閔瀟　焦擁政

100053　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[閔瀟(碩士研究生)]

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·學(xué)術(shù)論壇·

遲發(fā)性性腺功能減退癥中醫(yī)診治規(guī)律探析

閔瀟焦擁政

100053中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院男科[閔瀟(碩士研究生)、焦擁政]；北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[閔瀟(碩士研究生)]

【摘要】睪酮補充治療在遲發(fā)性性腺功能減退癥的治療中具有局限性，中醫(yī)中藥在本病的治療上具有一定的優(yōu)勢。本文試將遲發(fā)性性腺功能減退癥臨床四大癥候群對應(yīng)相關(guān)的四大臟腑，分別予以闡述，力圖簡化“辨證”思路，普及“辨證”思維，并嘗試探索一些更容易被非中醫(yī)專業(yè)背景醫(yī)師所接受的診療方案。

【關(guān)鍵詞】遲發(fā)性性腺功能減退癥；癥候；診治規(guī)律

男性遲發(fā)性性腺功能減退癥(late-onset hypogonadism，LOH)是指中老年男性隨著年齡的增加而睪酮水平進行性下降，血清睪酮水平低于健康青年男性的正常范圍，并出現(xiàn)一系列雄激素部分缺乏的相應(yīng)臨床癥狀和體征的綜合征。其臨床癥狀不僅有勃起功能障礙、晨勃減少、性欲減低等“性”的癥狀，也可表現(xiàn)為乏力，注意力不集中，情志抑郁或煩躁，活力或幸福感下降等“非性”的癥狀。同時本病與代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、貧血、腹型肥胖等也有著密切的聯(lián)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療主要是睪酮補充治療(testosterone replacement therapy，TRT)。然而TRT禁忌證較多，且血清睪酮水平介于8～11 nmol/L(或200～400 ng/dL)灰色地帶的患者，對于此類人群進行TRT治療是否能獲益尚缺乏確切有力的證據(jù)[1]。

本病在中醫(yī)學(xué)上屬于“男子臟躁”“絕雄”“陽痿”“郁證”等病的范疇。病因病機涉及心、肝、脾、腎、膽等臟腑；病性有“虛”有“實”，虛實夾雜；加之本病中醫(yī)證型繁多，因此對于非中醫(yī)專業(yè)背景的醫(yī)師而言，了解中醫(yī)學(xué)對于本病的診療規(guī)律比較困難。另外在本病中成藥的使用上，西醫(yī)醫(yī)師由于缺乏基本的中醫(yī)中藥知識，往往單純依據(jù)藥品的說明書辨病處方，忽視了“寒熱溫涼、陰陽虛實”，忽視了對“證”的辨識，因此常出現(xiàn)療效不顯，甚至出現(xiàn)與預(yù)期治療目的相反的局面。本文試將LOH臨床四大癥候群對應(yīng)相關(guān)的四大臟腑，分別予以闡述，力圖簡化“辨證”思路，精煉證候類型，并嘗試探索一些更容易被非中醫(yī)專業(yè)背景醫(yī)師所接受的診療方案，希望能為其臨床診治工作服務(wù)。

1從“癥候群 -臟腑”解析遲發(fā)性性腺功能減退癥

1.1遲發(fā)性性腺功能減退癥四大癥候群

遲發(fā)性性腺功能減退癥的臨床癥狀可歸納為：(1)性功能減退癥候群：性欲減退、性興趣降低、勃起功能障礙、晨勃及夜間勃起減少甚至消失、陰莖舉而不堅、挺而不久、性生活頻率減少、性高潮質(zhì)量下降、射精無力和精液量減少、性交難以成功或滿意等；(2)情志精神癥候群：情緒和認(rèn)知功能變化，嗜睡，缺乏生活激情，腦力下降，情志不舒，焦慮憂郁，多愁善感，或煩躁易怒，或自卑膽怯，驚恐健忘，注意力不集中，記憶力減退，缺乏自信，自我感覺不佳，工作效率降低；難以入寐，失眠多夢；局部麻木、刺痛或有癢感等；(3)生理體能癥候群：體能及精力下降，失眠、食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力，腰膝等骨骼和關(guān)節(jié)酸軟疼痛等；(4)血管舒縮癥候群：潮熱、出汗、心悸等。

1.2四大癥候群各自涉及的臟腑不一，特異度較高

性功能減退癥候群主要與“腎”有關(guān)。腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，腎在竅為耳及二陰。腎中精氣的盛衰決定人的生長發(fā)育與生殖機能的正常與否。天癸作為一種促進并維持生殖機能的關(guān)鍵物質(zhì)，其產(chǎn)生的前提便是腎中精氣的充盛。薛建國等[2]認(rèn)為天癸是相火發(fā)生的根源,而相火是啟動人類性欲及宗筋勃起的源動力。因此腎的生理功能失常，必會導(dǎo)致生殖機能障礙。腎精不充，天癸化生不足則性欲減退、性興趣降低、性生活頻率減少；腎陽虧虛，前陰失于溫煦則勃起功能障礙、晨勃及夜間勃起減少甚至消失；腎氣不固，封藏?zé)o力則陰莖舉而不堅、挺而不久、性高潮質(zhì)量下降、性交難以成功或滿意；腎陰不足，精微物質(zhì)缺乏則精液量減少、性快感降低或缺乏等等。

情志精神癥候群主要與“肝”有關(guān)。肝性喜條達而惡抑郁，主疏泄。氣的升降出入的有序運動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，肝失疏泄則人體氣機失調(diào)。疏泄太過，肝氣亢奮則多見煩躁易怒，難以入寐，失眠多夢，頭部脹痛不適，面紅目赤等；疏泄不及，氣機郁滯則情志不舒、焦慮憂郁、多愁善感、缺乏自信、自我感覺不佳、工作效率降低；又“氣為血之帥”“氣行則血行”，氣滯進一步導(dǎo)致血瘀，肌腠體表失氣血之正常濡養(yǎng)則局部麻木、刺痛或有癢感；另外其他臟腑生理功能的正常發(fā)揮也依賴于肝之疏泄功能的正常與否，也須以氣血為用。如《明醫(yī)雜著醫(yī)論》曰:“肝為心之母,肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏?！笨梢姼螝獠粫骋部芍率蛊渌K腑及清竅失氣血之正常充養(yǎng)，出現(xiàn)嗜睡，缺乏生活激情，腦力下降，注意力不集中，記憶力減退等。

生理體能癥候群主要與“脾”有關(guān)。脾主運化，在體合肌肉，主四肢。脾主運化是指脾具有消化吸收飲食物中的水谷精微并將其轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能。四肢、肌肉必須得到水谷精微的充養(yǎng)才能強健有力。若脾氣虧虛，氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)則可見肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力、體能及精力下降。脾失運化則食欲不振，另外脾主運化還指運化水液的生理功能，脾氣虧虛，脾失運化致水液代謝障礙，繼而導(dǎo)致痰飲濕濁等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，并且水谷運化失司，水谷精微與痰飲濕濁共同蓄積體內(nèi)，化為膏脂充溢于腹部或全身，從而表現(xiàn)為腹型肥胖或“虛胖”的狀態(tài)。骨骼關(guān)節(jié)失水谷精微之濡養(yǎng)可表現(xiàn)為腰膝等骨骼和關(guān)節(jié)酸軟疼痛不適等。

血管舒縮癥候群主要與“心”有關(guān)，但側(cè)重提示機體處于“陰虛”的狀態(tài)。心在體合脈，在液為汗。此處的脈既指經(jīng)脈又指血脈，心氣推動血液在經(jīng)脈及血脈內(nèi)正常的運行。由于汗乃是津液通過陽氣蒸化之后從汗孔排出的液體，而血和津液又均是水谷精微所化生，同出一源，所以在中醫(yī)學(xué)上有“汗為心之液”之說。然而以潮熱、出汗、心悸等為主要表現(xiàn)的血管舒縮癥候群，筆者認(rèn)為更多地提示人體“陰虛內(nèi)熱”的狀態(tài)?！瓣幪搩?nèi)熱”可理解為抑制、涼潤、寧靜等生理功能的減退，繼而陰不潛陽，虛陽上越外浮，導(dǎo)致臟腑功能處于虛性亢奮狀態(tài)，表現(xiàn)為產(chǎn)熱相對增多，精神虛性躁動等，從而出現(xiàn)潮熱汗出等癥。又“汗為心之液”，汗出過多則出現(xiàn)心悸不安的癥狀。

2診治遲發(fā)性性腺功能減退癥應(yīng)有所側(cè)重，處方用藥有所差別

以性功能減退癥候群為主要臨床表現(xiàn)或性激素測定顯示總睪酮和游離睪酮下降明顯時，在治療上主要從“腎”論治。張春和等[3]在562例遲發(fā)性性腺功能減退癥患者中，開展了一項LOH中醫(yī)證型與性激素水平的相關(guān)性研究，研究發(fā)現(xiàn)本病中醫(yī)證型主要有腎陰虛證、腎陽虛證、心陰虛證、心陽虛證、心腎不交證、肝陰虛證、肝氣郁結(jié)證等，其中總睪酮含量和游離睪酮含量均以腎陽虛證最低，與其他各證型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；郁超等[4]對上海423例男性遲發(fā)性性腺功能減退癥患者開展了一項證候?qū)W研究，研究發(fā)現(xiàn)本病主要證型有肝腎陰虛型、腎陽虧虛型、腎虛肝郁型、心脾兩虛型和其他型。其中腎陽虧虛型以性功能癥狀為主，肝郁腎虛型以精神心理癥狀為主，心脾兩虛型以體能癥狀為主，肝腎陰虛型以血管舒縮癥狀為主。然而在選擇“補腎”藥物時，應(yīng)做適當(dāng)?shù)膮^(qū)分，若以性功能減退癥候群伴見血管舒縮癥候群為表現(xiàn)，則中醫(yī)辨證多為陰虛內(nèi)熱型或腎陰虛型，此時應(yīng)滋陰降火，可選用知柏地黃湯加減。若以性功能減退癥候群伴見生理體能癥狀為表現(xiàn)，則中醫(yī)辨證多為脾腎陽虛型，此時應(yīng)壯陽益氣，補腎健脾，可選用金匱腎氣丸或還少丹加減。

以情志精神癥候群為主要臨床表現(xiàn)時，應(yīng)著重于從“肝”論治，但有疏肝解郁和疏肝解郁清熱之分。因患者盡管均表現(xiàn)為情緒和認(rèn)知功能的變化，但在中醫(yī)學(xué)上可劃分為“陰”與“陽”兩種不同性質(zhì)的表現(xiàn)。若患者側(cè)重于缺乏生活激情、腦力下降、情志不舒、焦慮憂郁、多愁善感、自卑膽怯等表現(xiàn)時，則中醫(yī)辨證多為肝郁氣滯證，此時重在疏肝解郁，可選用逍遙丸或柴胡疏肝散加減。若患者側(cè)重于煩躁易怒、胸脅脹痛、善嘆息、情志不暢、焦慮不安、難以入寐、寐多惡夢、驚恐健忘等表現(xiàn)時，則中醫(yī)辨證多為肝郁化火證或肝郁膽熱證，此時在疏肝解郁的同時應(yīng)輔以清熱，可選用丹梔逍遙丸或柴芩溫膽湯加減。

以生理體能癥候群為主要臨床表現(xiàn)時，應(yīng)著重于從“脾”論治?；颊咭泽w能及精力下降，失眠、食欲不振、腹型肥胖、肌量及肌力下降、瘦體量減少、乏力等為主要表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)上多為脾虛證，應(yīng)重在健脾益氣，可選用補中益氣丸、香砂六君子湯或參苓白術(shù)散加減。柳鴻志[5]認(rèn)為補中益氣湯可顯著改善以長期疲勞、倦怠乏力為主癥的慢性疲勞綜合征，療效確切。劉建萌[6]運用補中益氣湯治療重癥肌無力25例，其中總有效率達92%。可見通過健脾益氣，使脾胃健運則氣血生化充足，水谷精微輸布正常，肌肉筋脈及四肢百骸得以濡養(yǎng)，則肌量肌力下降、瘦體量減少、乏力諸癥均會得以改善。

血管舒縮癥候群通常作為伴隨癥狀出現(xiàn)，主要提示人體處于“陰虛”“虛性亢奮”的狀態(tài)，在治療上應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖剃幩幬?，以滋陰降火，可酌情選用知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、生地等藥物。

3探索創(chuàng)新LOH中醫(yī)治療方案，普及辨證思維，簡化診療思路

LOH病因病機復(fù)雜、證型繁多。熊勇平[7]認(rèn)為本病有腎陰虧虛型、肝腎陰虛型、心腎不交型、心陰虛損型、腎氣虛衰型、腎陽虛虧型、脾腎陽虛型、心陽虛虧型、心膽氣虛型、肝氣郁滯型等10種證型。賈金銘[8]認(rèn)為本病可分為陰虛內(nèi)熱型(以血管運動癥狀為主)、腎陽虧虛型(以生理體能癥狀為主)、陰陽兩虛型(以生理體能癥狀和性功能減退癥狀為主)、腎精虧虛型(以生理體能癥狀和衰老表現(xiàn)為主)、心腎不交型(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)、腎氣不固型(以生理體能癥狀和衰老表現(xiàn)為主)、心脾兩虛型(以精神心理癥狀和消化功能減退癥狀為主)、肝郁脾虛型(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)等8種證型。徐福松[9]則將本病分為脾腎陽虛證(以男性生理體能癥狀和性功能減退癥狀為主)、肝腎陰虧證(以生理機能提早衰退癥狀為主)、心腎不交證(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)、陰陽兩虛證(以生理體能和各項機能減退和性功能減退癥狀為主)、肝郁膽熱證(以精神心理癥狀和血管運動癥狀為主)等5種證型。由此可見本病在辨治上較為復(fù)雜，教科書似的介紹不易于在臨床中貫徹實施，特別是對于非中醫(yī)專業(yè)背景醫(yī)師而言殊為困難。同時一項在6家三甲醫(yī)院開展的中成藥運用情況調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，廣泛存在診斷名稱不規(guī)范、辨病辨證不當(dāng)、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、療程不當(dāng)?shù)葐栴}[10]。劉劍威[11]也認(rèn)為臨床中成藥的使用方面存有多種不合理現(xiàn)象,與中醫(yī)理論相悖,導(dǎo)致中成藥物的藥效發(fā)揮受限,甚至發(fā)生不良反應(yīng)，需加強中醫(yī)知識普及力度,特別是在臨床醫(yī)師中普及中醫(yī)藥教育,提高西醫(yī)醫(yī)師對中醫(yī)重視程度和意識,掌握中成藥使用原則,降低不合理應(yīng)用概率。因此探索更加適用于臨床推廣的治療方案，在西醫(yī)醫(yī)師中普及辨證思維對于規(guī)范本病的臨床實踐工作意義重大。

為方便非中醫(yī)專業(yè)背景醫(yī)師對本病中醫(yī)診療規(guī)律的了解，筆者認(rèn)為應(yīng)該多進行一些新的嘗試，以盡量簡化診療思路、普及辨證思維。將LOH四組癥候群分別與四大臟腑對應(yīng)起來，有利于非中醫(yī)專業(yè)背景醫(yī)師更好的理解本病的中醫(yī)診治規(guī)律。如對于陰虛內(nèi)熱證(以性功能障礙癥狀和血管舒縮癥狀為主要表現(xiàn))的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，血管舒縮癥候群提示機體“陰虛”狀態(tài)，故治療上應(yīng)以滋腎陰降虛火為主，可選用知柏地黃湯加減。對于脾腎陽虛證(以性功能障礙癥狀和生理體能癥狀為主要表現(xiàn))的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，生理體能癥候群從“脾”論治，故應(yīng)補益脾腎，可選用還少丹加減。對于肝郁腎虛證(以性功能障礙癥狀+情志精神癥狀為主要表現(xiàn))的患者，因性功能障礙癥候群從“腎”論治，情志精神癥候群從“肝”論治，故應(yīng)從補腎與疏肝解郁同時著手。偏陰虛火旺時可選用六味地黃丸合丹梔逍遙丸；偏陽虛時選用金匱腎氣丸合逍遙丸。

4結(jié)語

中醫(yī)中藥在遲發(fā)性性腺功能減退癥的診療中有著獨特的優(yōu)勢，可彌補TRT治療上的不足，豐富本病的診療手段。然而如何讓非中醫(yī)專業(yè)背景的醫(yī)師了解中醫(yī)對于本病的認(rèn)識及診療思路，卻是一個較為困難的問題。解決這一問題有助于規(guī)范本病的日常診療工作，提高診療效果，同時有利于解決臨床上中成藥不合理運用的問題。本文試將LOH的每一癥候群對應(yīng)相關(guān)的臟腑，再予以“理法方藥”上的闡述，力圖簡化辨證思路，普及辨證思維，并積極探索嘗試一些能被非中醫(yī)專業(yè)背景的醫(yī)師更容易接受的治療方案與形式，以提高可操作性和可重復(fù)性，從而為更好地規(guī)范本病的臨床實踐工作服務(wù)。

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-07)

【中圖分類號】R259

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.011

作者簡介:閔瀟(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：男性不育癥、糖尿病ED及遲發(fā)性性腺功能減退癥的中西醫(yī)診治。E-mail：minxiao0828@163.com通訊作者： 焦擁政(1972- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合男科疾病的診治。E-mail：yzhjiao@126.com