滕　晶　王宜艷　吳曉迪

(山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院腦病科，山東　濟南　250014)

中 醫(yī) 教 育

“實訓
—應用—評價”三位一體中醫(yī)實習生臨床技能培養(yǎng)模式的思考※

滕晶王宜艷吳曉迪

(山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院腦病科，山東濟南250014)

【摘要】為了提高中醫(yī)實習生臨床實踐能力，提出更適合提高中醫(yī)實習生臨床技能的“實訓—應用—評價”三位一體新型培養(yǎng)模式的構(gòu)思。我們設(shè)計合適的臨床實踐技能培訓方案，配合以實際的臨床應用教學，輔之以完善的臨床技能評價體系，構(gòu)成新型的臨床技能培養(yǎng)模式。新型的培養(yǎng)方案將提高中醫(yī)實習生從不同角度剖析和應對疾病的思維能力及基礎(chǔ)臨床技能，并以臨床實踐形式來具體體現(xiàn)，考核方式也將由單一模式轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚撆c實踐相互結(jié)合?！皩嵱枴獞谩u價”三位一體培養(yǎng)模式的提出，將使中醫(yī)實習生能夠通過充分的臨床培訓和實踐來積累經(jīng)驗和提高臨床技能水平，對于培養(yǎng)大量中醫(yī)實踐型人才意義重大。

【關(guān)鍵詞】實習醫(yī)師和住院醫(yī)師職務(wù)；臨床工作能力；教育，醫(yī)學，本科

中醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，它要求臨床醫(yī)師必須具有創(chuàng)新精神和臨證思變能力。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的臨床帶教即老師教授、學生跟教的臨床技能培養(yǎng)模式已難以培養(yǎng)出適應社會需求的實踐型中醫(yī)畢業(yè)生。因此，如何構(gòu)建新型的中醫(yī)實習生臨床技能培養(yǎng)模式，深化臨床實踐教學改革，提高中醫(yī)實習生臨床實踐能力，對于目前中醫(yī)人才的培養(yǎng)意義重大，也是我國中醫(yī)院校臨床技能實訓教學過程亟待解決的問題。因此，我們提出了針對中醫(yī)實習生臨床技能培養(yǎng)的“實訓—應用—評價”三位一體培養(yǎng)模式的構(gòu)思。

1中醫(yī)實習生臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀的分析

中醫(yī)學作為臨床技能課程，決定了中醫(yī)學人才培養(yǎng)必須以臨床技能訓練為核心。但長期以來，中醫(yī)實習生的培養(yǎng)方式主要是醫(yī)院實習帶教，以教師講授為主體，學生注重理論知識的學習，在很大程度上忽視了臨床技能的訓練，導致了實習生“重理論、輕實踐”的現(xiàn)狀。分析其原因主要有以下3條：①醫(yī)療環(huán)境減少了臨床實踐的機會。隨著一系列醫(yī)療法規(guī)的頒布及患者自我保護意識日益強化等原因，醫(yī)學生實際進行臨床技能操作練習的機會大大減少，這在很大程度上使得臨床實踐教學的難度增加；②傳統(tǒng)課程結(jié)構(gòu)限制了臨床技能的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的醫(yī)學課程學習往往先于臨床實地操作，學生往往是在校先進行“滿堂灌”式的學習，注重對書本知識的掌握，再進入臨床進行實習，這就造成了理論與實踐不能并行，二者相互脫節(jié)的現(xiàn)象。③對實習生的考核體系不夠完善使得實習生的實習質(zhì)量難以保障。目前，對于實習生的臨床技能考核往往以科室自主考核為主，考核標準自我制訂，不夠規(guī)范和全面，這對實習生輪轉(zhuǎn)學習效果難以進行客觀評估，使得實習生在輪轉(zhuǎn)實習過程中不夠積極主動，自我松懈，不能躬身親行，最終未能達到真正輪轉(zhuǎn)學習的目的。上述原因直接導致了中醫(yī)實習生臨床思變能力薄弱，操作技能不熟練，與患者及家屬進行有效溝通能力欠缺等，如接診患者時應對能力弱，四診不過關(guān)，未能熟練掌握疾病的中西醫(yī)診療規(guī)范和發(fā)病規(guī)律，實習結(jié)束后仍不能獨立處理疾病和醫(yī)療問題。

針對上述問題，諸多院校進行了實習生臨床技能培養(yǎng)的教學改革，如韓清益等[1]通過培養(yǎng)心理承受能力、良好的溝通能力、敏銳細致的觀察能力、對臨床綜合知識的實際應用能力及對病例的科學總結(jié)能力等，來著重提高實習生的急救能力這一臨床技能。羅仁等[2]針對中醫(yī)臨床專業(yè)實習生采用了“三步四要法”的臨床查房訓練模式：“三步”第一步問病查體，第二步匯報病歷，第三步查房分析；“四要”指從臨床特點、診斷分析、辨證分析、治療方案4個方面進行查房分析，結(jié)合具體臨床病例進行闡釋，以此來提高實習生的臨床思維模式。朱曉林等[3]通過借助中醫(yī)證型的標準化患者實訓室、舌診培訓、臨床專項技能訓練中心等優(yōu)質(zhì)教學資源，輔以模擬人、標準化患者等現(xiàn)代化模擬教學手段，改革教學模式來著重強化實習生臨床實踐能力培訓，切實提高其臨床實踐能力。還有人通過強化醫(yī)學生實踐技能培訓、強化中醫(yī)舌診培訓、強化臨床思維能力培訓、改革綜合評價標準等改革措施來提高學生實踐能力。這些措施雖然取得了一定的培養(yǎng)成效，但仍有不完善的地方，如大多數(shù)改革措施注重模擬化患者和模擬化教學方面，在臨床上的實踐訓練方面沒有給予足夠重視；實訓、操作與評估等措施也未能一體化和規(guī)范化，對學生在臨床辨證思維、操作技能和考核評估等諸多方面還沒有形成標準化流程和規(guī)范的培養(yǎng)方案。

2建構(gòu)“實訓—應用—評價”三位一體臨床技能培養(yǎng)模式的構(gòu)思

2.1“實訓—應用—評價”概念的提出針對中醫(yī)實習生的培養(yǎng)現(xiàn)狀，為了滿足中醫(yī)臨床對高水平臨床技能畢業(yè)生的需求，嘗試以“實訓”為基礎(chǔ)，以“應用”為培養(yǎng)目的，以“評價”為客觀依據(jù)和考核標準，我們提出了更適合提高中醫(yī)實習生臨床技能的“實訓—應用—評價”三位一體新型培養(yǎng)模式的構(gòu)思。

“三位一體”的實踐教學模式是遵照教育部2006年16號文件提出的“突出實踐能力培養(yǎng)，改革人才培養(yǎng)模式”來進行教學改革的一次嘗試，是對忽視實踐能力培養(yǎng)的教學模式的改革，以注重學生創(chuàng)新意識和實踐能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)主線，旨在促進學生實踐能力培養(yǎng)和自主學習意識的培育[4]。而“實訓—應用—評價”三位一體的培養(yǎng)模式，在實訓方面，通過考查與評估，制訂出一套符合臨床特點的實訓方案，邀請相關(guān)專家對其進行評估，逐步完善并最終確立臨床技能實訓方案，完成實訓大綱和臨床技能操作規(guī)范等內(nèi)容的設(shè)定，通過相應標準化患者和模擬實訓比賽等提高學生臨床應用實戰(zhàn)能力；在應用方面，通過大力加強臨床輪訓，帶教老師在做好醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上，為學生爭取更多的臨床動手機會，讓學生獨立接診患者，提高其與患者溝通和處理問題的能力；在評價方面，則以自評和他評、個人和小組為前提，設(shè)置綜合理論知識、臨床思維模式和臨床技能的評價體系，對培訓后實習生的臨床技能進行初步考核評估并加強實習生出科考核的力度，保證學生的臨床實訓效果，以驗證本培養(yǎng)模式的有效性及可實施性，通過進一步完善，最終構(gòu)建適用于中醫(yī)臨床的“實訓—應用—評價”三位一體技能培養(yǎng)模式。

2.2“實訓—應用—評價”三位一體臨床技能培養(yǎng)模式的架構(gòu)

2.2.1臨床實踐能力培訓方案實習生的臨床實踐能力主要包括臨床操作能力和臨床思變能力2個方面。二者培養(yǎng)皆與臨床實踐密切相關(guān)。臨床操作能力即動手能力，包括基本技能操作及病歷書寫等，尤其是中醫(yī)的特色操作技能四診(望、聞、問、切)是需要重點培訓的內(nèi)容。臨床操作能力的培訓需根據(jù)中醫(yī)各科專業(yè)方向及其特色的區(qū)別，設(shè)計不同的實訓方案。一方面可由帶教老師對學生進行現(xiàn)場示范教學，對患者進行望、聞、問、切診導引，帶領(lǐng)學生體驗真實的情景，并對體格檢查和病史采集進行規(guī)范的培訓，來促進病歷書寫能力的提高；另一方面則通過選取適于實際應用的標準化模型，進行技能操作訓練，使學生在不斷的規(guī)范化培訓過程中充分熟悉并掌握臨床常用的醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)范。臨床思變能力是指如何判斷患者的疾病，如何實施個體化治療的思維和實踐的過程，也是中醫(yī)辨證論治的臨床思維模式，只有掌握了它，才能把握中醫(yī)治療疾病的精髓。臨床思變能力培養(yǎng)的具體實施，可通過所設(shè)置不同類型的標準化患者，由帶教老師引導學生對患者的癥狀及體征進行分析，尤其要注重對舌象、脈象的分析，從整體角度看待疾病發(fā)生發(fā)展的過程，最終確立相應的診療方案，通過反復培訓，培養(yǎng)學生能夠從不同角度剖析和應對疾病的思維能力。臨床實踐能力培訓方案，可由多種教學方式組合進行實施，如標準化患者教學、病例討論、以案例為基礎(chǔ)的教學查房、模擬實訓比賽等來提高學生的學習熱情。

2.2.2臨床應用實施的設(shè)想臨床實踐能力培訓方案需通過臨床實踐來具體體現(xiàn)，因此實習生應到臨床進行真正的四診技能操作和辨證論治，才能認識到中醫(yī)特色診治的重要性。在臨床技能的培養(yǎng)過程中，要大力加強臨床科室輪訓，充分發(fā)揮學生的積極性和主動性，讓學生嘗試獨自接診真實病患，獨立完成四診、病歷書寫、證型診斷、治療的整個流程，并分析辨證的全過程，再由帶教老師進行指導和糾正；其次針對日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，帶教老師要增加與患者之間的交流溝通，充分尊重、理解和支持患者，爭取在良好的醫(yī)患關(guān)系中，使得學生能夠在帶教老師的監(jiān)督下，進行更多的臨床操作，學生只有在臨床中不斷磨練和改正，才能切實提高臨床技能。

2.2.3考評模式的轉(zhuǎn)變?yōu)榱嗽u價實習生的培訓質(zhì)量，必須建立完善的臨床技能評價體系，在實訓結(jié)束及臨床輪訓期間，對學生的臨床技能進行嚴格考核，設(shè)立考核規(guī)范和評分標準。考核應根據(jù)中醫(yī)各科室的特色，統(tǒng)籌安排，主要采用理論與實踐相結(jié)合的辦法，二者皆應重視實踐應用。理論考核除要對學生進行相關(guān)理論基礎(chǔ)知識的考試外，還應設(shè)置真實病案分析題，讓其進行辨證分析，考核其臨床思辨的能力；臨床實踐能力的考核注重學生運用操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，應強調(diào)運用中醫(yī)特色診斷手段，尤其是對其運用四診合參的能力進行考核。臨床實踐能力考核應進行患者床邊實地操作，包括病史采集、體格檢查、中西醫(yī)基本技能操作及病例分析，重點考核學生運用中醫(yī)診療手段診治疾病的能力，促使學生真正重視臨床實習，提高實習質(zhì)量。

3“實訓—應用—評價”三位一體培養(yǎng)模式的意義

社會在發(fā)展，中醫(yī)要振興，人才培養(yǎng)是一個需要花費艱苦勞動的過程。畢業(yè)實習是中醫(yī)教學過程的重要階段，也是實現(xiàn)培養(yǎng)目標的最后階段，直接關(guān)系到畢業(yè)生今后從事臨床工作的能力。為了適應中醫(yī)人才培養(yǎng)的需求，響應醫(yī)學院校臨床實踐教學的改革，“實訓—應用—評價”三位一體培養(yǎng)模式的提出，將會是中醫(yī)人才培養(yǎng)模式的一次重大改革，使實習生能夠通過充分的臨床培訓和實踐來積累經(jīng)驗和提高臨床技能水平，對于促進我國中醫(yī)教育事業(yè)發(fā)展，滿足社會對中醫(yī)畢業(yè)生的需求，培養(yǎng)出大量中醫(yī)實踐型人才，實現(xiàn)中醫(yī)事業(yè)的傳承與發(fā)展具有重要意義。

參考文獻

[1]韓清益，曹雪玲.淺談中醫(yī)實習生急救能力的培養(yǎng)[J].山西中醫(yī)，2009，25(11): 54-56.

[2]羅仁，陳窕圓，盧永康，等.中醫(yī)臨床專業(yè)實習生臨床查房訓練模式“三步四要法”[J].中國高等醫(yī)學教育，2008，(2):110-112.

[3]朱曉林，潘月麗，公潔.中醫(yī)實習生臨床實踐能力培訓方法改革與評價[J].湖南中醫(yī)雜志，2011，27(5):95，108.

[4]黃逸.《臨床用藥指導》“三位一體”實踐教學模式實踐與思考[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(15):398，封3.

(本文編輯：習 沙)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.049

作者簡介：滕晶(1972—)，女，教授，碩士研究生導師，博士。從事中醫(yī)臨床教學與腦病證治規(guī)律的研究。

【中圖分類號】R192；R192.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)03-0478-03

(收稿日期：2014-06-24)

※ 項目來源：山東省人民政府學位委員會、山東省教育廳2014年研究生教育創(chuàng)新計劃項目(編號：SDYY14113)；2015年山東省高等醫(yī)學教育研究中心科研規(guī)劃課題(編號：YJKT201552)