劉倩倩　鐘相根

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

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淺論張仲景手足辨證

劉倩倩鐘相根

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

【摘要】張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達50余處，手足乃陰經(jīng)與陽經(jīng)交接之處，為諸陽之本，為脾所主。探究手足辨證規(guī)律對深刻理解仲景思想，提高臨床水平具有重要的指導(dǎo)作用。本文對“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”進行歸納辨析，以找出手足辨證規(guī)律，發(fā)現(xiàn)手足異常多以脾胃功能異常為主，總病機為陰陽氣不相順接。

【關(guān)鍵詞】張仲景；手足辨證；陰陽氣不相順接

四肢者，諸陽之本，為脾所主，乃陰經(jīng)與陽經(jīng)交接之處，受脾胃腐熟運化輸布之精氣而營養(yǎng)，四肢常溫。故辨手足可以察陰陽氣交接情況及中焦脾胃狀況。張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達50余處，多集中在陽明、太陰、少陰、厥陰篇，有“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”等。本文將其進行歸納、辨析，并對其臨床辨證意義進行闡發(fā)，以期對臨證有所裨益。

1手足厥冷

厥是一個癥候，其病機是陰陽之氣失去平衡，不能相互順接貫通，即《傷寒論》第337條所述:“厥者,陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！盵1]陳平伯說:“蓋陽受氣于四肢，陰受氣于五臟，陰陽之氣相貫，如環(huán)無端，若寒厥則陽不與陰相順接，熱厥則陰不與陽相順接也?！盵2]厥所關(guān)臟腑與心腎肝脾胃關(guān)系密切，然其病機之樞紐在于脾胃[3]。現(xiàn)將厥證歸納為以下八種。

1.1寒厥

陽氣虧虛，脾胃陽損，陰寒內(nèi)盛，脾胃不能布清陽于四肢，四肢失煦，故手足厥冷。如《傷寒論》第354條：“大汗，若大下利而厥冷者,四逆湯主之?！庇盟哪鏈珳刂猩⒑?，運轉(zhuǎn)脾胃之樞，使溝通心腎之陽，陰寒散，清陽布達四肢，四肢轉(zhuǎn)溫[4]。

1.2熱厥

陽熱深伏于內(nèi)，邪熱格陰于外，中焦脾胃樞紐被擾，氣機升降失常，足陽明胃經(jīng)氣與足太陰脾經(jīng)氣不相順接，四肢失于諸陽溫養(yǎng)，出現(xiàn)四肢逆冷。如《傷寒論》第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！庇冒谆珵a出里熱，開通格阻之勢，使脾胃經(jīng)氣得以順接，肢冷自除。

1.3寒熱錯雜厥

上焦熱蘊胸中，陽氣透發(fā)受阻，下焦中陽不足、陽氣外達無力，陰陽氣機不相順接，陽不達末，故四肢厥冷。如《傷寒論》第357條:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利,唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！庇寐辄S升麻湯[5]發(fā)越郁陽，育陰以清上熱，用麻黃、升麻發(fā)越郁陽，石膏、黃芩、知母清上焦熱，當歸、白芍、天冬、玉竹養(yǎng)血育陰，桂枝、干姜、白術(shù)、茯苓、甘草溫中健脾以治下寒，上熱清下寒去，陰陽氣血運行布達自然無礙，四肢得以溫養(yǎng)，厥逆自除。

1.4氣厥

肝氣郁結(jié)，影響脾胃樞機功能，脾胃樞機不利，郁陽不能布達四末，四末為厥。如《傷寒論》第318條:“少陽病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散疏肝行氣開郁，柴胡、枳殼疏肝理氣，白芍柔肝緩急，甘草健脾和中，肝郁得解，氣機暢達，四逆自然得除[6]。

1.5血厥

血虛寒凝經(jīng)脈，氣血運行受阻，四肢失去溫養(yǎng)而發(fā)厥逆。如《傷寒論》第351條:“手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！庇卯敋w四逆湯養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈，當歸、白芍養(yǎng)血和血，甘草、大棗補中，桂枝、細辛、通草溫通經(jīng)脈，血和經(jīng)脈暢通，厥逆自除。

1.6痰厥

痰飲停于上焦，阻礙氣機正常運行，脾胃升降失常，不能布達四肢，四肢厥逆。如《傷寒論》第355條: “病人手足冷，脈乍緊者，邪在胸中，心下滿而煩，饑不能食，病在胸中，當吐之，宜瓜蒂散?！庇霉系偕⑼轮?，則胸膈間之痰被祛除，脾胃樞機轉(zhuǎn)常，清陽得布，精微得輸,逆冷豁散。

1.7飲厥

脾運化失常，水飲停留于胃，氣機升降失常，宣達不利，四肢失溫。如《傷寒論》第356條:“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也?！北痉接密蜍摺⒏什萁∑⒗?杜飲生之源，桂枝、生姜通陽化氣，通阻隔之胸陽，共奏溫胃健脾化飲、通陽利水之功，水飲去，脾胃升降恢復(fù)正常，四肢得到溫養(yǎng)，厥逆自除[6]。

1.8蛔厥

蛔蟲及腸道寄生蟲，由于上焦有熱，中焦脾胃虛寒，蛔蟲上竄入于胃中，擾于胸膈，而發(fā)劇烈疼痛，致氣血逆亂，氣機不暢，氣阻血運,四末失養(yǎng)發(fā)為厥逆。如《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸寒溫并用，清上焦之熱，溫中焦之寒，中焦安和，蛔不擾動，氣血暢通，厥證得除。

1.9手足厥冷小結(jié)

在《傷寒雜病論》中，手足厥逆的種類有陽虛、寒盛、上熱下寒、氣郁、血虛寒凝、痰郁、飲停、蛔厥等。手足之所以厥逆，是因為溫煦濡養(yǎng)手足的氣血運行受阻，手足得不到滋養(yǎng)自然厥逆。故凡是導(dǎo)致氣血運行不暢，陰陽氣不相順接的皆可致厥。

2手足溫

手足溫是指手足捫之發(fā)熱或自覺手足發(fā)熱。手足為三陰三陽交匯之處，是陰陽氣相順接之所，手足溫，也就是說人體陰陽之氣相順接,人體陰陽之氣循環(huán)運動正常。四肢者，諸陽之本，為脾所主，故手足能反應(yīng)陽氣的狀況及脾胃的情況?，F(xiàn)將手足溫歸納為以下四種。

2.1系在太陰

太陰脾虛，運化失常生濕，濕易蘊熱，脾主四肢，故手足自溫。如《傷寒論》第187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為繋在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。” 傷寒脈浮而緩說明表邪入里，脾主緩脈，手足自溫說明太陰濕中蘊熱，濕熱蘊結(jié)，身當發(fā)黃，若小便自利說明邪有出路，不能發(fā)黃。至七八日大便硬，說明太陰化燥轉(zhuǎn)入陽明。此處手足溫表示太陰濕中蘊熱。

2.2陽明經(jīng)熱

邪入陽明，一般是大熱，一身手足盡熱，但若陽明熱勢不甚，也可出現(xiàn)但手足熱，全身無熱的情況。陽明胃主四肢，若陽明有熱，但熱勢未達到全身發(fā)熱的程度，僅手足發(fā)熱。如《傷寒論》第228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胷，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！标柮鞑倮飳嵶C，下之當愈。今下后邪熱未盡，無形熱邪留于胸膈，故出現(xiàn)心中懊惱、似饑非饑、嘈雜不能食等癥；但頭汗出者，胸中之熱熏蒸于上所致。故用梔子豉湯清透胸膈余熱。此處手足溫說明陽明下后仍有余熱未除，但熱勢不至太甚以致全身發(fā)熱，僅手足發(fā)熱。

2.3陽氣來復(fù)

手足為陰經(jīng)與陽經(jīng)交接之處，陽氣從陰經(jīng)入陽經(jīng)，故手足由冷轉(zhuǎn)溫，說明陽氣來復(fù)。手足溫表示“陽氣來復(fù)”的條文是第30條、153條、287條、288條、292條、368條。如《傷寒論》第287條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈?！鄙訇幭吕誓婧笫肿戕D(zhuǎn)溫說明陽氣來復(fù)，疾病向愈。有“陽氣來源于四肢”之說，因手足為陰經(jīng)與陽經(jīng)交接之處，陽氣來復(fù)，由陰經(jīng)轉(zhuǎn)入陽經(jīng)，故手足先溫。

2.4陰液不足，虛陽浮越于外

四肢為諸陽之本，手足可反映陽氣的狀況。當體內(nèi)陰津不足，陰不潛陽時可出現(xiàn)手足發(fā)熱。如《金匱要略》第六第6條：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！闭骊幉蛔?，虛陽外浮，故脈亦隨之浮大；陰虛不能斂陽，故手足煩熱。春夏木升火炎，不利于陰，故病增劇；秋冬金水相生，陰得時令之助，可以斂藏虛陽，故病勢減輕，陽虛陰不內(nèi)守，故陰寒精自出。腎藏精主骨，腎虛則精虛骨弱，故病人腰酸腿軟，行動無力。此處手足煩說明陰虛不能斂陽，虛陽浮越于外[7]。

2.5手足溫小結(jié)

在張仲景書中，脾胃有熱，陽氣來復(fù)，陰不潛陽皆可致手足溫[8]，可見手足反映脾胃的陽熱狀況及整個機體的陰陽平衡狀態(tài)。由“脾主四肢”及“陽氣來源于四肢”，可通過手足來判斷脾胃的陽熱及整個機體的陰陽平衡情況。

3手足濈然汗出

手足濈然汗出指手足汗出連綿不斷。手足汗者，乃邪熱傳并陽明，胃腑乃水谷之海，津液藏焉。熱既聚于胃，必熏蒸其津液，故旁達于四肢，四肢乃胃之所主，故隨所主而汗出也[9]。吳謙：“人之汗，以天地之雨名之，陰陽和而后有雨。陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也。若脈遲，其汗?jié)Z漐而寒，則為陰盛可溫之證也?！?現(xiàn)將手足汗出歸納為以下兩種。

3.1陽明熱盛腑實

四肢稟氣于脾胃，腸胃燥實, 有形實熱壅結(jié)于內(nèi)，熱不得外越而旁達于四肢，津液為里熱所迫而外泄，故手足濈然汗出。如《傷寒論》第220條：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯?！标柮鳠崾⒏瓕?，熱不得外越，積聚于胃，津液為熱所迫，旁達于四肢，手足漐漐汗出。

3.2陽明中寒

四肢稟氣于脾胃，中焦?jié)袷㈥栁?，陽氣不固而外溢于四末致手足漐漐汗出。如《傷寒論》第191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”陽明中寒，濕盛陽微，陽氣不固致濕外溢于四肢出現(xiàn)手足漐漐汗出。

3.3手足汗出小結(jié)

陽明陽盛與陽明中寒皆可使手足濈然汗出。脾主四肢，陽熱盛于內(nèi)，可逼迫津液外出，陽虛不固也可使津液外溢。手足汗出可反映脾胃狀況，但辨寒熱虛實需結(jié)合其他伴隨癥狀綜合判斷。

4手足不仁

手足不仁指手足不知痛癢，不覺寒熱的癥象。由邪氣壅盛，正氣為邪氣閉狀，郁而不發(fā)，榮衛(wèi)血氣虛少，不能通行所致。供應(yīng)手足營養(yǎng)的陽氣或陰液受阻而不能正常發(fā)揮其溫養(yǎng)作用致手足不仁，或見于寒邪內(nèi)盛或見于陰津虧損。

4.1寒邪內(nèi)盛

陽虛陰寒內(nèi)盛，手足無陽氣溫煦而厥冷，筋脈無陽氣溫養(yǎng)而不用。如《金匱要略》第十第19條：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之?！逼鹩诤薷雇?，而至逆冷、手足不仁，則陽氣大痹，加以身疼痛，營衛(wèi)俱不和。用烏頭攻寒為主，而合桂枝湯和營衛(wèi)。寒邪除，營衛(wèi)和，手足功能則能恢復(fù)。

4.2陰津虧損

陰津虧虛，津液不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈不用則手足不仁。如《金匱要略》第十七第26條：“夫六府氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁?！绷瓰殛枺栒咧魍?，陽絕不通于外，為手足寒；陽不外通，則并而上行，為上氣、腳縮也。五臟為陰，陰者主內(nèi)，陰絕不守于內(nèi)，則下利不禁；陰津虧乏不能濡養(yǎng)筋脈，故手足不仁[10]。

4.3手足不仁小結(jié)

手足不仁是手足不能得到濡養(yǎng)，手足的感覺及運動功能失常。寒邪內(nèi)盛，營衛(wèi)不和及津液虧乏都使手足不得濡養(yǎng)，當手足不仁時，需分辨邪實內(nèi)盛阻礙氣血運行或是津血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈。

5手足辨證規(guī)律

總之，手足厥冷為陰陽氣不相順接，脾胃之陽不能布達溫養(yǎng)四肢；手足發(fā)熱多為脾胃有熱或陽氣來復(fù)或陰不斂陽；手足汗出多為脾胃陽虛濕盛或脾胃熱盛腑實；手足不仁多為陽虛寒盛或陰津虧乏[11]。由于“脾主四肢”“陽氣來源于四肢”，手足可反映脾胃功能狀態(tài)以及機體陰陽氣血狀況。脾為后天之本，陰陽氣血反映機體的整體狀況，故手足功能正常對機體整個健康狀況意義重大。通過手足辨證，可了解脾胃及機體陰陽的整個狀況，但具體寒熱虛實病機或與氣血痰瘀的關(guān)系需結(jié)合其他伴隨癥狀綜合判斷。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R222.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.016

作者簡介：劉倩倩(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：仲景診斷治療學(xué)綱要研究。E-mail：hbliuqianqian@163.com通訊作者： 鐘相根(1974- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：仲景診斷治療學(xué)綱要研究。E-mail：zhongxg@bucm.edu.cn

基金項目：國家自然科學(xué)基金(81173314，81473666)；國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學(xué)科基本科研課題(2013-ZDXKKF-03)