呂雙喜　沈建武　邵魁卿　曾凡雄　李奇　李丁　王桂云　張林

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高瞻主任醫(yī)師病證結(jié)合論治早泄經(jīng)驗(yàn)

呂雙喜沈建武邵魁卿曾凡雄李奇李丁王桂云張林

高瞻主任醫(yī)師根據(jù)古今醫(yī)家治療早泄的特點(diǎn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出先辨病，后辨證，病證結(jié)合治療早泄的思路，治療上以專方金鎖固精丸為基礎(chǔ)，對(duì)于不同的證型及相兼疾病對(duì)癥治療，同時(shí)提倡在服用藥物期間要注重心理疏導(dǎo)及行為療法，臨床療效突出。

早泄；經(jīng)驗(yàn)；高瞻

早泄是男性最為常見(jiàn)的性功能障礙疾病，本病不僅影響患者及其性伴侶的性生活質(zhì)量，危及家庭穩(wěn)定關(guān)系，患者還會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間的精神恐懼、焦慮等因素誘發(fā)勃起功能障礙，更有甚者造成不育。2015歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南將早泄分為原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄[1]。原發(fā)性早泄是指首次性交射精潛伏時(shí)間低于2分鐘，陰莖在陰道內(nèi)抽動(dòng)次數(shù)<20次，且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間射精時(shí)間控制未起效者；繼發(fā)性早泄是指既往射精功能正常，突然出現(xiàn)過(guò)早射精，可能繼發(fā)于泌尿系疾病或心理疾病等[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病可能與心理因素、生理因素及神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)，治療以口服5-羥色胺再攝取抑制劑、腎上腺能α受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶等藥物為主，但不良作用明顯，療效不穩(wěn)定[3]。高瞻教授現(xiàn)為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師，在泌尿系疾病的診治、科研及教學(xué)方面學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床注重病證結(jié)合論治早泄，且療效突出。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將高師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧讀者。

1　立足內(nèi)在臟腑闡釋早泄的中醫(yī)病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有記載“早泄”的名稱，根據(jù)其癥狀將其形容為“乍交即泄”“雞精”。高師認(rèn)為早泄的論治不是簡(jiǎn)單的就癥論癥，更不是見(jiàn)泄制泄，而是應(yīng)該立足于人體內(nèi)在臟腑的生理功能進(jìn)而分析早泄的病機(jī)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明，肝主疏泄，脾主統(tǒng)攝，腎主封藏。從精的生理而言，藏精的機(jī)制在腎，排精的機(jī)制在心、肝，攝精的機(jī)制在脾，即精其藏于腎，其動(dòng)于心，其制于肝，其攝于脾，故早泄與腎、心、肝、脾四臟的關(guān)系最為密切。

腎者，主蜇，封藏之本，人體精微物質(zhì)的輸泄均賴以腎氣的充實(shí)。若腎氣虧虛，無(wú)以封藏固攝精液，易使精液施泄無(wú)常。《諸病源候論》：“腎氣虛弱，故精溢也，見(jiàn)聞感觸，則勞腎氣，腎藏精，令腎弱不能制于精，故因見(jiàn)聞而精溢出也?！?/p>

心者，生之本，神之變也，主神明，可動(dòng)精。心有所動(dòng)，腎必應(yīng)之。心有欲念，引發(fā)相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，致精因神動(dòng)而離其位，故而早泄?！侗孀C錄》：“心喜寧?kù)o，不喜過(guò)勞，過(guò)勞則心動(dòng)，心動(dòng)則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交與腎，腎之關(guān)大開矣，蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄?！?/p>

肝者，罷極之本，魂之居也，主疏泄，可制精。若情志抑郁，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，則可致早泄?！蹲C治概要》：“凡肝經(jīng)郁勃之人，于欲事每迫不育，必待一泄，始得舒快，此肝陽(yáng)不得宣達(dá)，下陷于腎，是怒之激其志氣，使志氣不得靜也。肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下?！?/p>

脾主統(tǒng)攝，可攝精。勞神過(guò)度，或意淫于外、損傷心脾、心脾兩虛，或中氣下陷、腎虧氣耗、脾失統(tǒng)攝、氣不攝精，導(dǎo)致早泄。“諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強(qiáng)”。

高師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為早泄的基本病機(jī)不外虛實(shí)兩端，虛證以腎氣虛、腎陰虛為主；實(shí)證或虛實(shí)夾雜證以濕熱、肝郁、血瘀貫穿疾病的始終。原發(fā)性早泄患者多是由于腎氣虛、腎陰虛所致；而繼發(fā)性早泄除常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病引起外，由內(nèi)分泌代謝性疾病引起者亦不在少數(shù)，此類患者雖證候特點(diǎn)與原發(fā)性早泄頗有雷同，但治法應(yīng)當(dāng)分清緩急主次，畢竟繼發(fā)性早泄患者的癥狀復(fù)雜，不只早泄一個(gè)，因此臨床治療中應(yīng)以基礎(chǔ)疾病的治療為主，佐以中醫(yī)辨證施治，謹(jǐn)慎對(duì)待。

2　重視把握早泄的證候性質(zhì)

早泄患者往往諱疾忌醫(yī)，對(duì)自己的病情有所隱瞞。囿于對(duì)傳統(tǒng)文化的片面理解，有些患者簡(jiǎn)單地認(rèn)為自己的癥狀是“腎虛”所致，有些認(rèn)為自己只是患有慢性前列腺炎?；颊哌@些錯(cuò)誤觀念不僅容易貽誤病情，而且對(duì)醫(yī)生在臨床診斷及治療上造成了極大的干擾。高師臨證中耐心詢問(wèn)并佐以現(xiàn)代理化檢查明確早泄診斷，再根據(jù)患者的癥狀、體征及病史分清原發(fā)性早泄或繼發(fā)性早泄。高師認(rèn)為原發(fā)性早泄的患者尚未擁有成功的性體驗(yàn)，病程遷延，治療的難度大，所需的時(shí)間長(zhǎng)；而繼發(fā)性早泄的患者曾經(jīng)有過(guò)成功的性體驗(yàn)，但因患有慢性前列腺炎、尿道炎或甲亢等疾病，頻繁刺激前列腺而誘發(fā)早泄。當(dāng)原有疾病有所控制甚至消除后，早泄的癥狀往往有所緩解。早泄雖然是身體的局部癥狀，但是本著“有諸內(nèi)，必形諸外”的理念，立足于整體，通過(guò)引起早泄的原因、伴隨癥狀、舌苔、脈象等全方位、多角度地辨識(shí)去把握證候特征，這是對(duì)早泄病癥認(rèn)識(shí)的一種深化，體現(xiàn)了中醫(yī)“整體觀”與“辨證論治”的有機(jī)結(jié)合。

值得注意的是，臨證中待診斷的早泄患者往往主訴表達(dá)明確，而實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查卻并不能為早泄的診斷提供有力的證據(jù)，之所以對(duì)其進(jìn)行輔助檢查主要目的在于排除引起早泄的繼發(fā)性病因如泌尿系統(tǒng)疾病、前列腺炎、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺功能異常、性腺功能低下、高泌乳素血癥、垂體腫瘤等，而對(duì)于那些理化檢查各項(xiàng)指標(biāo)都正常的患者而言早泄卻只變成了其個(gè)人的強(qiáng)烈感受。對(duì)此，高師循證溯源，積極發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)理論—辨證論治的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)患者表現(xiàn)出的中醫(yī)證候特點(diǎn)，先辨陰陽(yáng)，后辨氣血寒熱之虛實(shí)，繼而歸納其辨證要點(diǎn)，層層推進(jìn)，精確辨證，后據(jù)此遣方用藥，辨證施治，臨床常有佳效。由此可見(jiàn)，在早泄的診斷及治療上，高瞻主任醫(yī)師提倡先明確辨病后精確辨證，從總體把握疾病的情況，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的治療。

3　重視辨證論治，專方化裁，治養(yǎng)結(jié)合

高師認(rèn)為引起早泄的病因雖多，但多是由于后天養(yǎng)生不當(dāng)所致，如外感、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、過(guò)勞(房勞、神勞、形勞)、病傷藥傷等。如果男性后天能夠注重養(yǎng)生保健，做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無(wú)，精神內(nèi)守，則早泄的發(fā)病率會(huì)大大降低。中醫(yī)歷來(lái)重視治未病，主張三分病七分養(yǎng)，對(duì)早泄也不例外。明確引起早泄的各種病因，能夠有的放矢地指導(dǎo)患者養(yǎng)生，避免一些不良因素，促使患者早日康復(fù)。

高師根據(jù)患者的四診資料加以辨證，以金鎖固精丸為基礎(chǔ)方隨癥加減。金鎖固精丸源自清·汪昂《醫(yī)方集解》，其藥物組成為沙苑子(炒)、芡實(shí)(蒸)、蓮須各30 g，龍骨(酥炙)、牡蠣(鹽水煮，煅粉)各30 g，用法以蓮子粉糊為丸，鹽湯下。高師精研該方，認(rèn)為此方與原發(fā)性早泄患者的病機(jī)相契合，具有固腎澀精止遺之功，將其作為治療早泄的專方，臨床上隨癥加減，療效突出。如腰膝酸痛者加杜仲、川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；心神不寧者加茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神；大便不利者加枳實(shí)促進(jìn)排便。

臨床中常見(jiàn)的由泌尿生殖系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性早泄，尤其是慢性前列腺炎合并早泄的患者眾多，約占55%左右，高師根據(jù)自己多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，參照其不同的病因病機(jī)，將患者分為心腎不交、腎氣虛弱、肝郁氣滯、濕熱下注及氣滯血瘀五種證型進(jìn)行辨證施治[4]，治療上與金鎖固精丸偶方配合，以滋補(bǔ)肝腎、清熱利濕、活血化瘀為大法。對(duì)于心腎不交型以金鎖固精丸合三才封髓丹為基礎(chǔ)，酌加黃柏、肉桂、龜板、麥冬等藥物交通心腎、滋腎寧心；對(duì)于腎氣虛弱型以金鎖固精丸合桑螵蛸散為基礎(chǔ)，酌加桑螵蛸、金櫻子、烏藥、益智仁等藥物補(bǔ)腎益氣、收澀固精；對(duì)于肝郁氣滯型以金鎖固精丸合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)，酌加白芍、柴胡、烏梅等藥物疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)；對(duì)于濕熱下注型以金鎖固精丸合萆薢分清飲為基礎(chǔ)，酌加萆薢、龍膽草、黃芩、生地黃、竹葉等藥物清熱利濕、分清化濁；對(duì)于氣滯血瘀型以金鎖固精丸合補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)，酌加丹參、紅花、紅藤、黃芪等藥物益氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)。同時(shí)配合西藥α受體阻滯劑(鹽酸坦索洛辛緩釋膠囊)、抗抑郁藥(鹽酸舍曲林片)治療，收效頗豐?，F(xiàn)代研究證明[5]α受體阻滯劑可選擇性阻斷精囊、輸精管等處的α1受體，使平滑肌松弛，延長(zhǎng)射精潛伏時(shí)間；舍曲林屬于選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑類藥物，不僅能夠減輕患者的心理因素，而且通過(guò)抑制5-羥色胺重?cái)z抑制射精中樞，從而治療早泄[6]。

4　重視心理疏導(dǎo)及行為療法

無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性早泄患者，高師都強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的作用。有研究證明[7]早泄患者的生活質(zhì)量偏低，普遍存在心理障礙，容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，而持續(xù)存在的心理因素(如緊張、焦慮等)也可以加重早泄癥狀。相反，積極心態(tài)的早泄患者癥狀較輕，也容易恢復(fù)，生活質(zhì)量也較高。因此，高師認(rèn)為及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)可以消除患者的焦慮及恐懼，有利于癥狀的改善和病情的恢復(fù)。此外，早泄纏綿日久，患者常伴隨負(fù)面情緒及焦慮、抑郁等心理因素。在治療上，短期療程結(jié)束后，病情容易反復(fù)，患者常常在心理上難以承受，喪失信心，消極的心理因素又復(fù)出現(xiàn)，使療效難以鞏固，病情治療更為困難。因此，高瞻主任醫(yī)師主張病證結(jié)合治療至少三個(gè)月，以足量的藥物以及規(guī)范的療程來(lái)鞏固療效。

所謂行為療法，即停-動(dòng)-停訓(xùn)練及默算性交抽動(dòng)次數(shù)，通常情況下行為療法的時(shí)間選擇在藥物治療結(jié)束以后，但高瞻主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在藥物治療起始的同時(shí)即開始聯(lián)合運(yùn)用行為療法，并在藥物治療結(jié)束后繼續(xù)運(yùn)用，以期掌握延長(zhǎng)射精潛伏期的能力，打破原有的射精反射弧，重新建立射精反射，強(qiáng)化治療效果。

5　病案舉隅

5.1 案一

患者，男，25歲，2015年7月19日初診。患者于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，于外院就診被查出患有慢性前列腺炎。當(dāng)時(shí)癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急，會(huì)陰部時(shí)有刺痛，夜尿1次，射精時(shí)間1分鐘，舌尖紅、苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：泌尿系B型超聲示：腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：14.4個(gè)/μL，尿蛋白(-)，尿潛血(-)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性前列腺炎合并早泄。中醫(yī)診斷：淋證。證型：濕熱下注。處方：金鎖固精丸加導(dǎo)赤散加減：芡實(shí)20 g、蓮須15 g、煅牡蠣30 g、沙苑子15 g、五味子15 g、覆盆子10 g、山茱萸30 g、黃柏6 g、知母10 g、生地黃30 g、淡竹葉6 g、生甘草10 g、牡丹皮15 g、川牛膝15 g、車前草15 g、白芍15 g，共30劑，每天1劑，水煎服，早晚溫服；同時(shí)配以鹽酸坦洛新緩釋膠囊1粒，早晚各1次；鹽酸舍曲林片1片，每天下午4點(diǎn)口服；囑患者配合行為療法，每次性生活時(shí)采用停-動(dòng)-停方式，持續(xù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)射精延遲能力。

患者于2015年8月18日復(fù)診，自述尿頻、尿急癥狀減輕，但會(huì)陰部仍時(shí)有不適，射精時(shí)間延長(zhǎng)至2分鐘，但近來(lái)睡眠欠佳，時(shí)感腰酸。尿檢：(-)。高師根據(jù)其癥狀去牡丹皮、車前草，加茯神15 g，改川牛膝為30 g。西藥同上方，仍配合行為療法治療。又過(guò)一月患者第三次復(fù)診，自訴已無(wú)尿頻、尿急癥狀，會(huì)陰部不適感緩解，射精時(shí)間延長(zhǎng)至4～5分鐘，納可，眠可，未見(jiàn)腰酸不適感。尿檢：(-)。效不更方，堅(jiān)持配合行為療法。三月后隨診，患者射精時(shí)間已穩(wěn)定在5分鐘左右，對(duì)性生活滿意度良好。

5.2案二

患者，男，31歲，2015年8月9初診。自訴曾在1年前于外院確診為慢性前列腺炎，經(jīng)檢查及治療后癥狀緩解。但1個(gè)月前，患者因工作壓力大而心情抑郁，加之頻繁飲酒、食用辛辣食物而出現(xiàn)尿頻、小腹不適等癥狀。當(dāng)時(shí)癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿道口灼熱感，兩脅及小腹部脹痛，夜尿2～3次，射精時(shí)間少于1分鐘。舌質(zhì)紫黯，脈細(xì)。輔助檢查：泌尿系B型超聲示：腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)示：(-)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：慢性前列腺炎合并早泄。中醫(yī)診斷：淋證。辨證為氣滯血瘀。處方：以金鎖固精丸加柴胡疏肝散化裁，芡實(shí)20 g、蓮須15 g、煅牡蠣30 g、沙苑子15 g、覆盆子10 g、柴胡10 g、赤芍15 g、當(dāng)歸6 g、川芎15 g、枳殼10 g、川牛膝15 g、香附10 g、延胡索10 g、丹參15 g、澤蘭15 g，共30劑，每天1劑，水煎服，早晚溫服；另配合鹽酸坦洛新緩釋膠囊1粒，早晚各1次；鹽酸舍曲林片1片，每天下午4點(diǎn)口服；前列安栓1粒，睡前塞肛門；同時(shí)囑患者配合行為療法，每次性生活時(shí)采用停-動(dòng)-停方式，持續(xù)訓(xùn)練，以增強(qiáng)射精延遲能力。

2015年9月14日二診：患者已無(wú)尿頻癥狀，兩脅及小腹部脹痛感減輕，夜尿0～1次，射精時(shí)間延長(zhǎng)至2分鐘。但自覺(jué)口干，大便干。遂去枳殼、澤蘭，加生地黃15 g、淡竹葉6 g，改柴胡為6 g。西藥同上方；仍配合行為療法治療。

2015年10月28日三診：患者自述兩脅及小腹部脹痛感消失，無(wú)尿頻等癥狀，射精時(shí)間延長(zhǎng)至三分鐘左右，納可，眠可。效不更方，堅(jiān)持配合行為療法，3月后隨訪患者對(duì)性生活滿意度良好。

[1]Prof.Dr.European Association of Urology Guidelines 2015 edition[M].European Association of Urology，2015：145-159.

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(本文編輯： 董歷華)

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(JJ2011-78)；北京市科技計(jì)劃首都臨床特色應(yīng)用研究(Z14107002514161)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院育才人才培養(yǎng)計(jì)劃；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM20141002)

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[呂雙喜(碩士研究生)]；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科(呂雙喜、沈建武、邵魁卿、曾凡雄、李奇、李丁、王桂云、張林)

呂雙喜(1990- )，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：泌尿系統(tǒng)疾病的臨床研究。E-mail：lovepan1210@163.com

曾凡雄(1971- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合泌尿外科臨床診治與研究工作。E-mail：zengfx19710911@163.com

R249

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.033

2015-11-29)