范為民　胡怡芳　李　艷

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽　蕪湖　241001)

李濟仁教授“培元”思想臨床應(yīng)用探微※

范為民胡怡芳李艷△

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽蕪湖241001)

【摘要】李濟仁教授“術(shù)推汪機，法崇孫一奎”，深諳“固本培元”，“陰陽尋平期，治病必求本”，本文介紹李濟仁教授的“培元”學(xué)術(shù)思想，并舉痹證、痿證、腎病3則醫(yī)案，淺談其臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】扶正固本；痹證；痿證；名醫(yī)經(jīng)驗；李濟仁

李濟仁教授，國家首屆“國醫(yī)大師”，新安醫(yī)學(xué)“張一貼內(nèi)科”第十四代傳承人。李教授臨證50余年，屢起沉疴，擅治痹證、痿證、腎病等。臨證注重培補脾腎元氣。我們跟隨李教授侍診抄方，對其臨床上應(yīng)用“培元”理論治療疑難雜病感受頗深，茲將其學(xué)術(shù)思想探析如下。

1術(shù)推汪機，法崇孫一奎，深諳“固本培元”

汪機，字省之，號石山居士，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗頗豐。汪機鑒于當(dāng)時一些醫(yī)家偏執(zhí)于朱丹溪的“陽常有余，陰常不足”之說，過用苦寒之劑，耗傷元氣，為糾正時弊，創(chuàng)立“營衛(wèi)一氣”“參芪雙補”學(xué)說[1]。其在《石山醫(yī)案·病用參芪論》中就提到“丹溪之火，未嘗廢人參而不用”，倡導(dǎo)培補中焦元氣，擅用人參、黃芪之藥，奠定“固本培元”學(xué)說基礎(chǔ)。孫一奎，字文垣，號東宿，別號生生子，為汪機再傳弟子。孫一奎在繼承汪機的培補中焦元氣學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立“動氣命門”學(xué)說，認(rèn)為疾病的發(fā)生多由于命門火衰、元氣不足等造成。臨床上主張既要溫補中焦，還需溫補下元，擅用人參、黃芪、附子、肉桂之藥。

李教授作為新安醫(yī)派“張一貼內(nèi)科”傳承人，深諳《內(nèi)經(jīng)》。對汪機、孫一奎等新安“培元固本”派醫(yī)家特別推崇。認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運，中氣充足，升降相因，臟腑氣血運行調(diào)暢，疾病難生；反之，脾胃失健，中氣不足，升降失司，臟腑氣機運行受阻，百病由生。腎為先天之本，元陰元陽寄居之所，腎中陰陽為一身陰陽之根本。腎氣充盛，命門火旺，正氣固護(hù)，生命原動力充足，外邪難侵；反之，腎元虧虛，命門火衰，正氣不固，病邪侵襲人體而致病。臨床上，李教授秉承“固本培元”思想，喜用人參、黃芪、白術(shù)、附子，治療痹證、痿證、腎病、腫瘤等疑難雜病，療效顯著。如治療冠心病的歸芎參芪麥味方，治療肺病的固本定喘湯，治療腎病的益氣通絡(luò)化濁方，治療痹病的桂枝附子蠲痹湯，治療腫瘤的脾腎雙補方等，體現(xiàn)了其學(xué)術(shù)特點和創(chuàng)方思路[2-3]。

2陰陽尋平衡，治病必求本，倡導(dǎo)“固本培元”

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中載“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚衷啤瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。陰平陽秘是指氣血旺盛，精神與形體高度統(tǒng)一，抗御病邪和自我修復(fù)能力較強，與自然界萬事萬物也能保持平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，無任何不適狀態(tài)[4]?？梢姡秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體生命活動處于變化中的動態(tài)平衡，“陰平陽秘”是人體得以健康的最佳狀態(tài)。陰陽失衡將會導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展，故治療疾病需要“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”(《素問·至真要大論》)。

李教授熟讀經(jīng)典，深悟《內(nèi)經(jīng)》。認(rèn)為“固本培元”即治病求本，就是調(diào)理陰陽之平衡狀態(tài)，以平為期，陰平陽秘，發(fā)展與發(fā)揮了“培元”學(xué)說。李教授還認(rèn)為，培補元氣，既要重視脾陽，又勿忽視胃陰；既要重視腎中陰精之不足，又需注意命門之火衰。調(diào)理陰陽，以平為期?！肮瘫九嘣碑?dāng)固護(hù)脾胃之陰陽之本，培補腎陰命門之元氣。臨床上，治療痹證，對于陽氣虛衰、寒濕阻滯之證，常用陽和湯、蠲痹湯加減，喜用肉桂、麻黃、干姜、熟地黃、防風(fēng)、姜黃等溫陽通絡(luò)；對于氣血不足、濕瘀阻絡(luò)之證，常用養(yǎng)血散寒之劑，喜用當(dāng)歸、赤芍藥、黃芪、雞血藤等益氣養(yǎng)血。治療痿證，對于陰血不足、肝腎虧虛之證，常用滋陰養(yǎng)血、培補肝腎之劑，喜用當(dāng)歸、熟地黃、白芍藥、枸杞子、菟絲子等滋陰養(yǎng)血；對于脾胃虛弱、腎陽虧損之證，常用四君子湯、溫陽補腎方加減治療，喜用黨參、黃芪、白術(shù)、附子、肉桂等益脾胃、助腎陽之品。治療腎病，對于氣陰虧虛、濕熱互結(jié)之證，常以益氣滋陰、清熱利濕之劑，藥用石韋、女貞子、墨旱蓮、牡丹皮、白茅根等滋陰清熱；對于元氣虧虛、濁瘀互結(jié)之證，常投益氣通絡(luò)化濁方，喜用黨參、黃芪、菟絲子、土茯苓、水蛭等益氣通絡(luò)化濁。

3臨床應(yīng)用

3.1治療痹證，“培元”化痰利濕以治痹痹證，是由于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致肢體、關(guān)節(jié)、肌肉發(fā)生痠楚、疼痛、麻木等癥狀的一類疾病。李教授認(rèn)為，痹證初期，當(dāng)注重痰、濕之病邪的侵害，或健脾化痰通絡(luò)，或補腎利濕舒筋；痹證后期，常見筋脈失榮，骨節(jié)僵硬變形，或補腎壯骨通絡(luò)，或健脾祛濕止痛[5]。

例1劉某，女，55歲。2013-05-16初診。主訴四肢關(guān)節(jié)疼痛13年余，加重2年。患者13年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸不利，后延及雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)?；颊咧廉?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?；颊呶从枵_治療及規(guī)律服藥。近2年上述癥狀加重。刻診：雙手腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動不利，肌肉痠楚、麻木不仁。伴有神疲乏力，食少納呆，口渴，二便尚調(diào)，睡眠差。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證。證屬脾腎虧虛，痰濕阻絡(luò)。治宜培補元氣，化痰利濕。藥物組成：黃芪35 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝15 g，陳皮15 g，白花蛇舌草25 g，雞血藤20 g，大血藤20 g，烏梢蛇12 g，生地黃20 g，全蝎6 g，制乳香12 g，制沒藥12 g，蜂房9 g，土茯苓30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。囑患者少食肥甘厚味之品，注意功能鍛煉。2013-06-06復(fù)診，患者訴腫脹、疼痛癥狀明顯緩解，仍有關(guān)節(jié)屈伸不利。初診方加川蜈蚣1條?；颊呖诜?4劑后關(guān)節(jié)活動度增強，屈伸不利癥狀明顯改善。后患者在上述方藥基礎(chǔ)上稍加減，疾病穩(wěn)定。

按：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，常因人體正氣虛衰，風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲人體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)閉阻不通，出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、痠楚等一系列癥狀。本例患者為老年女性，形體肥胖，脾胃虧虛，中焦不健，氣機不暢，日久內(nèi)生痰濕，痰濕阻絡(luò)，痹阻肌肉、關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥，發(fā)為痹證。治宜培補中焦之氣，化痰利濕。方中黃芪、黨參益氣健脾，培元固本；當(dāng)歸、牛膝、生地黃補腎活血；白花蛇舌草、蜂房、土茯苓舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)；雞血藤、大血藤、制乳香、制沒藥活血化瘀，行氣止痛；全蝎、烏梢蛇、蜈蚣搜風(fēng)除濕，擅克頑痹。諸藥合用，元氣充，痰濕除，痹痛消，病情自然緩解。

3.2治療痿證，“培元”舒筋活絡(luò)以治痿痿證是指感受濕熱、溫毒之邪，臟腑功能受損，出現(xiàn)肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病癥。李教授認(rèn)為，痿病以虛弱虧損為本，或兼標(biāo)實。虛損有氣血虧虛、肺陰虧耗、真精乏匱、腎陽虛衰、中土不足、脈氣虛損之不同；標(biāo)實又有濕熱侵淫、情志化火、瘀血內(nèi)停、氣機郁滯、積痰內(nèi)伏之各異。故需謹(jǐn)守病機，“固本培元”，治病求本。

例2許某，男，45歲。2013-11-14初診。主訴進(jìn)行性四肢乏力1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右手力量減弱，再延及右下肢、左上肢、左下肢，四肢肌肉出現(xiàn)萎縮，肌力[6]3級。2012-09曾在上海某醫(yī)院診斷為運動神經(jīng)元病?？淘\：四肢乏力，肌肉萎縮，神疲體倦，少氣懶言，面色無華，胸悶，心悸，飲水嗆咳，語言不清，納眠尚可。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：運動神經(jīng)元病。中醫(yī)診斷：痿證。證屬脾胃氣虛。治宜健脾補中，舒筋振痿。藥物組成：黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，陳皮9 g，川芎12 g，赤芍藥15 g，白芍藥15 g，穿山龍15 g，雞血藤15 g，大血藤15 g，全蝎6 g，狗脊30 g，伸筋草10 g，威靈仙25 g，蜈蚣1條，三七 8 g，桂枝9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。2013-11-28復(fù)診，患者訴四肢乏力有所改善。效不更方，繼續(xù)服14劑?；颊咚闹αΠY狀明顯改善。后患者在上述方藥基礎(chǔ)上加減運用，病情在恢復(fù)中。

按：運動神經(jīng)元病為難治性疾病之一，病程呈持續(xù)發(fā)展，常因呼吸肌麻痹并發(fā)呼吸道感染而死亡。本病屬中醫(yī)學(xué)痿證范疇?！端貑枴ゐ粽摗分杏小爸勿舄毴￡柮鳌钡挠涊d。本病病變部位在筋脈肌肉，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾又主肌肉。故脾氣虛弱，生化乏源，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，日久發(fā)為痿證。治療應(yīng)補氣健脾，舒筋活絡(luò)。方中重用黃芪大補中氣；陳皮、桂枝理氣，通絡(luò)，健脾；當(dāng)歸、白芍藥益陰養(yǎng)血；川芎、雞血藤、大血藤、三七、赤芍藥活血化瘀；狗脊、伸筋草、威靈仙舒筋活絡(luò)；全蝎、蜈蚣搜風(fēng)振痿。諸藥合用，共奏健脾補中、舒筋振痿之效。

3.3治療腎病，“培元”祛瘀化濁以治腎腎病是指或感受外邪、或飲食不節(jié)、或情志失調(diào)、或稟賦不足等引起，出現(xiàn)水腫、淋證、癃閉等腎系疾病。腎者，主蟄，封藏之本，具有藏精、主水功用。李教授認(rèn)為，若腎中精氣蒸騰氣化失司，水液運行失常，則出現(xiàn)水腫、癃閉等??；若腎與膀胱氣化不利，水道不暢，則出現(xiàn)淋瀝澀痛之證。故臨證需固護(hù)腎元為本，注重濕、瘀、毒之標(biāo)[7]。

例3童某，女，61歲。2013-12-19初診。主訴發(fā)現(xiàn)血肌酐(Cr)升高1年余?；颊?年前因雙下肢水腫就診于我院，查Cr 290 μmol/L，尿素氮(BUN)12.2 mmol/L，尿酸582 μmol/L，診斷為慢性腎衰竭?；颊?年來服用中成藥(具體藥物不詳)及對癥治療，上述病情時輕時重?？淘\：神疲乏力，面色黧黑，食少便溏，四肢倦怠，雙下肢水腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭。中醫(yī)診斷：虛勞。證屬脾腎虧虛。治宜溫補脾腎，祛瘀化濁。藥物組成：黃芪60 g，黨參25 g，土茯苓40 g，生牡蠣(先煎)60 g，萆薢15 g，車前草15 g，車前子15 g，白茅根25 g，炒白術(shù)15 g，生大黃(后下)15 g，川牛膝15 g，制水蛭6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，服14劑。2014-01-16復(fù)診，患者雙下肢水腫消除，仍感疲倦乏力。查Cr 216 μmol/L，BUN 10.4 mmol/L，尿酸558 μmol/L。初診方黃芪加至90 g，土茯苓加至50 g?；颊呦群蠓?月余，Cr、BUN指標(biāo)平穩(wěn)下降，上述癥狀悉除。

按：慢性腎衰竭屬中醫(yī)學(xué)水腫、虛勞、關(guān)格范疇，本病常責(zé)之于脾腎二臟，多屬本虛標(biāo)實，以脾腎氣血為本，痰濕、濁毒、瘀血為標(biāo)。李教授治療本病常培補脾腎元氣，祛除濕、瘀、濁之標(biāo)邪。本例患者為老年女性，年老體衰，脾腎虧虛，痰濕、瘀血、濁毒之邪侵及人體，發(fā)為虛勞。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)培補脾腎元氣；萆薢、白術(shù)祛痰利濕；車前子、車前草利水消腫；土茯苓、生大黃、生牡蠣化濁解毒；牛膝、制水蛭活血祛瘀。諸藥合用，元氣復(fù)，濁瘀除，水腫消，病情改善。

參考文獻(xiàn)

[1]王鍵，黃輝，蔣懷周.新安固本培元派[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(8)：2341-2349.

[2]范敬.李濟仁學(xué)術(shù)經(jīng)驗特點探析[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(7)：4-6.

[3]李艷.國醫(yī)大師李濟仁[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：64-66.

[4]馬玉寶，許瑜.淺論陰陽平衡與陰平陽秘的差異[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(5):6-7.

[5]李艷.國醫(yī)大師李濟仁辨治痹與痿學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(12)： 1309-1310.

[6]陳澤峰.關(guān)于肌力分級評定的探討[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：86.

[7]李艷.國醫(yī)大師李濟仁治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(1)：83-86.

(本文編輯：習(xí)沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.002

通訊作者：△皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，安徽蕪湖241001

作者簡介：范為民(1981—)，男，主治醫(yī)師，博士。研究方向：國醫(yī)大師李濟仁教授學(xué)術(shù)思想研究。

【中圖分類號】R242；R249

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0329-03

(收稿日期：2014-07-01)

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局2010年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2010]59號)；國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號)；安徽省衛(wèi)生廳“十二五”省級中醫(yī)重點?？茖２〗ㄔO(shè)項目(皖衛(wèi)中醫(yī)藥秘[2011]521號)；2013年度皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金項目(編號：YR201301)