何雷　唐雪梅

210023　南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[何雷(碩士研究生)、唐雪梅]

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肝失疏泄與糖尿病的相關性探討

何雷唐雪梅

210023南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[何雷(碩士研究生)、唐雪梅]

【摘要】肝主疏泄是古代醫(yī)家在臨床實踐中總結而得出的理論，對于臨床治療疾病有指導作用，尤其是在指導認識和治療糖尿病方面，頗為重要。肝主疏泄之情志調節(jié)、脾胃運化、津血運行與糖尿病有密切關系，糖尿病的基本病機可以高度概括為肝失疏泄。近年來，臨床觀察及實驗研究發(fā)現(xiàn)，用疏肝、清肝、養(yǎng)肝之法治療糖尿病取得了良好的效果，分析此三種治法的實質是調肝，調理肝的疏泄功能才是治療糖尿病的基本大法。

【關鍵詞】肝；疏泄；功能；消渴

“疏泄”一詞首見于《素問·五常政大論篇第七十》“……土疏泄，蒼氣達，陽布和美，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”[1]436，意為土欲疏通，須得木氣條達以制化。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》[2]中云：“司疏泄者肝也”，明代薛立齋在《內科摘要》[3]中表述并肯定了“肝主疏泄”的功能。自此以后，肝主疏泄逐漸成為醫(yī)家公認的理論。

疏，即疏導、疏散；泄，有發(fā)泄、發(fā)散之義。肝主疏泄，是指肝具有疏暢人體氣機，使其通散而不郁滯的作用。人體氣機的運動形式主要表現(xiàn)為升降出入，只有升降到位，出入有序，才能使機體的新陳代謝等生命活動正常進行，維持機體的陰陽平衡狀態(tài)，保證機體的健康。肝的疏泄功能，對人體氣機的升降出入運動的協(xié)調平衡具有重要作用，是維持機體各部功能活動正常進行的重要條件。周學海在《讀醫(yī)隨筆》[4]中言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能通暢而不病?！备蔚氖栊构δ苷t全身氣機暢達，血氣沖和，臟腑、經(jīng)絡、官竅等各部的機能協(xié)調，故而百病不生?？梢姼蔚氖栊构δ軐S持生命活動正常具有重要意義。

1肝失疏泄是糖尿病發(fā)生的基本病機之一

現(xiàn)行《中醫(yī)基礎理論》教材把肝主疏泄這一功能的主要表現(xiàn)總結為調暢情志活動、促進脾胃消化、促進血液運行和津液輸布等方面。筆者認為肝失疏泄與糖尿病的發(fā)生關系密切，是糖尿病發(fā)生的基本病機之一。

1.1肝失疏泄，情志失調

肝主疏泄與情志關系密切，二者間相互作用、相互制約。肝主疏泄功能的表現(xiàn)之一是調暢情志，之所以能影響到人的情志活動，實際上是由肝主疏泄，調暢氣機，促進血液運行，使得氣血和調，故而心情舒暢，情志活動正常。然情志則以血為本，以氣為用，情志異常又會反過來作用于機體，主要表現(xiàn)為干擾機體內氣血的正常運行，導致氣行不暢，血運緩滯，自然就會影響到肝的疏泄功能的正常發(fā)揮，故有“因病致郁” “因郁致病”之說。

關于情志與糖尿病的關系的描述，《內經(jīng)》中就早有記載，《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！盵5]指出了因怒的情志變化而導致肝失疏泄，最終導致肝氣郁結于內，化熱而成消渴。劉河間《三消論》[6]言：“消渴者，耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案·三消》[7]中云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病?！敝赋隽饲橹疽钟?，肝氣不舒，郁結于內，化火傷陰而成消渴病。

臨床上，較多的消渴病患者有情志異常的表現(xiàn)，或是病前存在諸如惱怒、抑郁、悲傷等長期的精神刺激；或是患病后存在精神壓力、焦慮、煩躁等不穩(wěn)定情緒，以致病情反復甚至加重，形成惡性循環(huán)。現(xiàn)代醫(yī)學證明，焦慮、易怒等負面情緒會使交感神經(jīng)興奮，釋放大量的兒茶酚胺和去甲腎上腺素，致使全身小動脈收縮，血壓升高，胰高血糖素釋放增加，血胰島素含量明顯減少，導致血糖升高，引起病情反復，使病情加重，直接影響糖尿病的轉歸、治療和預防[8]。國外有學者認為糖尿病的主要誘因之一是情緒緊張，糖尿病的形成及預后與心理因素有重要的關系。由此來看，精神刺激、情志失調是糖尿病發(fā)生的重要因素，然而其病機在于肝失疏泄，代謝失控。

1.2肝失疏泄，脾胃失健

脾胃居中焦，受納運化水谷而產(chǎn)生營養(yǎng)人體的精微物質，故有后天之本的稱謂。胃主受納和腐熟水谷，脾主運化和提煉水谷使之產(chǎn)生水谷精微物質，而所產(chǎn)生的精微物質，需要有肝的協(xié)同才能輸布其水谷精微，使之散達全身以營養(yǎng)機體。脾胃的功能正常，是由于脾氣升清，胃氣降濁，脾胃的氣機斡旋順暢而維持。而脾胃的氣機順暢有賴于肝對氣機的疏泄作用。此外，肝之余氣化生膽汁，膽汁的正常分泌與排泄，注入腸道參與脾胃消化，全賴以氣機的調暢，肝的疏泄功能的正常發(fā)揮。肝疏泄如常，則膽汁的成泄順暢，飲食的消化吸收得助。

《素問·奇病論》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！盵1]261此處認為“消渴”病是因為過食肥甘厚味，日久濕熱內生，蘊結于脾，導致脾不行津，內熱蒸騰，濕氣上承而出現(xiàn)口甘、口渴之癥。然《素問·寶命全形論》曰“土得木而達”[1]160；《素問·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，散精于肝”[1]139；此外，清代醫(yī)家唐容川在《血證論·臟腑病機論》[9]曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免。”可見脾的運化功能正常有賴于肝的疏泄條達。若肝郁脾虛，脾不“散精”，郁積于內，化生濕熱。津不輸布，熱自內生，則影響其他臟器產(chǎn)生燥熱，如津不上輸于肺則肺燥熱而出現(xiàn)以口干多飲為主的上消癥，津不輸于胃則胃燥熱而出現(xiàn)以消谷善饑為主的中消癥。肝郁不升，脾不升清散精，內生濕熱，濕熱下迫，水谷精微化為津液直注小腸，滲入膀胱而出現(xiàn)以多尿、尿甜為主的下消癥。

1.3肝失疏泄，血滯水停

氣能推動血液、津液的運行，氣機暢達是保證血液、津液運行輸布正常的重要條件。肝的疏泄功能正常，全身氣機調暢，臟腑經(jīng)絡之氣運行暢達有序，故而血行通達，津行不滯，經(jīng)絡通利，臟腑器官活動也正常和調。若肝氣郁結，氣郁而血緩津怠，氣滯而血瘀津停，最終導致血瘀、痰濕等。

糖尿病發(fā)展到一定階段，會出現(xiàn)以血管神經(jīng)性病變?yōu)橹鞯亩喾N并發(fā)癥。一般認為，痰濁血瘀阻絡是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的基礎，而痰濁與血瘀的形成，與肝的疏泄功能密切相關。肝主疏泄，調節(jié)著人體氣血津液的正常運行。若肝郁氣滯，津血運行不利，久而形成痰瘀。消渴病變證的病理基礎是痰瘀，多種消渴變證可直接由此導致。人體不同部位被痰瘀阻滯會發(fā)生不同的病癥。如腦絡被阻，氣血不達清空，則會出現(xiàn)中風偏癱、口眼歪斜、健忘癡呆等；心脈被阻，心體不得血養(yǎng)，則會出現(xiàn)胸痹心痛、心悸、怔忡等；腎絡被阻，則會出現(xiàn)腰痛，水腫、尿濁等；目睛被阻，竅絡不通，精血不能上承于目，則會出現(xiàn)兩目干澀、視物模煳、視力減退或內障目盲等；四肢脈絡被阻，津血不能布達于四末，則會出現(xiàn)肢體麻木疼痛，甚至肢體末端失去血液滋養(yǎng)，發(fā)生腳趾壞疽，肉潰骨脫。

機體中水液的正常排泄，除了與腎陽的蒸化相關外，肝氣的疏泄暢達與其也有重要的聯(lián)系?！端貑枴ご笃嬲摗吩唬骸案污?兩胠滿……不得小便?！薄峨y經(jīng)·十六難》[10]曰：“假令得肝脈……閉淋，溲便難……”由此可見，肝之疏泄失調，腎與膀胱之氣化受到的影響甚大。若肝之疏泄失司，氣郁化火，火熱下劫腎中陰精，使其開合失常，約束無權，水谷精微下漏，故而尿頻量多，且渾濁如脂膏伴味甘。

2調整肝的疏泄功能是治療糖尿病的重要法則

肝失疏泄是糖尿病發(fā)生的基本病機之一，恢復肝的疏泄功能則成為治療糖尿病的重要法則?！端貑枴ちo大論》云“木郁達之”，臨床醫(yī)家從肝入手辨治糖尿病，獲效頗多。如任佑才用逍遙散加減治療消渴，療效較好[11]。梁松建[12]采用疏肝健脾法治療2型糖尿病80例，對改善空腹血糖和餐后血糖有著顯著療效；朱銘卿[13]等以丹梔逍遙散加減治療2型糖尿病，總有效率與對照組相比，有明顯的提高；朱永娟[14]觀察疏肝調氣方(柴胡、當歸、白芍、川芎、白術、茯苓、荔枝核、葛根、荷葉、黃芪、鬼箭羽、馬齒莧)治療100例2型糖尿病的療效，服藥4個月。結果：顯效40例，有效51例，無效9例，總有效率91%。祝諶予[15]強調了消渴病變證之血瘀產(chǎn)生的基礎是氣機的不暢，并以疏肝調氣化瘀之品治療消渴，取得了較好的療效。李群[16]將70例老年2型糖尿病合并抑郁癥患者隨機分為實驗組35例和對照組35例，對照組給予常規(guī)護理，實驗組在此基礎上給予心理干預，干預后試驗組Zung氏抑郁及焦慮自評量表分布值均低于對照組(P<0.05)，兩組糖化血紅蛋白水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢娦睦砀深A可顯著改善患者的情緒，使肝失疏泄的狀況得到扭轉，從而提高血糖控制的有效性。薛青等[17]采用清肝瀉心法治療2型糖尿病，經(jīng)月余治療，癥狀大減，血糖、血脂、胰島素敏感性指數(shù)等指標都有不同程度的改善；魏震等[18]采用滋水清肝法治療糖尿病52例，收效頗著，除2例無效外，其他皆取得了不同程度的療效，其中有16例獲得臨床痊愈(血糖、尿糖正常，癥狀消失)；鞏璇等[19]在治療糖尿病并發(fā)癥之周圍神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病變時，認為其根本是肝血虧虛，腎水不能養(yǎng)肝木，用以滋水涵木的養(yǎng)肝治法，取得了較好的療效。羅躍東[20]用養(yǎng)陰活血調肝法治療糖尿病30例總有效率達76.6%。陳澤奇等[21]通過實驗發(fā)現(xiàn)加味補肝湯可上調血管內皮生長因子的表達，達到保護神經(jīng)系統(tǒng)的目的，同時可通過降低糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)大鼠坐骨神經(jīng)c-jun、PKC-b、mRNA表達，上調BD-NF蛋白表達，減輕DPN大鼠氧化應激反應，改善神經(jīng)阻滯缺血、缺氧和組織損傷，從而更好地保護大鼠神經(jīng)。房顯輝等[22]認為肝血虛是導致DPN的關鍵，其觀察到當歸四逆湯能使血中RBC-AR含量明顯下降，Na+-K+-ATPase明顯上升，影響多元醇通路，改善DPN代謝紊亂，提高DPN患者的神經(jīng)傳導速度，改善血液黏稠度。

從臨床觀察及研究中可以看出糖尿病治肝之法，主要為疏、清、養(yǎng)三法。其實此三種治法，從本質上來說都是針對肝失疏泄的基本病機，目的在于調整肝的疏泄功能。疏肝之法，直接針對郁滯的氣機，疏肝旨在使肝氣舒達，疏泄功能復常；清肝法的適用證，乃為肝失疏泄后的氣機郁滯化熱化火證，清肝旨在清除其肝氣郁滯所化生的內在火熱，火熱得以清瀉，肝血不被灼耗，則肝體能保持柔和，肝的疏泄功能得以繼續(xù)發(fā)揮。養(yǎng)肝之法，適宜于肝陰肝血虧虛者，可以直接養(yǎng)肝陰肝血，亦可補養(yǎng)腎陰腎水，以達滋水涵木之治。以上治法，不論從何種角度，其目的都是在調肝之用，即調節(jié)肝的疏泄功能，使其得以正常發(fā)揮?？梢?，治肝之法，調肝為上，其要點在于調其疏泄之用。

綜上所述，糖尿病發(fā)生、發(fā)展的整個病程與肝的疏泄功能失常有著密切的內在聯(lián)系。情志失調是糖尿病的重要誘因，肝的疏泄功能失調是其基本病理機制。肝失疏泄，進而導致氣機郁滯，化熱化火，傷陰耗氣，出現(xiàn)氣陰虧虛、燥熱煩渴、血瘀阻絡等一系列病理變化，其影響涉及到肺、脾胃、腎等多臟腑功能，最終致使消渴既成，變證叢生的局面?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤氨胤渌?，而先其所因”，肝的作用舉足輕重，其疏泄功能失常是伴隨糖尿病病程中的基本因素，是故從肝論治是治療糖尿病的基本大法，然抓住肝主疏泄功能的調復才是關鍵。

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(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-11-18)

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.013

作者簡介：何雷(1988- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：《內經(jīng)》理論及應用。E-mail：18351827396@163.com通訊作者：唐雪梅(1963- )，女，教授，碩士生導師。研究方向：《內經(jīng)》理論及應用。E-mail：tangxm2000@sina.com