吳品飛，劉杰凡，顧勇勁，陳汝岱，李偉剛，孫勇偉

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹200例危險因素分析

吳品飛1，劉杰凡1，顧勇勁1，陳汝岱1，李偉剛1，孫勇偉2

（1.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215500；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院膽胰外科，上海 200127）

［摘 要］目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。方法 回顧性分析我院2006年3月至2014年5月9761例行LC的臨床資料，其中中轉(zhuǎn)開腹共200例，分析中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。結(jié)果 高齡（≥60歲）、有腹部手術(shù)史、急性炎癥是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。結(jié)論 對存在中轉(zhuǎn)開腹危險因素的患者，術(shù)者應(yīng)結(jié)合自身的腹腔鏡技術(shù)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)，這是降低LC中轉(zhuǎn)開腹率、提高LC手術(shù)安全性的重要措施。

［關(guān)鍵詞］腹腔鏡，膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；因素分析

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床膽囊良性疾疾病的治療中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快的特點被廣為運用。但腹腔鏡手術(shù)存在的操作局限性等缺點，在手術(shù)過程中會有一定比例的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)出現(xiàn)［1］。LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗，適時中轉(zhuǎn)開腹可以減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。我院自2006年3月至2014年5月共實施LC 9 761例，其中中轉(zhuǎn)開腹200例，現(xiàn)將臨床資料進(jìn)行回顧研究分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

LC中轉(zhuǎn)開腹200例，其中男71例，女129例，年齡21～75歲，平均（45.3±2.6）歲。

1.2 方法

本組均采用靜脈復(fù)合麻醉加吸入麻醉，CO2氣體閉合法建立氣腹，氣腹壓在10～14 mmHg之間。均采用三孔法膽囊切除。整理本組患者的術(shù)前臨床資料，包括患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前腹部手術(shù)史、急性炎癥、肝功能損害，比較分析這些因素與中轉(zhuǎn)開腹之間的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，對整理出的可能影響中轉(zhuǎn)開腹的危險因素進(jìn)行x2檢驗，并計算OR值，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

9 761例進(jìn)行LC的患者中有200例患者中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.04%。我們進(jìn)一步分析影響中轉(zhuǎn)開腹的可能的危險因素，其中高齡（≥60歲）、腹部手術(shù)史和急性炎癥中轉(zhuǎn)開腹的危險因素（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素分析

LC是膽道外科最常見的手術(shù)，目前LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率約為2.1%～3.9%［1-4］，本組數(shù)據(jù)略低于平均水平，可能與后期腹腔鏡技術(shù)進(jìn)一步成熟有關(guān)。

通過本組臨床資料數(shù)據(jù)的分析，腹部手術(shù)史、高齡（≥60歲）、急性炎癥是LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。具體而言，腹部手術(shù)特別是上腹部手術(shù)，將使腹腔內(nèi)的器臟之間以及與上腹壁之間發(fā)生粘連，對進(jìn)一步解剖膽囊及膽囊三角造成障礙，使腹腔鏡手術(shù)難度增大。術(shù)者為避免損傷臟器而中轉(zhuǎn)開腹。因此對于

表1　LC中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)因素分析

LC中轉(zhuǎn)開腹既可能是主動中轉(zhuǎn)也可能是被動中轉(zhuǎn)。主動中轉(zhuǎn)是在腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)某些病理解剖因素使腹腔鏡手術(shù)無法順利進(jìn)行時主動采取開腹手術(shù)以避免某些并發(fā)癥的發(fā)生。被動采取中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的原因主要是在腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷、出血等并發(fā)癥不得不進(jìn)行開腹手術(shù)。對于主動中轉(zhuǎn)，術(shù)者的經(jīng)驗和水平常常起到?jīng)Q定性因素，量力而行適時中轉(zhuǎn)才是最明智的選擇。

3.2 降低LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的策略分析

LC術(shù)中轉(zhuǎn)開腹雖然并不代表手術(shù)的失敗，但會延長患者的手術(shù)時間，增加患者的痛苦，并帶來更高的醫(yī)療費用，因此，應(yīng)當(dāng)盡量降低LC中轉(zhuǎn)開腹率。

3.2.1 降低主動采取中轉(zhuǎn)開腹的策略分析：對于主動采取中轉(zhuǎn)開腹可以通過完善術(shù)前評估降低中轉(zhuǎn)開腹率。急性膽囊炎患者如無手術(shù)禁忌證，急性發(fā)作時間在72 h以內(nèi)，應(yīng)盡早手術(shù)。但對于既往曾反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎，粘連一般較重，即使本次發(fā)作在72 h以內(nèi)，手術(shù)難度亦較大，應(yīng)區(qū)別對待［5］。對于病程超過72 h同時伴有高熱的患者，由于膽囊三角腫脹，膽囊三角解剖困難等病癥更為嚴(yán)重，操作難度大、并發(fā)癥高且容易造成副損傷等原因，故慎重選擇LC。如果要行LC術(shù)建議應(yīng)該有訓(xùn)練有素且經(jīng)驗豐富的膽道專科醫(yī)師來完成手術(shù)。如果高度懷疑有膽囊癌可能時，也不應(yīng)進(jìn)行LC術(shù)。對于有腹部手術(shù)史、高齡（≥60歲）、急性炎癥這三項危險因素并存的患者也應(yīng)慎重選擇LC術(shù)。

3.2.2 降低被動采取轉(zhuǎn)中開腹術(shù)的策略分析：被動采取中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的主要原因是術(shù)中出現(xiàn)了膽管損傷或出血等相關(guān)并發(fā)癥。我們可以通過減少并發(fā)癥的發(fā)生來降低中轉(zhuǎn)開腹率。

（1）膽管損傷：是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。造成膽管損傷的原因包含術(shù)者的主觀因素，也包含膽管解剖變異等的客觀因素。其中主觀原因造成膽管損傷的比例較大。本組資料中共有4例膽管橫斷傷，其中3例發(fā)生在膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰的慢性結(jié)石性膽囊炎患者?？梢姡懝軗p傷不僅與手術(shù)難度有關(guān)，與術(shù)者在術(shù)中的專注度高低的關(guān)系更為密切。為有效防范LC手術(shù)中膽管損傷導(dǎo)致的被動中轉(zhuǎn)開腹，筆者總的體會有以下幾點：①術(shù)者在思想上應(yīng)當(dāng)高度重視，不能盲目自信，更不能自認(rèn)為膽囊三角區(qū)解剖清晰而放松警惕。②充分熟悉肝外膽管的各種變異，特別是對膽囊管的變異要有充分的認(rèn)識。例如膽囊管匯入右肝管或右肝管匯入膽囊管時極易將右肝管誤認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎，切斷。從而導(dǎo)致被動開腹術(shù)。③牽拉膽囊壺腹部時要張弛有度，切不可為了充分暴露膽囊三角而持續(xù)過度牽拉，這樣會致使膽總管成角，從而錯誤的將成角的肝總管和膽總管認(rèn)為是膽囊管而橫斷導(dǎo)致被動開腹術(shù)。④解剖膽囊三角時，要前后三角充分的聯(lián)合游離解剖，盡可能先處理膽囊動脈，這樣可以更充分的展開膽囊三角，更好的辨別“三管一部”的關(guān)系（膽囊管、肝總管、膽總管，膽囊壺腹部）。⑤處理膽囊管時，必須做到有疑必明，必要時可行術(shù)中膽道造影了解肝外膽管走向及變異情況有助于防止膽道損傷。⑥若腹腔鏡下無法正確辨認(rèn)三管關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷主動中轉(zhuǎn)開腹，這樣可以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。

（2）術(shù)中出血：LC術(shù)中出血是被動中轉(zhuǎn)開腹的重要原因，術(shù)中出血不僅影響操作視野，還會影響操術(shù)者的心理狀態(tài)。為有效防范LC手術(shù)中不易控制的出血而被動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，筆者的體會是關(guān)鍵在于以下三點：①術(shù)者要熟悉膽囊動脈的起始、行徑、與膽管位置關(guān)系的變異情況。應(yīng)該注意的是膽囊三角區(qū)內(nèi)的膽囊動脈近50%是多支型。前支容易顯露而后支不易顯露，因此結(jié)扎前支后，不應(yīng)過度牽拉，以免損傷另一支動脈而導(dǎo)致出血。②剝離膽囊床時樹立“寧傷膽，不傷肝”的意識；應(yīng)盡可能保持膽囊板的完整性，這樣可以有效避免對肝中靜脈及其重要屬支的損傷。對于急性膽囊炎患者，由于膽囊床組織脆性大極易發(fā)生出血，必要時可切除其膽囊前壁大部分，膽囊后壁以電凝破壞，從而達(dá)到既避免膽囊床大出血又切除膽囊的目的［6］。③出現(xiàn)出血的狀況一定不要慌張，任何情況下都不要在血泊中盲目鉗夾和電凝，對于膽囊床出血，可以用小紗布邊擦拭邊電凝止血，一般均能獲得成功。若是損傷肝中靜脈及其重要屬支的出血，則應(yīng)采用縫扎止血，普通的電凝或者用鈦夾止血一般不會成功。若出血經(jīng)多次嘗試無效或估計有可能損傷周圍臟器時。應(yīng)果斷主動中轉(zhuǎn)開腹，以免延誤時機(jī)，失去最佳中轉(zhuǎn)機(jī)會。

綜上所述，LC目前已經(jīng)成為臨床治療膽囊良性疾病的首選方法，其優(yōu)勢是傳統(tǒng)開腹手術(shù)所無法比擬的，但是對于存在LC中轉(zhuǎn)開腹危險因素的患者，術(shù)者應(yīng)結(jié)合自身的腹腔鏡技術(shù)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。這是降低LC中轉(zhuǎn)開腹率提高LC手術(shù)安全性的重要措施。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.019

［收稿日期］2016-03-03

［第一作者簡介］吳品飛（1974-），男，江蘇常熟人，副主任醫(yī)師。

［通訊作者簡介］孫勇偉，主任醫(yī)師，博士，E-mail：syw0616@126.com。有開腹手術(shù)史的患者在術(shù)前應(yīng)當(dāng)多方面評估腹腔手術(shù)后的腹腔粘連情況，充分考慮患者的具體情況慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。高齡（≥60歲）患者一般而言其病程較長且反復(fù)多次發(fā)作，膽囊及膽囊三角區(qū)容易形成致密粘連。對于致密粘連，腹腔鏡下解剖難度較大，強(qiáng)行腹腔鏡下手術(shù)極易造成損傷，這也就完全可以解釋高齡（≥60歲）成為LC中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。對于急性膽囊炎患者雖然現(xiàn)在也常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，但急性膽囊炎患者的膽囊腫脹比較嚴(yán)重，組織的脆性增強(qiáng)，容易發(fā)生出血，同時膽囊三角區(qū)組織腫脹解剖困難也成為中轉(zhuǎn)開腹的危險因素。