轉(zhuǎn)移性腫瘤待排。轉(zhuǎn)至上海結(jié)核病醫(yī)院予“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”口服聯(lián)合抗結(jié)核治療，腹部及腰背部疼痛癥狀緩解。2015年5月19日再次入住我院消化內(nèi)科行抗結(jié)核治療。入院時(shí)查ESR ＞140 mm/h，2015年6月16復(fù)查ESR 52 mm/h，MRI示：左肝囊腫；右肝病灶基本消失（見圖2中E1、E2）；T7、T8椎體異常信號伴椎旁軟組織腫脹，符合椎體結(jié)核表現(xiàn)（見圖3中G1、G2）。2015年6月20日出院，2015年12月22日復(fù)查ESR 41 mm/h；MRI示：左肝囊腫（見圖2中F1、F2）；椎旁軟組織腫脹較前好轉(zhuǎn)（見圖3中H1、H2）。目前仍在抗結(jié)核治療中。